Diş Sağlığı Bakımı için Enfeksiyon Kontrol Kılavuzu 

Özet

Bu rapor önceki önerileri birleştiriyor ve diş ortamlarında enfeksiyon kontrolü için yenilerini ekliyor. 1) diş sağlığı-bakım personelinin eğitilmesi ve korunması; 2) kan yoluyla bulaşan patojenlerin bulaşmasının önlenmesi; 3) el hijyeni; 4) kişisel koruyucu ekipman; 5) kontakt dermatit ve lateks aşırı duyarlılık; 6) hasta bakım öğelerinin sterilizasyonu ve dezenfeksiyonu; 7) çevresel enfeksiyon kontrolü; 8) diş ünitesi su hatları, biyofilm ve su kalitesi; ve 9) özel hususlar (örneğin, diş el aletleri ve diğer cihazlar, radyoloji, parenteral ilaçlar, oral cerrahi prosedürler ve diş laboratuvarları) ile ilgili öneriler sunulmaktadır. Bu öneriler, akademi ve özel ve profesyonel kuruluşlardan enfeksiyon kontrolü konusunda yetkililer tarafından incelendikten sonra işbirliği içinde ve sonrasında geliştirilmiştir.

Giriş

Bu rapor, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrol edilmesi ve diş ortamlarında enfeksiyon kontrolü ile ilgili personel sağlığı ve güvenliği endişelerinin yönetilmesine yönelik önerileri birleştirmektedir. Bu rapor 1) diş ortamlarında enfeksiyon kontrolüne ilişkin önceki tavsiyelerini günceller ve revize eder (1,2); 2) diğer kılavuzlarından ilgili enfeksiyon kontrol önlemlerini içerir; ve 3) diş hekimliği için önceki önerilerde ele alınmayan endişeleri tartışır. Bu güncellemeler ve ek konular aşağıdakileri içerir:

• evrensel önlemler yerine standart önlemlerin uygulanması;
• bulaşıcı hastalıklarla enfekte olmuş veya mesleki olarak maruz kalan sağlık personeli (HCP) için çalışma kısıtlamaları;
• Hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV) ve insan immün yetmezlik virüsüne (HIV) iş maruziyeti için maruz kalma sonrası profilaksi (PEP) dahil olmak üzere kanla bulaşan patojenlere mesleki maruziyetlerin yönetimi;
• keskin atların yaralanmasını önlemek için tasarlanmış özelliklere sahip cihazların seçimi ve kullanımı;
• el hijyeni ürünleri ve cerrahi el antisepsisi;
• kontakt dermatit ve lateks aşırı duyarlılık;
• paketlenmemiş aletlerin sterilizasyonu;
• diş suyu kalitesi endişeleri (örneğin, diş ünitesi su hattı biyofilmleri; hasta bakımı için kabul edilebilir biyolojik kalitede su teslimi; yıkama su hatlarının yararlılığı; oral cerrahi prosedürler için steril sulama çözeltilerinin kullanımı; topluluk kaynama suyu tavsiyelerinin ele alınması);
• diş radyolojisi;
• parenteral ilaçlar için aseptik teknik;
• hastalar için prosedür öncesi ağız çalkalama;
• oral cerrahi prosedürler;
• lazer/elektroşirahi tüyleri;
• tüberküloz (TB);
• Creutzfeldt-Jakob hastalığı (CJD) ve diğer prion ile ilgili hastalıklar;
• enfeksiyon-kontrol programı değerlendirmesi; ve
• araştırma hususları.

Bu kılavuzlar, enfeksiyon kontrolünde diğer yetkililerle işbirliği içinde CDC personeli tarafından geliştirilmiştir. Taslak belgeler, diş sağlığı, halk sağlığı ve hastane epidemiyolojisi ve enfeksiyon kontrolü alanlarından diğer federal kurumlar ve meslek kuruluşları tarafından gözden geçirildi. Bir Federal Kayıt bildirimi, karar verme sürecinde dikkate alınan kamu yorumlarını ortaya çıkardı. Diş enfeksiyonu kontrol ilkeleri ve uygulamaları ile ilgili mevcut kılavuzlar ve yayınlanmış araştırmalar gözden geçirildi. Mümkün olan her yerde, öneriler iyi tasarlanmış bilimsel çalışmalardan elde edilen verilere dayanmaktadır. Bununla birlikte, yalnızca sınırlı sayıda çalışma, risk faktörlerini ve diş sağlığı-bakım uygulamalarıyla ilişkili enfeksiyonlar için önleme önlemlerinin etkinliğini karakterize etmiştir.

Sağlık çalışanları tarafından rutin olarak kullanılan bazı enfeksiyon kontrol uygulamaları, etik veya lojistik nedenlerle titizlikle incelenemez. Bu tür uygulamalar için bilimsel kanıt yokluğunda, bazı öneriler güçlü teorik gerekçelere, müstehcen kanıtlara veya klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara veya komite raporlarına dayanan saygın otoritelerin görüşlerine dayanmaktadır. Ayrıca, bazı öneriler federal düzenlemelerden türetilmiştir. Yetersiz bilimsel kanıt veya etkinliklerini destekleyen fikir birliği eksikliği olan uygulamalar için herhangi bir öneri sunulmamaktadır.

Arka plan

Amerika Birleşik Devletleri'nde, yaklaşık 168.000 diş hekimi, 112.000 kayıtlı diş hijyenisti, 218.000 diş asistanı (3) ve 53.000 diş laboratuvarı teknisyeni (4) dahil olmak üzere tahmini 9 milyon kişi sağlık mesleklerinde çalışıyor. Bu raporda, diş sağlığı personeli (DHCP), vücut maddeleri ve kontamine malzemeler, ekipman, çevresel yüzeyler, su veya hava dahil olmak üzere mesleki olarak bulaşıcı malzemelere maruz kalabilecek diş sağlığı ortamındaki tüm ücretli ve ücretsiz personeli ifade eder. DHCP, diş hekimleri, diş hijyenistlerini, diş asistanları, diş laboratuvarı teknisyenleri (ofiste ve ticari), öğrenciler ve stajyerler, sözleşmeli personel ve hasta bakımına doğrudan dahil olmayan ancak potansiyel olarak bulaşıcı ajanlara (örneğin, idari, büro, temizlik, bakım veya gönüllü personel) maruz kalmayan diğer kişileri içerir. Bu rapordaki öneriler, hastadan DHCP'ye, DHCP'den hastaya ve hastadan hastaya hastalık bulaşma potansiyelini önlemek veya azaltmak için tasarlanmıştır. Bu kılavuzlar esas olarak ayakta tedavi, ayakta tedavi diş sağlığı-bakım ayarlarına odaklansa da, önerilen enfeksiyon-kontrol uygulamaları diş tedavisinin sağlandığı tüm ortamlar için geçerlidir.

Diş hastaları ve DHCP, sitomegalovirüs (CMV), HBV, HCV, herpes simpleks virüs tip 1 ve 2, HIV, Mycobacterium tuberculosis, stafilokoklar, streptoklar ve ağız boşluğunu ve solunum yolunu kolonize eden veya enfekte eden diğer virüs ve bakteriler dahil olmak üzere patojenik mikroorganizmalara maruz kalabilir. Bu organizmalar diş ortamlarında 1) kan, ağız sıvıları veya diğer hasta materyalleri ile doğrudan temas yoluyla bulaşabilir; 2) kontamine nesnelerle (örneğin, aletler, ekipman veya çevresel yüzeyler) dolaylı temas; 3) enfekte bir kişiden üretilen ve kısa bir mesafeyi iten (örneğin öksürme, hapşırma veya konuşarak) içeren damlacıklarla konjonktival, nazal veya oral mukozanın teması (örneğin, hapşırma veya konuşarak); ve 4) havada uzun süre asılı kalabilen havadaki mikroorganizmaların solunması (5).

Bu yollardan herhangi biri yoluyla enfeksiyon, aşağıdaki koşulların tümünün mevcut olmasını gerektirir:

• yeterli virülansa sahip ve hastalığa neden olacak sayıda patojenik organizma;
• patojenin hayatta kalmasını ve çoğalmasını sağlayan bir rezervuar veya kaynak (örneğin kan);
• kaynaktan ana bilgisayara bir iletim modu;
• patojenin konakçıya girebileceği bir giriş portalı; ve
• duyarlı bir konak (yani, bağışıklık sahibi olmayan biri).

Bu olayların ortaya çıkması enfeksiyon zincirini sağlar (6). Etkili enfeksiyon-kontrol stratejileri, zincirdeki bir veya daha fazla halkayı keserek hastalık bulaşmasını önler.

Diş hekimliği için enfeksiyon kontrolü ile ilgili önceki önerileri, öncelikle DHCP ve hastalar arasında kan yoluyla bulaşan patojenlerin bulaşma riskine ve bu riski azaltmak için evrensel önlemlerin kullanılmasına odaklandı (1,2,7,8). Evrensel önlemler, kanla kontamine olabilecek tüm kan ve vücut sıvılarının bulaşıcı olarak tedavi edilmesi gerektiği kavramına dayanıyordu, çünkü kanla bulaşan enfeksiyonları olan hastalar asemptomatik veya enfekte olduklarından habersiz olabilirler (9,10). Kan maruziyetini, özellikle perkütan maruziyetleri azaltmak için kullanılan önleyici uygulamalar şunları içerir: 1) keskin aletlerin dikkatli bir şekilde kullanılması, 2) kan sıçramasını en aza indirmek için lastik barajların kullanılması; 3) el yıkama; ve 4) koruyucu bariyerlerin kullanımı (örneğin eldiven, maskeler, koruyucu gözlükler ve önlükler).

Evrensel önlemlerin hastalık bulaşmasının diğer yönleriyle ilgisi kabul edildi ve 1996'da kavramı genişletti ve terimi standart önlemler olarak değiştirdi. Standart önlemler, evrensel önlemlerin unsurlarını, HCP'yi ve hastaları kan veya başka herhangi bir vücut sıvısı, atılım veya salgı yoluyla yayılabilen patojenlerden korumak için tasarlanmış bir bakım standardına entegre eder ve genişletir (11). 1) kan ile temas için standart önlemler uygulanır; 2) kan içerip içermediklerine bakılmaksızın tüm vücut sıvıları, salgılar ve atılımlar (ter hariç; 3) sağlam olmayan cilt; ve 4) mukoza zarları. Tükürük, diş enfeksiyonu kontrolünde her zaman potansiyel olarak bulaşıcı bir malzeme olarak kabul edilmiştir; bu nedenle, klinik diş hekimliği uygulamalarında evrensel önlemler ve standart önlemler arasında operasyonel bir fark yoktur.

Standart önlemlere ek olarak, hava yoluyla, damlacık veya temas bulaşması (örneğin hapşırma, öksürme ve ciltle temas) yoluyla bulaşan belirli hastalıkların (örneğin, TB, grip ve suçiçeği) potansiyel yayılmasını önlemek için başka önlemler (örneğin, genişletilmiş veya bulaşma tabanlı önlemler) gerekli olabilir (örneğin, hapşırma, öksürme ve ciltle temas) (11). Bu hastalıklarla akut olarak hasta olduğunda, hastalar genellikle rutin diş ayakta tedavi istemezler. Bununla birlikte, tüm yollarla bulaşan hastalıklar için genel bir önlem anlayışı kritiktir, çünkü 1) bazı DHCP'ler hastane merkezlidir veya hastane ortamlarında yarı zamanlı çalışır; 2) bu hastalıklara yakalanan hastalar ayakta tedavi ofislerinde acil tedavi isteyebilir; ve 3) DHCP bu hastalıklara bulaşabilir. Gerekli iletim temelli önlemler arasında hasta yerleşimi (örn. izolasyon), yeterli oda ventilasyonu, DHCP için solunum koruması (örneğin, N-95 maskeleri) veya acil olmayan diş prosedürlerinin ertelenmesi yer alabilir.

DHCP, önleme stratejilerini sınıflandıran ve önceliklendiren kontroller hiyerarşisine de aşina olmalıdır (12). Kanla bulaşan patojenler için, tehlikeyi ortadan kaldıran veya izole eden mühendislik kontrolleri (örneğin, delinmeye dayanıklı kesici kaplar veya iğne geri çekme cihazları) DHCP'yi ve hastaları korumak için birincil stratejilerdir. Mühendislik kontrollerinin mevcut olmadığı veya uygun olmadığı durumlarda, daha güvenli davranışlarla sonuçlanan iş uygulama kontrolleri (örneğin, tek elle iğne özetleme veya keskin aletler veya dikiş yaparken yanak geri çekme için parmakları kullanmama) ve kişisel koruyucu ekipman (PPE) kullanımı (örn. koruyucu gözlük, eldiven ve maske) maruz kalmayı önleyebilir (13). Buna ek olarak, idari kontroller (örneğin, bulaşıcı kişilere maruz kalma riskini azaltmayı amaçlayan politikalar, prosedürler ve uygulama önlemleri), özellikle hava yoluyla veya damlacık yolları yoluyla yayılan belirli patojenler (örneğin, M. tuberculosis) için bir önceliktir.

Diş uygulamaları, hastalığın bulaşma riskini önlemek veya azaltmak için yazılı bir enfeksiyon kontrol programı geliştirmelidir. Böyle bir program, DHCP arasında işle ilgili yaralanmaları ve hastalıkların yanı sıra hastalar arasında sağlıkla ilişkili enfeksiyonları önlemek için politikaların, prosedürlerin ve uygulamaların (teknolojilerin ve ürünlerin seçimi ve kullanımıyla birlikte) oluşturulmasını ve uygulanmasını içermelidir. Program, enfeksiyon kontrolü ve iş sağlığı ilkelerini somutlaştırmalı, mevcut bilimi yansıtmalı ve ilgili federal, eyalet ve yerel düzenlemelere ve tüzüklere uymalıdır. Bilgili veya eğitilmek isteyen bir enfeksiyon kontrol koordinatörü (örneğin, diş hekimi veya diğer DHCP) programı koordine etmek için sorumluluk verilmelidir. Enfeksiyon kontrol programının etkinliği, politikaların, prosedürlerin ve uygulamaların yararlı, verimli ve başarılı olmasını sağlamaya yardımcı olmak için günlük olarak ve zaman içinde değerlendirilmelidir (bkz. Program Değerlendirmesi).

Enfeksiyon-kontrol koordinatörü programın genel yönetiminden sorumlu olmaya devam etse de, güvenli bir çalışma ortamı yaratmak ve sürdürmek, nihayetinde tüm DHCP'nin taahhüdünü ve hesap verebilirliğini gerektirir. Bu rapor, diş sağlığı ortamlarında hastalık bulaşmasını önlemek, güvenli bir çalışma ortamını teşvik etmek ve enfeksiyon kontrol programları geliştirmek ve uygulamak için dişhekimliği uygulamalarına yardımcı olmak için DHCP'ye rehberlik sağlamak üzere tasarlanmıştır. Bu programlar, çalışanları kana veya diğer potansiyel olarak bulaşıcı maddelere (OPIM) maruz kalmaktan korumak için kontrollerin uygulanması ve yazılı bir maruz kalma kontrol planının, yıllık çalışan eğitiminin, HBV aşılarının ve maruz kalma sonrası takipin uygulanmasını gerektiren (13) dahil olmak üzere, Kan yoluyla bulaşan patojenlere mesleki maruziyet için İş Güvenliği ve Sağlığı İdaresi'nin (OSHA) standartlarının gerektirdiği işçi koruması için uygulamalara ve prosedürlere ek olarak izlenmelidir. DHCP'nin bu OSHA standardını uygulamada uygulamasına yardımcı olmak için yorumlar ve uygulama prosedürleri mevcuttur (14). Ayrıca, tehlikeli kimyasalların taşınması veya çalışması için doğru prosedürlerle ilgili olarak üreticinin Malzeme Güvenlik Bilgi Formlarına (MSDS) danışılmalıdır (15).

Seçilen Tanımlar

Alkol bazlı el ovma: Ellerdeki canlı mikroorganizmaların sayısını azaltmak için tasarlanmış alkol içeren bir preparat.

Antimikrobiyal sabun: Antiseptik madde içeren bir deterjan.

Antiseptik: Mikroorganizmaları (örneğin alkoller, klorheksidin, klor, hekzaklorofen, iyot, kloroksilenol [PCMX], kuaterner amonyum bileşikleri ve triklosan) inhibe etmek veya yok etmek amacıyla cilt veya canlı dokuda kullanılan bir mikrop öldürücü.

Boncuk sterilizatör: Mikroorganizmaları etkisiz hale getirmek için kısa süreli maruz kalmalar (örneğin, 45 saniye) için 1.2--1.5 mm çapında cam boncuklar ve 217ºC--232ºC sıcaklıkları kullanan bir cihaz. (Bu terim aslında yanlış bir adlandırmadır çünkü Gıda ve İlaç İdaresi [FDA] tarafından sterilizatör olarak temizlenmemiştir).

Biyoyük: Dekontaminasyon veya sterilizasyondan önce bir yüzey veya nesne üzerindeki mikrobiyolojik yük (yani, bir nesne veya yüzeydeki veya üzerindeki canlı organizma sayısı) veya organik materyal. Biyoyük veya mikrobiyal yük olarak da bilinir.

Koloni oluşturan birim (CFU): Görünür bir soy kolonisine yol açan yarı katı agar ortamının yüzeyinde veya yüzeyinde minimum sayıda (yani on milyonlarca) ayrılabilir hücre. CFU'lar çiftlerden, zincirlerden, kümelerden veya tek hücrelerden oluşabilir ve genellikle mililitre başına koloni oluşturan birimler (CFUs/mL) olarak ifade edilir.

Dekontaminasyon: Bir yüzey veya öğedeki patojenleri çıkarmak, etkisiz hale getirmek veya yok etmek için fiziksel veya kimyasal araçların kullanılması, böylece artık bulaşıcı parçacıkları iletemezler ve yüzey veya öğenin taşınması, kullanımı veya imhası için güvenli hale getirilmesi.

Diş tedavi suyu: Ameliyatsız ameliyat alanlarının sulanması ve yüksek hızlı döner ve ultrasonik aletlerin soğutulması dahil olmak üzere diş tedavisi sırasında kullanılan steril olmayan su.

Dezenfektan: Neredeyse tüm tanınan patojenik mikroorganizmaları yok etmek için cansız nesnelerde (örneğin zeminler, duvarlar veya lavabolar) kullanılan kimyasal bir madde, ancak tüm mikrobiyal formları (örneğin, bakteriyel endosporlar) yok etmek için kullanılamaz. ABD Çevre Koruma Ajansı (EPA), dezenfektanları, ürün etiketinin sınırlı, genel veya hastane dezenfektan yetenekleri iddia edip etmediğine göre gruplandırır.

Dezenfeksiyon: Patojenik ve diğer mikroorganizma türlerinin fiziksel veya kimyasal yollarla imhası. Dezenfeksiyon sterilizasyondan daha az ölümcüldür, çünkü tanınmış patojenik mikroorganizmaların çoğunu yok eder, ancak tüm mikrobiyal formları (örneğin bakteriyel sporlar) mutlaka yok etmez. Dezenfeksiyon, sterilizasyon prosesleriyle ilişkili güvenlik derecesini sağlamaz.

Damlacık çekirdekleri: Çaptaki <5 µm partiküller, havada uzun süre asılı kalabilen mikroorganizmalar içeren havadaki damlacıkların dehidrasyonu ile oluşur.

Damlacıklar: Bir kişi öksürdüğünde veya hapşırdığında veya su bir havalandırıcı veya duş başlığı tarafından ince bir buğuya dönüştürüldüğünde oluşan küçük nem parçacıkları (örneğin sıçrama). Damlalar ve damlacık çekirdekleri arasında orta büyüklükte olan bu parçacıklar, bulaşıcı mikroorganizmalar içerebilir ve hastalık bulaşma riski genellikle damlacık kaynağına yakın kişilerle sınırlı olacak şekilde havadan hızlı bir şekilde yerleşme eğiliminde olabilir.

Endotoksin: Toksik karakteri lipid proteininde bulunan gram-negatif bakterilerin lipopolisakkariti. Endotoksinler, bakteriyel bileşenlerine maruz kalan kişilerde pirojenik reaksiyonlar üretebilir.

Mikrop öldürücü: Mikroorganizmaları, özellikle patojenik organizmaları yok eden bir ajan. Aynı soneki içeren terimler (örneğin, virüs, fungisit, bakterisit, tüberkülosit ve sporisit) önek tarafından tanımlanan spesifik mikroorganizmayı yok eden ajanları gösterir. Mikrop öldürücüler, canlı doku içinde veya üzerinde (yani antiseptikler) veya çevresel yüzeylerde (yani dezenfektanlar) mikroorganizmaları etkisiz hale getirmek için kullanılabilir.

El hijyeni: El yıkama, antiseptik el yıkama, antiseptik el ovma veya cerrahi el antisepsisi için geçerli olan genel terim.

Health-care--ilişkili enfeksiyon: Tıbbi veya cerrahi müdahale ile ilişkili herhangi bir enfeksiyon. Sağlık bakımı ile ilişkili terim, hastanelerde meydana gelen olumsuz bulaşıcı sonuçlarla sınırlı olan nozokomiyalinyerini alır.

Hepatit B immün globulin (HBIG): HBV enfeksiyonuna karşı profilaksi için kullanılan ürün. HBIG, yüksek titrelerde hepatit B yüzey antikoru (anti-HB'ler) içeren plazmadan hazırlanır ve 3-6 mos için koruma sağlar.

Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg): Akut veya kronik hepatit sırasında yüksek seviyelerde tespit edilen HBV yüzeyinde serolojik belirteç. Vücut normalde enfeksiyona karşı normal bir bağışıklık tepkisi olarak yüzey antijenine karşı antikorlar üretir.

Hepatit B e antijeni (HBeAg): Akut ve kronik HBV enfeksiyonu sırasında serumda bulunan HBV'nin nükleokapsid geninin salgılanan ürünü. Varlığı, virüsün çoğaldığını ve artan bulaşıcılığın bir göstergesi olarak hizmet ettiğini gösterir.

Hepatit B yüzey antikoru (anti-HBs): HBsAg'a karşı koruyucu antikor. Kandaki varlık, hepatit B aşısı ile geçmiş enfeksiyonu ve HBV'ye karşı bağışıklığı veya hepatit B aşısından bağışıklık tepkisini gösterebilir.

Heterotrofik bakteriler: Büyüme için organik bir karbon kaynağı gerektiren bakteriler (yani organik bileşiklerden enerji ve karbon elde eden).

Üst düzey dezenfeksiyon: Vejetatif bakterileri, mikobakterileri, mantarları ve virüsleri etkisiz hale getiren ancak çok sayıda bakteri sporunu inaktive eden dezenfeksiyon işlemi. FDA ayrıca, üst düzey bir dezenfektanı daha kısa temas süresi için kullanılan sterilan olarak tanımlar.

Hastane dezenfektanı: Hastanelerde, kliniklerde, dişhekimliği muayenehanelerinde ve diğer tıbbi ile ilgili tesislerde cansız nesnelerde kullanılmak üzere EPA tarafından kaydedilen mikrop öldürücü. Salmonella choleraesuis, Staphylococcus aureus ve Pseudomonas aeruginosa'ya karşı etkililik gösterilmiştir.

İatrojenik: HCP, tıbbi (diş dahil) tedavi veya teşhis prosedürleri tarafından yanlışlıkla indüklenir. Özellikle bulaşıcı bir hastalığa veya tedavinin başka bir komplikasyonuna referans olarak kullanılır.

Bağışıklama: Bir kişinin bağışıklık kazanması veya bir hastalığa karşı korunması süreci. Aşılama, öldürülmüş veya zayıflamış bir bulaşıcı organizmayı veya bir toksoidin uygulanması süreci olarak tanımlanır; ancak aşılama her zaman bağışıklıkla sonuçlanmaz.

İmplante edilebilir cihaz: İnsan vücudunun cerrahi veya doğal olarak oluşturulmuş bir boşluğuna yerleştirilen ve orada >30 gün kalması amaçlanan cihaz.

Bağımsız su deposu: Su veya diğer çözeltileri tutmak ve bir diş ünitesine bağlı el aletlerine ve hava ve su şırıngalarına sağlamak için kullanılan konteyner. Üniteyi kamu su sisteminden izole eden bağımsız rezervuar, orijinal ekipman olarak veya güçlendirilmiş bir cihaz olarak sağlanabilir.

Orta düzey dezenfeksiyon: Vejetatif bakterileri, mantarların çoğunluğunu, mikobakterileri ve virüslerin çoğunu (özellikle zarflı virüsler) inaktive eden ancak bakteri sporlarını inaktive ede eden dezenfeksiyon işlemi.

Orta seviye dezenfektan: EPA'ya hastane dezenfektanı olarak kayıtlı ve tüberkülosidal olarak bir etiket potens iddiası olan sıvı kimyasal mikrop öldürücü (Ek A).

Lateks: Kauçuk malzeme cis-1,4 poliizopren içeren kauçuk ağacı Hevea brasiliensis'ten çıkarılan süt beyazı sıvı.

Düşük seviyeli dezenfeksiyon: Vejetatif bakterilerin, bazı mantarların ve bazı virüslerin çoğunu etkisiz hale getiren, ancak dirençli mikroorganizmaları (örneğin, mikobakteriler veya bakteri sporları) etkisiz hale getirmeye güvenilemeyen süreç.

Düşük seviyeli dezenfektan: Hastane dezenfektanı olarak EPA'ya kayıtlı sıvı kimyasal mikrop öldürücü. OSHA, klinik temas yüzeylerini dezenfekte etmek için kullanılıyorsa, düşük seviyeli hastane dezenfektanlarının da HIV ve HBV'ye karşı potansiyel için bir etiket iddiasına sahip olmasını gerektirir (Ek A).

Mikrofiltre: Suda asılı duran mikroorganizmaları yakalamak için kullanılan membran filtre. Filtreler genellikle diş ünitesi su hatlarına güçlendirme cihazı olarak monte edilir. Mikrofiltrasyon genellikle 0,03--10 µm'lik bir filtre gözenek boyutunda meydana gelir. Diş ünitesi su düzenleyicilerinde yaygın olarak bulunan tortu filtreleri 20--90 µm gözenek boyutlarına sahiptir ve mikrobiyolojik filtreler olarak işlev görmez.

Nozokomiyal: Tıbbi bakım sonucu bir hastanede edinilen enfeksiyon.

Mesleki maruziyet: Bir çalışanın görevlerinin yerine getirilmesinden kaynaklanabilecek makul bir şekilde beklenen cilt, göz, mukoza zarı veya kan veya OPIM ile parenteral temas.

OPIM: Potansiyel olarak bulaşıcı diğer materyaller. OPIM, 1) sperm, vajinal salgılar, beyin omurilik sıvısı, sinovyal sıvı, plevral sıvı, perikard sıvı, periton sıvısı, diş prosedürlerinde tükürük, periyon sıvısı, diş prosedürlerinde tükürük dahil olmak üzere vücut sıvıları; gözle görülür olarak kanla kirlenmiş herhangi bir vücut sıvısı; ve vücut sıvıları arasında ayrım yapmanın zor veya imkansız olduğu durumlarda; 2) bir insandan (yaşayan veya ölü) sabitlenmemiş herhangi bir doku veya organ (sağlam cilt hariç); ve 3) HIV içeren hücre veya doku kültürleri, organ kültürleri; HIV veya HBV içeren kültür ortamı veya diğer çözeltiler; ve HIV veya HBV ile enfekte olmuş deneysel hayvanlardan kan, organ veya diğer dokular.

Parenteral: İğne, insan ısırıkları, kesikler ve sıyrıklar gibi olaylarla mukoza zarlarını veya cilt bariyerini delmenin araçları.

Kalıcı aktivite: Bir ürünün uygulanmasından sonra mikroorganizmaların çoğalmasını veya hayatta kalmasını önleyen veya engelleyen uzun süreli veya uzun süreli aktivite. Bu aktivite, uygulamadan dakikalar veya saatler sonra bir bölgenin örneklenmesi ve başlangıç seviyesi ile karşılaştırıldığında bakteriyel antimikrobiyal etkinlik gösterilerek gösterilebilir. Daha önce, bu mülk bazen artık aktivite olarak adlandırılıyordu.

Prion: Bazı nörodejeneratif hastalıkların (örneğin, scrapie, CJD ve sığır süngerimsi ensefalopatisi [BSE]) nedeni olarak belirtilen nükleik asitten yoksun protein partikülü.

Geri çekme: Ağızdan sıvıların ve mikroorganizmaların negatif su basıncı yoluyla su hatlarına girişi.

Serokonversiyon: Enfeksiyon veya bağışıklamaya yanıt olarak antikorların gelişimini gösteren serolojik bir testin negatiften pozitife değişmesi.

Steril: Tüm canlı mikroorganizmalardan arınmış; genellikle bir olasılık olarak tanımlanır (örneğin, hayatta kalan bir mikroorganizmanın 1 milyonda 1 olma olasılığı).

Sterilizasyon: Önemli sayıda dirençli bakteri sporu da dahil olmak üzere tüm mikroorganizmaları yok etmek için fiziksel veya kimyasal bir prosedür kullanılması.

Yüzey aktif maddeler: Yüzey gerilimini azaltan ve gevşeterek, emülsifiye ederek ve toprağı süspansiyonda tutarak daha kolay durulanarak temizliğe yardımcı olan yüzey aktif maddeler.

Ultrasonik temizleyici: Parçacık maddeyi yüzeylere tutan bağları bozmak için sulu çözeltiler halinde akustik enerji dalgalarının yayıldığı kavitasyon adı verilen bir işlemle kalıntıları gideren cihaz.

Aşılama: Bkz. bağışıklama.

Aşı: Bağışıklık sağlayan, dolayısıyla vücudu hastalıktan koruyan ürün. Aşılar iğne enjeksiyonları, ağız ve aerosol yoluyla uygulanır.

Yıkayıcı-dezenfektör: Kimyasal banyo yerine yüksek-sıcaklık döngüsü kullanarak aletleri temizleyen ve termal olarak dezenfekte eden otomatik ünite.

Esneklik: Bir sıvının bir iplik boyunca veya malzeme boyunca kılcal etkiyle emilmesi (örneğin, bir eldivendeki tespit edilmemiş deliklerden sıvıların nüfuzu).

Diş Enfeksiyon Kontrolü ile İlgili Bilimin Gözden Geçirilmesi

Enfeksiyon-Kontrol Programının Personel Sağlığı Öğeleri

DHCP için koruyucu bir sağlık bileşeni, diş hekimliği muayenehanesi enfeksiyon-kontrol programının ayrılmaz bir parçasıdır. Amaçlar, DHCP'yi enfeksiyon kontrolü ilkeleri konusunda eğitmek, işle ilgili enfeksiyon risklerini belirlemek, önleyici tedbirler almak ve hızlı maruz kalma yönetimi ve tıbbi takip sağlamaktır. DhCP'ye uygun hizmetleri sağlamak için diş hekimliği muayenehanesinin enfeksiyon kontrol koordinatörü ile diğer nitelikli sağlık profesyonelleri arasında koordinasyon gereklidir. Kurumsal ortamlardaki dişhekimliği programları (örn. hastaneler, sağlık merkezleri ve eğitim kurumları) personel sağlık hizmetleri sunan bölümlerle koordine olabilir. Bununla birlikte, dişhekimliği uygulamalarının çoğu, eksiksiz yerinde sağlık hizmeti programları sağlamak için lisanslı sağlık personeli ve tesisleri olmayan ayakta, özel ortamlardadır. Bu tür ortamlarda, enfeksiyon kontrol koordinatörü, DHCP'nin maruz kalma riski altında olmadan önce harici sağlık tesislerinden ve sağlayıcılardan bölgeye özgü enfeksiyon kontrol hizmetleri düzenleyen programlar oluşturmalıdır. Bir hastanenin iþ saðlýðý programýnda nitelikli saðlýk profesyonelleri ile, eðitim kurumlarýyla veya personel saðlýðý hizmeti sunan saðlýk tesisleri ile sevk düzenlemeleri yapýlabilir.

Eğitim ve Öğretim

Mantığını anlarlarsa, personelin bir enfeksiyon kontrol programına ve maruz kalma-kontrol planına uyma olasılığı daha yüksektir (5,13,16). Açıkça yazılmış politikalar, prosedürler ve kılavuzlar, faaliyetlerin tutarlılığını, verimliliğini ve etkili koordinasyonunu sağlamaya yardımcı olabilir. Mesleki maruziyete tabi olan personel, yeni görevler veya prosedürler mesleki maruziyetlerini etkilediğinde ve en azından yıllık olarak ilk görevde enfeksiyon-kontrol eğitimi almalıdır (13). Eğitim ve öğretim, spesifik DHCP'nin verilen görevlerine uygun olmalıdır (örn. çapraz bulaşmayı veya cihaz sterilizasyonunu önleme teknikleri). Enfeksiyöz ajanlara mesleki maruziyetle sonuçlanacak görev veya prosedürleri yerine getiren DHCP için eğitim şunları içermelidir: 1) maruz kalma risklerinin bir açıklaması; 2) önleme stratejilerinin ve enfeksiyon kontrol politika ve prosedürlerinin gözden geçirilmesi; 3) PEP dahil olmak üzere işle ilgili hastalık ve yaralanmaların nasıl yönetileceğine ilişkin tartışma; ve 4) maruz kalma veya enfeksiyon için iş kısıtlamalarının gözden geçirilmesi. Eğitim ve öğretim programlarına minimum maruz kalma riski (örneğin, idari çalışanlar) olan DHCP'nin dahil edilmesi, enfeksiyon kontrol ilkelerinin ve programın öneminin tesis genelinde anlaşılmasını artırabilir. Eğitim materyalleri, her kişinin eğitim seviyesi, okuryazarlığı ve dili için içerik ve kelime dağarcığında uygun olmalı ve mevcut federal, eyalet ve yerel düzenlemelerle tutarlı olmalıdır (5,13).

Bağışıklama Programları

DHCP, bulaşıcı organizmalara maruz kalma ve olası enfeksiyon riski altındadır. Bağışıklamalar hem bu hastalıklara duyarlı DHCP sayısını hem de diğer DHCP ve hastalara hastalık bulaşma potansiyelini önemli ölçüde azaltır (5,17). Bu nedenle, bağışıklamalar DHCP için önleme ve enfeksiyon kontrol programlarının önemli bir parçasıdır ve tüm diş sağlığı tesisleri için kapsamlı bir bağışıklama politikası uygulanmalıdır (17,18). Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP), DHCP'yi içeren HCP'nin bağışıklanması için ulusal kılavuzlar sağlar (17). Diş hekimliği uygulaması bağışıklama politikaları, mevcut eyalet ve federal düzenlemelerin yanı sıra ABD'den gelen önerileri içermelidir. Halk Sağlığı Hizmeti ve meslek kuruluşları (17) (Ek B).

Belgelenmiş sağlık bakımı ile ilişkili bulaşma temelinde, HCP'nin hepatit B, grip, kızamık, kabakulak, kızamıkçık ve suçiçeği edinme veya bulaşma riski altında olduğu düşünülmektedir. Bu hastalıkların tümü aşı ile önlenebilir. ACIP, tüm HCP'lerin aşılanmasını veya bu hastalıklara karşı belgelenmiş bağışıklığa sahip olmasını önermektedir (5,17). ACIP, HCP'nin TB'ye (yani bacille Calmette-Guérin aşısı ile aşılama) veya hepatit A'ya karşı rutin bağışıklamasını önermemektedir (17). HCV için aşı yoktur. ACIP kılavuzları ayrıca özel koşullarla (örneğin hamilelik, HIV enfeksiyonu veya diyabet) HCP'nin bağışıklamasına ilişkin öneriler de sağlar (5,17).

Maruz kalma riski altında olmadan önce DHCP'nin bağışıklanması, sağlık ortamlarında aşıların en verimli ve etkili kullanımı olmaya devam ediyor. Bazı eğitim kurumları ve enfeksiyon kontrol programları, öğrenciler ve DHCP için bağışıklama programları sağlar. OSHA, işverenlerin hepatit B aşısını kan veya OPIM ile potansiyel teması olan tüm çalışanlar için kullanılabilir hale getirmesini gerektirir. İşverenlerin ayrıca aşılar, değerlendirme ve takip prosedürleri için CDC tavsiyelerine uymaları gerekmektedir (13). Kan veya OPIM ile temas etme potansiyel risklerine bağlı olarak, hasta dışı bakım personeli (örneğin, idari veya temizlik) dahil edilebilir. İşverenlerin ayrıca hepatit B aşısını kabul etmeyi reddeden çalışanların uygun bir sapma beyanı imzalamasını sağlamaları gerekmektedir (13). DHCP, gerektiği veya önerildiği gibi aşılanamayan veya aşılanmak istemeyen, maruz kalma riskleri, tesis için enfeksiyon kontrol politikaları ve prosedürleri ve maruz kalan veya enfekte DHCP için işle ilgili hastalık ve iş kısıtlamalarının (uygunsa) yönetimi konusunda eğitilmelidir.

Maruz Kalma Önleme ve Maruz Kalma Sonrası Yönetim

Kan ve OPIM'e maruz kalmaktan kaçınmak ve ayrıca bağışıklama yoluyla korunmak, mesleki olarak edinilmiş enfeksiyonları azaltmak için birincil stratejiler olmaya devam ediyor, ancak mesleki maruziyetler hala ortaya çıkabilir (19). Standart önlemler, mühendislik, iş uygulaması ve idari kontrollerin bir kombinasyonu, mesleki maruziyetleri en aza indirmenin en iyi yoludur. Tüm mesleki maruziyetlerin hızlı bir şekilde raporlanmasını, değerlendirilmesini, danışmanlığını, tedavisini ve tıbbi takibini kolaylaştırmak için yazılı politikalar ve prosedürler tüm DHCP'ler için mevcut olmalıdır. Yazılı politikalar ve prosedürler, eğitim ve öğretim, maruz kalma sonrası yönetim ve maruz kalma raporlamasını ele alan federal, eyalet ve yerel gerekliliklerle tutarlı olmalıdır (bkz. Kanla Bulaşan Patojenlerin Bulaşmasını Önleme).

Hastalarla teması olan DHCP, bulaşıcı TB'li kişilere de maruz kalabilir ve istihdamın başlangıcında tercihen iki aşamalı bir test kullanılarak temel bir tüberkülin cilt testi (TST) olmalıdır(20). Bu nedenle, korunmasız bir mesleki maruziyet meydana gelirse, TST dönüşümleri önceki maruziyetlerin neden olduğu pozitif TST sonuçlarından ayırt edilebilir (20,21). Tesisin TB risk seviyesi, rutin takip TST'lerine olan ihtiyacı belirleyecektir (bkz. Özel Hususlar).

Tıbbi Durumlar, İşle İlgili Hastalıklar ve İş Kısıtlamaları

DHCP, kendi sağlık durumlarını izlemekten sorumludur. Onları fırsatçı enfeksiyona duyarlı hale getiren akut veya kronik tıbbi durumları olan DHCP, kişisel doktorlarıyla veya diğer yetkili makamlarla, durumun görevlerini güvenli bir şekilde yerine getirme yeteneklerini etkileyip etkilemeyeceğini tartışmalıdır. Bununla birlikte, belirli koşullar altında, sağlık tesisi yöneticilerinin, enfeksiyonun daha fazla bulaşmasını önlemek için DHCP'yi işten veya hasta temasından hariç tutmaları gerekebilir (22). İş kısıtlamalarına ilişkin kararlar, hastalığın bulaşma şekline ve enfektiflik süresine dayanmaktadır (5) (Tablo 1). Dışlama politikaları 1) yazılmalı, 2) DHCP'yi kimin dışlayabileceğini tanımlayan bir yetki beyanı içermelidir (örneğin, kişisel doktorlar) ve 3) eğitim ve öğretim yoluyla açıkça iletilmelidir. Politikalar ayrıca DHCP'yi ücretleri, sosyal yardımları veya iş durumunu tehlikeye atmadan hastalıkları veya maruziyetleri bildirmeye teşvik etmelidir.

Kan yoluyla bulaşan patojenlerle ilgili artan endişeler ve evrensel önlemlerin alınmasıyla, HCP arasında lateks eldiven kullanımı belirgin şekilde artmıştır (7,23). Bu eldivenlerin artan kullanımına, HCP, DHCP ve hastalar (24--30) arasında doğal kauçuk latekse karşı alerjik reaksiyonların artan raporlarının yanı sıra, el hijyeni ürünlerinin sık ve tekrarlanan kullanımı, kimyasallara maruz kalma ve eldiven kullanımından kaynaklanan tahriş edici ve alerjik kontakt dermatit raporlarının artması eşlik etmiştir.

DHCP, lateks duyarlılığının belirti ve semptomlarına aşina olmalıdır (5,31--33). Bir doktor, daha fazla maruz kalma ciddi bir alerjik reaksiyona neden olabileceğinden, lateks alerjisi semptomları gösteren DHCP'yi değerlendirmelidir. Tıbbi öykü, fizik muayene ve tanı testleri ile tanı konur. DHCP ve hastalar arasında lateksle ilgili sağlık sorunlarını en aza indirmek ve onları bulaşıcı materyallerden korumak için prosedürler uygulanmalıdır. Bu prosedürler şunları içermelidir: 1) uygun iş uygulamaları kullanarak lateks içeren materyallere maruziyetleri azaltmak, 2) DHCP'yi eğitmek ve eğitmek, 3) izleme semptomları ve 4) uygun olduğunda lateks içermeyen ürünlerin yerini almak (32) (bkz. Kontakt Dermatit ve Lateks Aşırı Duyarlılık).

Kayıtların, Veri Yönetiminin ve Gizliliğin Korunması

DHCP'nin sağlık durumu, işle ilgili tıbbi değerlendirmeler, tarama testleri, bağışıklamalar, maruziyetler ve maruz kalma sonrası yönetim kayıtları tutularak izlenebilir. Bu tür kayıtlar, yürürlükteki tüm eyalet ve federal yasalara uygun olarak tutulmalıdır. Uygulanabilecek yasa örnekleri arasında 1996 tarihli Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) Gizlilik Kuralı, 45 CFR 160 ve 164 ve OSHA Kanla Bulaşan Patojenlere Mesleki Maruz Kalma; Son Kural 29 CFR 1910.1030(h)(1)(i--iv) (34,13). HIPAA Gizlilik Kuralı, belirli tanımlanmış sağlık sağlayıcıları, sağlık hizmetleri takas merkezleri ve sağlık planları dahil olmak üzere kapsam dahilindeki kuruluşlar için geçerlidir. OSHA, işverenlerin çalışanın tıbbi kayıtlarında yer alan belirli bilgilerin 1) gizli tutulmasını sağlamasını gerektirir; 2) OSHA standardının gerektirdiği durumlar dışında işyeri içinde veya dışında herhangi bir kişiye çalışanın açık yazılı izni olmadan açıklanmaz veya rapor edilmez; ve 3) işveren tarafından en az istihdam süresi artı 30 yıl boyunca tutulur. Enfeksiyon kontrol programlarını tesis dışı sağlayıcılarla koordine eden diş uygulamaları, sağlık kayıtlarını depolamak için bir yer belirlemek için OSHA'nın Kanlı Patojen standardına ve çalışan Tıbbi ve Maruz Kalma Kayıtlarına Erişim standardının yanı sıra diğer geçerli yerel, eyalet ve federal yasalara başvurabilir (13,35).

Kanla Bulaşan Patojenlerin Bulaşmasını Önleme

Diş sağlığı-care ortamlarında kan yoluyla bulaşan patojenlerin (örneğin, HBV, HCV ve HIV) bulaşması ciddi sonuçlar doğurabilse de, bulaşma nadirdir. Enfekte kana maruz kalma, hastadan DHCP'ye, DHCP'den hastaya ve bir hastadan diğerine bulaşmaya neden olabilir. Diş prosedürleri sırasında sıklıkla hasta kanı ve kanla kontamine tükürükle karşılaşan hastadan DHCP'ye bulaşma fırsatı en büyüktür.

1992'den beri DHCP'den hastalara HIV bulaşması bildirilmemiş ve DHCP'den hastalara son HBV bulaşması 1987'de bildirilmiştir. DHCP'den hastalara HCV bulaşması bildirilmemiştir. Kan yoluyla bulaşan bir virüsle enfekte olmuş DHCP'lerin çoğunluğu, bulaşma için gerekli koşulları karşılayan faaliyetlerde bulunmadıkları için hastalar için bir risk oluşturmaz. DHCP'nin hastalara kan yoluyla bulaşan virüs bulaşması için risk oluşturması için DHCP'nin 1) 1) viremik olmalıdır (yani kan dolaşımında dolaşan bulaşıcı virüs olması; 2) yaralı olmalı veya kanlarına veya diğer bulaşıcı vücut sıvılarına doğrudan maruz kalmaya izin veren bir durumu (örneğin, ağlayan dermatit) olması; ve 3) kanlarının veya bulaşıcı vücut sıvılarının bir hastanın yarasına, travmatize dokusuna, mukoza zarlarına veya benzer bir giriş portalına doğrudan erişmesini sağlar. Enfekte bir DHCP viremik olsa da, ikinci ve üçüncü koşullar da karşılanmadıkça bulaşma gerçekleşemez.

Kan yoluyla bulaşan virüslere mesleki maruz kalma riski, büyük ölçüde hasta popülasyonundaki yaygınlıkları ve perkütan veya permukozal maruz kalma yolları yoluyla kan ve vücut sıvıları ile temasın niteliği ve sıklığı ile belirlenir. Kan yoluyla bulaşan bir virüse maruz kaldıktan sonra enfeksiyon riski, inookulum boyutundan, maruz kalma yolundan ve maruz kalan HCP'nin duyarlılığından etkilenir (12). Dikkatin büyük kısmı kan yoluyla bulaşan patojenler HBV, HCV ve HIV'e verilmiştir ve bu patojenler DHCP için farklı risk seviyelerine sahiptir.

Hepatit B Virüsü

HBV, HCP için iyi tanınan bir mesleki risktir (36,37). HBV, akut veya kronik HBV enfeksiyonu olan bir kişinin kan veya vücut sıvılarına perkütan veya mukozal maruz kalma yoluyla bulaşır. HBV ile enfekte olan kişiler, HBsAg-pozitif oldukları sürece virüsü bulaştırabilirler. HBV bulaşma riski, kaynak kişinin HBeAg durumu ile oldukça ilişkilidir. HBV içeren kanla kontamine olan iğnelerden yaralanmalara maruz kalan HCP'nin çalışmalarında, hem HBsAg hem de HBeAg için kan pozitifse klinik hepatit geliştirme riski %22-%31; HBV enfeksiyonunun serolojik kanıt geliştirme riski %37--62 idi (19). Buna karşılık, HBsAg-pozitif, HBeAg-negatif kan ile kontamine bir iğneden klinik hepatit geliştirme riski %1-%6 ve HBV enfeksiyonu için serolojik kanıt geliştirme riski, %23--37% (38).

Kan, tüm vücut sıvılarının HBV enfeksiyöz parçacık titrelerinin en büyük oranını içerir ve sağlık ortamında en kritik bulaşma aracıdır. HBsAg ayrıca anne sütü, safra, beyin omurilik sıvısı, dışkı, nazofarengeal yıkama, tükürük, meni, ter ve sinovyal sıvı dahil olmak üzere diğer birçok vücut sıvısında bulunur. Bununla birlikte, vücut sıvılarının çoğu, HBsAg'nin varlığına rağmen düşük miktarlarda bulaşıcı HBV içerdikleri için bulaşma için verimli araçlar değildir (19). Vücut sıvılarındaki HBsAg konsantrasyonu, bulaşıcı HBV partiküllerinin konsantrasyonundan 100--1,000-kat daha fazla olabilir (39).

Perkütan yaralanmalar HBV bulaşmanın en etkili modları arasında olmasına rağmen, bu maruziyetler muhtemelen HCP arasında HBV enfeksiyonlarının yalnızca bir azınlığını oluşturmaktadır. Nozokomiyal hepatit B salgınlarının çoklu araştırmalarında, enfekte HCP'nin çoğunluğu açik bir perkütan yaralanmayı hatırlayamadı (40,41), ancak bazı çalışmalarda, enfekte HCP'nin yaklaşık üçte biri HBsAg-pozitif olan bir hastaya baktığını hatırladı (42,43). Ayrıca, HBV'nin kurutulmuş kanda oda sıcaklığında çevresel yüzeylerde <1 hafta boyunca hayatta kaldığı gösterilmiştir (44). Bu nedenle, HCP'de mesleki olmayan maruziyet veya mesleki perkütan yaralanma öyküsü olmayan HCP'de meydana gelen HBV enfeksiyonları, HBV'yi kutanöz çiziklere, sıyrıklara, yanıklara, diğer lezyonlara veya mukozal yüzeylere inokoklayan doğrudan veya dolaylı kan veya vücut sıvısı maruziyetinden kaynaklanmış olabilir (45--47). Çevresel yüzeylerle temas yoluyla HBV bulaşma potansiyeli, hemodiyaliz ünitelerinde hastalar ve HCP arasındaki HBV salgınlarının araştırılmasında gösterilmiştir (48--50).

1980'lerin başından bu yana, HCP arasındaki mesleki enfeksiyonlar, aşı kullanımı ve evrensel önlemlere bağlılık nedeniyle azaldı (51). ABD dişhekimleri arasında >%90'ı aşılanmıştır ve geçmiş HBV enfeksiyonunun serolojik kanıtları 1972“de %14”lük aşı öncesi seviyelerden 1992'de yaklaşık %9'a düşmüştür (52). 1993--2001 boyunca seviyeler nispeten değişmeden kaldı (Chakwan Siew, Ph.D., American Dental Association, Chicago, Illinois, kişisel iletişim, Haziran 2003). Genç diş hekimleri arasında aşılama oranları yüksek kaldıkça ve daha düşük aşılama oranlarına ve daha yüksek enfeksiyon oranlarına sahip yaşlı diş hekimleri emekli oldukça enfeksiyon oranlarının daha da düşmesi beklenebilir.

Kan yoluyla bulaşan enfeksiyonların DHCP'den hastalara bulaşma potansiyeli sınırlı kabul edilse de (53--55), dikkatle tasarlanmış epidemiyolojik çalışmalarla kesin riskler ölçülmemiştir (53,56,57). 1970--1987 döneminde yayınlanan raporlar, hastaların enfekte bir DHCP (58--67) tarafından tedavi yoluyla HBV ile enfekte olduğu düşünülen dokuz kümeyi tanımlamaktadır. Bununla birlikte, HBV'nin diş hekiminden hastaya bulaşması 1987'den beri bildirilmemiştir, muhtemelen 1) evrensel önlemlerin benimsenmesi, 2) rutin eldiven kullanımı, 3) DHCP'nin hepatit B aşısının bir sonucu olarak artan bağışıklık seviyeleri, 4) 1991 OSHA kan yoluyla bulaşan patojen standardının uygulanması (68) ve 5) eksik tespit ve raporlama gibi faktörleri yansıtmaktadır. Dental ortamda sadece bir hastadan hastaya HBV bulaşması vakası belgelenmiştir (CDC, yayınlanmamış veriler, 2003). Bu durumda uygun ofis enfeksiyon-kontrol prosedürleri takip ediliyordu ve kesin bulaşma mekanizması belirlenemiyordu.

HCP arasında HBV enfeksiyonu riski yüksek olduğu için, kan, kanla kontamine vücut maddeleri, diğer vücut sıvıları veya kesici uçlarla teması içerebilecek görevleri yerine getiren DHCP aşılanmalıdır(2,13,17,19,69). Aşılama hem DHCP hem de hastaları HBV enfeksiyonundan koruyabilir ve mümkün olduğunda diş hekimleri veya diğer DHCP eğitimdeyken ve kanla temas etmeden önce tamamlanmalıdır.

Önceki enfeksiyon için aşılama öncesi serolojik test endike değildir, ancak bir grup potansiyel aşıda (örneğin, yüksek HBV enfeksiyonu oranına sahip bölgelerden göç eden kişiler) enfeksiyon prevalansının yüksek olması beklendiği durumlarda uygun maliyetli olabilir. DHCP, 3 doz aşılama serisinin tamamlanmasından 1--2 ay sonra anti-HB'ler için test edilmelidir (17). Birincil aşı serisine yeterli bir antikor yanıtı (yani, anti-HB'ler <10 mIU/mL) geliştirmeyen DHCP, ikinci bir 3 doz aşı serisini tamamlamalı veya HBsAg-pozitif olup olmadıklarını belirlemek için değerlendirilmelidir (17). Yeniden aşılanan kişiler, ikinci aşı serisinin tamamlanmasında anti-HB'ler için yeniden test edilmelidir. Birincil seriye yanıt vermeyenlerin yaklaşık yarısı, ikinci bir 3-dose serisine yanıt verecektir. İkinci seriden sonra antikor yanıtı oluşmazsa, HBsAg için test yapılmalıdır (17). HBsAg-pozitif olduğunu kanıtlayan kişilere, HBV'nin başkalarına bulaşmasının nasıl önleneceği ve tıbbi değerlendirme ihtiyacı konusunda danışmanlık yapılmalıdır. HBsAg-negatif olan aşıya yanıt vermeyenler, HBV enfeksiyonuna duyarlı olarak kabul edilmeli ve HBV enfeksiyonunu önlemeye yönelik önlemler ve HBsAg-pozitif kana bilinen veya muhtemel herhangi bir parenteral maruziyet için HBIG profilaksisi elde etme ihtiyacı konusunda tavsiyede bulunulmalıdır.

Aşı kaynaklı antikorlar zamanla kademeli olarak azalır ve başlangıçta aşıya yanıt veren kişilerin %60'ı 12 yıl boyunca saptanabilir antikorlarını kaybeder. Buna rağmen, bağışıklık klinik hastalığı veya saptanabilir viral enfeksiyonu önlemeye devam ediyor (17). Aşı serisinin tamamlanmasından sonra antikor konsantrasyonlarını izlemek için güçlendirici aşı dozları ve periyodik serolojik testler, aşıya yanıt verenler için gerekli değildir (17).

Hepatit D Virüsü

Akut HBV enfeksiyonu olan kişilerin tahmini %4'ü de hepatit Delta virüsü (HDV) ile enfekte olmuştur. 1977'de keşfedilen HDV, çoğalmak için HBV varlığını gerektiren kusurlu bir kan yoluyla bulaşan virüstür. HBV ve HDV ile koenfekte olan hastalar, tek başına HBV ile enfekte olanlardan önemli ölçüde daha yüksek ölüm oranlarına sahiptir. HDV enfeksiyonu replikasyon için HBV'ye bağlı olduğundan, maruz kalma öncesi veya postpozür profilaksisi yoluyla HBV enfeksiyonunu önlemek için bağışıklama da HDV enfeksiyonunu önleyebilir (70).

Hepatit C Virüsü

Hepatit C virüsü, kana mesleki maruziyet yoluyla verimli bir şekilde bulaşmadığı görülmektedir. Perkütan veya diğer keskin yaralanmalar yoluyla HCV ile enfekte kana maruz kalan HCP'nin takip çalışmaları düşük bir serokonversiyon insidansı belirlemiştir (ortalama: %1.8; aralık, %0--7%) (71--74). Bir çalışma, içi boş delikli iğnelerden bulaşma meydana geldiğini belirledi, ancak diğer kesici uçlardan değil (72). Bu çalışmalar, mukoza zarı veya bozulmamış cilt maruziyeti ile ilişkili serokonversiyonu belgelememiş olsa da, bir kan sıçramasından konjonktivaya en az iki HCV bulaşma vakası (75,76) ve bozulmamış cilde maruz kaldıktan sonra HCV ve HIV'in eşzamanlı bulaşma vakası bildirilmiştir (77).

Veriler, HCP arasında HCV enfeksiyonunun mesleki riskini tahmin etmek için yetersizdir, ancak çalışmaların çoğu, diş hekimleri, cerrahlar ve hastane tabanlı HCP arasında HCV enfeksiyonunun yaygınlığının genel popülasyondakine benzer olduğunu göstermektedir, yaklaşık %1--2% (78-86). Enfeksiyon için risk faktörlerini değerlendiren bir çalışmada, HCV enfeksiyonu ile bağımsız olarak ilişkili tek mesleki risk faktörü kasıtsız iğne geçmişiydi (80).

HCV ile enfekte DHCP'den hastalara bulaşma çalışması bildirilmemiştir ve bu tür bulaşma riski sınırlı görünmektedir. İnvaziv prosedürlerin performansı sırasında meydana gelen HCV ile enfekte cerrahlardan bulaşmayı açıklayan çok sayıda rapor yayınlandı; genel enfeksiyon riski ortalama %0.17 (87--90) idi.

İnsan Bağışıklık Yetmezliği Virüsü

Amerika Birleşik Devletleri'nde diş ortamlarında HIV bulaşma riski son derece düşüktür. Aralık 2001 itibariyle, bilinen bir HIV-enfekte kaynağa mesleki maruz kaldıktan sonra HCP arasında toplam 57 HIV serokonversiyonu vakası belgelenmiştir, ancak DHCP arasında hiçbir vaka belgelenmiştir (91). AIDS'li tek bir diş hekiminin altı hastasına HIV'in bulaşması bildirilmiştir, ancak bulaşma şekli belirlenememiştir(2,92,93). 30 Eylül 1993 itibariyle CDC, 33 diş hekimi veya dişhekimi öğrencisi (55,93) dahil olmak üzere 63 HIV-enfekte HCP'nin >22.000 hastasının test sonuçları hakkında bilgiye sahipti. Ek bir bulaşma vakası belgelenmemiştir.

Dünya çapındaki prospektif çalışmalar, HIV ile enfekte kana tek bir perkütan maruziyetten sonra ortalama HIV enfeksiyonu riskinin %0,3 olduğunu göstermektedir (aralık: %0,2 - %0,5) (94). Göz, burun veya ağızdaki mukoza zarlarına maruz kaldıktan sonra risk yaklaşık %0,1'dir (76). Cilde maruz kaldıktan sonra kesin bulaşma riski bilinmemektedir, ancak mukoza zarına maruz kalmadan bile daha küçük olduğuna inanılmaktadır.

Bazı faktörler, mesleki maruziyetten sonra HIV bulaşma riskini etkiler. Laboratuvar çalışmaları, lateks eldivenlerden geçen iğnelerin içi boş delik yerine katı olup olmadığını veya küçük ölçülü olup olmadığını (örneğin, diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılan anestezik iğneler) daha az kan aktardıklarını belirlemiştir (36). HCP'nin retrospektif bir vaka kontrol çalışmasında, hastanın kanıyla gözle görülür şekilde kontamine olan bir cihazla derin bir yaralanma veya bir damar veya arter içine yerleştirilen bir iğneyi içeren bir prosedürle belirtildiği gibi, nispeten büyük miktarda kana maruz kalma ile artan bir HIV enfeksiyonu riski ilişkiliydi (95). Ölümcül hastalıkları olan hastalardan kana maruz kalma, muhtemelen geç evre AIDS'te HIV'in daha yüksek titresini yansıtan, risk de arttı.

Maruz Kalma Önleme Yöntemleri

Kana mesleki maruziyetten kaçınmak, sağlık ortamlarında HBV, HCV ve HIV'in HCP'ye bulaşmasını önlemenin birincil yoludur (19,96,97). Maruziyetler, perkütan yaralanma (örneğin, bir iğne basması veya keskin bir nesneyle kesilmiş) ve ayrıca potansiyel olarak bulaşıcı kan, dokular veya diğer vücut sıvıları ile göz, burun, ağız veya sağlam olmayan cildin mukozaları (örneğin, çatlamış, aşınmış veya dermatit belirtileri gösteren açık cilt) arasındaki temas yoluyla meydana gelir.

Gözlemsel çalışmalar ve anketler, genel diş hekimleri ve ağız cerrahları arasında perkütan yaralanmaların genel ve ortopedi cerrahlarına göre daha az sıklıkta meydana geldiğini ve 1980'lerin ortalarından bu yana sıklığın azaldığını göstermektedir (98--102). Bu düşüş, daha güvenli iş uygulamalarına, daha güvenli enstrümantasyon veya tasarıma ve sürekli DHCP eğitimine atfedilmiştir (103,104). DHCP'deki perkütan yaralanmalar genellikle 1) hastanın ağzının dışında meydana gelir, böylece hasta dokularıyla daha az temas riski oluşturur; 2) sınırlı miktarda kan içerir; ve 3) burslar, şırınga iğneleri, laboratuvar bıçakları ve diğer keskin aletlerden kaynaklanır (99-102,105,106). Ağız cerrahları arasındaki yaralanmalar, teller kullanılarak kırık redüksiyonları sırasında daha sık ortaya çıkabilir (104,107). Deneyim, uygulamada yıllarla ölçüldüğü gibi, genel diş hekimleri veya ağız cerrahları arasındaki yaralanma riskini etkilemiyor gibi görünmektedir (100.104.107).

Diş hekimliğinde maruz kalmaların çoğu önlenebilir ve kanla temas riskini azaltmaya yönelik yöntemler arasında standart önlemlerin kullanımı, keskin yaralanmaları önlemek için tasarlanmış özelliklere sahip cihazların kullanımı ve iş uygulamalarının modifikasyonları yer almaktadır. Bu yaklaşımlar, son yıllarda diş hekimleri arasında perkütan yaralanmaların azalmasına katkıda bulunmuş olabilir (98--100,103). Bununla birlikte, iğne çubukları ve diğer kan temasları oluşmaya devam ediyor, bu da bir endişe kaynağıdır çünkü perkütan yaralanmalar en büyük bulaşma riskini oluşturmaktadır.

Standart önlemler arasında cilt ve mukoza zarına maruz kalmayı önlemeyi amaçlayan KKD (örn. eldiven, maske, koruyucu gözlük veya yüz siperi ve önlük) kullanımı yer alır. Diğer koruyucu ekipmanlar (örneğin, dikiş sırasında parmak koruyucuları) diş prosedürleri sırasında yaralanmaları da azaltabilir (104).

Mühendislik kontrolleri, keskin aletler ve iğnelerden kan ve OPIM'e maruz kalmayı azaltmak için birincil yöntemdir. Bu kontroller genellikle teknoloji tabanlıdır ve genellikle perkütan yaralanmaları azaltmak için daha güvenli alet ve cihaz tasarımlarını (örneğin, kendi kendini kılıflayan anestezik iğneler ve el aletlerinde bursları korumak için tasarlanmış diş üniteleri) içerir (101,103,108).

İş uygulaması kontrolleri, sorumlulukları keskin cihazları (örneğin, iğneler, ölçekleyiciler, laboratuvar maket bıçakları, burçlar, kaşifler ve endodontik dosyalar) veya keskin aletler imha kaplarını taşıma, kullanma, montaj veya işlemeyi içeren DHCP'yi korumak için uygulamalar oluşturur. İş-pratik kontrolleri, el aletini diş ünitesinden sökmeden önce burların çıkarılmasını, dikiş ve anestezi uygulaması sırasında doku retraksiyonunda veya palpasyonda parmakların kullanımını kısıtlamayı ve ölçekleyiciler veya laboratuvar bıçakları gibi aletlerin potansiyel olarak kontrolsüz hareketlerini en aza indirmeyi içerebilir (101,105).

Belirtildiği gibi, iğneler diş hekimliğinde önemli bir perkütan yaralanma kaynağıdır ve iğne kullanımı için mühendislik ve iş-pratik kontrolleri özel bir öneme sahiptir. 2001 yılında, 2000 tarihli İğne Çubuğu Güvenlik ve Önleme Yasası tarafından zorunlu kılınan OSHA'nın kanla bulaşan patojenler standardında yapılan revizyonlar yürürlüğe girdi. Bu revizyonlar, işverenlerin kullanıma sunuldukça daha güvenli iğne cihazlarını düşünmeleri ve bu tür cihazları tanımlamaya ve seçmeye hasta bakımından doğrudan sorumlu çalışanları (örneğin diş hekimleri, hijyenistler ve dişhekimi asistanları) dahil etme ihtiyacını açıklığa kavuşturuyor (109). Hastane ortamlarında kullanılan keskin cihazların daha güvenli versiyonları kullanıma sunuldu (örn. künt sütür iğneleri, flebotomi cihazları ve kelebek iğneler) ve yaralanmaları azaltma üzerindeki etkileri belgelenmiştir (110--112). Diş prosedürleri için güvenlik özellikleri içeren aspirestezik şırıngalar geliştirilmiştir, ancak diş hekimliğindeki düşük yaralanma oranları, DHCP arasında yaralanmaları azaltma üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesini sınırlar.

İğneler ve diğer kesiciler için iş-uygulama kontrolleri, kullanılmış tek kullanımlık şırıngaların ve iğnelerin, neşter bıçaklarının ve diğer keskin öğelerin, öğelerin kullanıldığı yere mümkün olduğunca yakın bulunan uygun delinmeye dayanıklı kaplara yerleştirilmesini içerir (2,7,13,113--115). Ek olarak, kullanılan iğneler asla her iki el veya bir iğnenin noktasını vücudun herhangi bir yerine doğru yönlendirmeyi içeren başka bir teknik kullanılarak yeniden düzenlenmemeli veya başka bir şekilde manipüle edilmemelidir (2,7,13,97,113,114). Tek elle yeniden özetlemeyi kolaylaştırmak için iğne kapağını tutmak için tasarlanmış bir mekanik bir cihaz veya tasarlanmış bir mühendislik kesici kesici yaralanma koruma cihazı (örneğin, yeniden kapatma mekanizmalı iğneler) kullanımlar arasında ve imha edilmeden önce iğneleri yeniden özetlemek için kullanılmalıdır (2,7,13,113,114). DHCP, imha edilmeden önce iğneleri asla bükmemeli veya kırmamalıdır çünkü bu uygulama gereksiz manipülasyon gerektirir. İğneleri tek başlı olmayan aspire edici şırıngalardan çıkarmaya çalışmadan önce, DHCP yaralanmaları önlemek için bunları özetlemelidir. Tek bir iğne ile çoklu enjeksiyonları içeren prosedürler için, uygulayıcı enjeksiyonlar arasındaki iğneyi tek elle bir teknik kullanarak veya iğne yeniden ısıtma mekanizmasına sahip bir cihaz kullanmalıdır. Yaralanma potansiyeli nedeniyle, şırınganın kılınmamış bir iğne ile geçmesinden kaçınılmalıdır.

Bir güvenlik programı geliştirmek ve daha güvenli diş cihazlarını tanımlamak ve değerlendirmek için ek bilgiler

• http://www.cdc.gov/OralHealth/infectioncontrol/forms.htm (daha güvenli diş cihazlarını taramak ve değerlendirmek için formlar) ve
• http://www.cdc.gov/niosh/topics/bbp (iğne bası güvenliği ile ilgili eyalet mevzuatı).

Maruz Kalma Sonrası Yönetim ve Profilaksi

Maruz kalma sonrası yönetim, mesleki olarak kana maruz kaldıktan sonra enfeksiyonu önlemek için eksiksiz bir programın ayrılmaz bir bileşenidir. Diş prosedürleri sırasında tükürük tahmin edilebileceği gibi kanla kontamine olur(7,114). Kan görünmediğinde bile, sınırlı miktarlarda mevcut olabilir ve bu nedenle OSHA tarafından potansiyel olarak bulaşıcı bir materyal olarak kabul edilir (13,19). Nitelikli bir sağlık uzmanı, diş ortamlarında kanın görünür olup olmadığına bakılmaksızın, tükürük de dahil olmak üzere kana veya OPIM'e yönelik herhangi bir mesleki maruziyet olayını değerlendirmelidir (13).

Dişhekimliği uygulamaları ve laboratuvarları, 1) DHCP'yi enfeksiyon riski altına sokabilecek kan veya OPIM ile temas türlerini tanımlayan; 2) bu tür maruziyetleri derhal bildirmek ve değerlendirmek için prosedürleri tanımlamak; ve 3) danışmanlık sağlamak ve tüm tıbbi değerlendirmeleri ABD'nin mevcut tavsiyelerine uygun olarak gerçekleştirmek için nitelikli bir sağlık uzmanı belirlemek üzere hepatit B aşısı ve maruz kalma sonrası yönetim protokollerini içeren yazılı, kapsamlı programlar oluşturmalıdır. Halk Sağlığı Hizmeti (PHS), belirtildiğinde kemoterapötik ilaçlarla PEP dahil. Kan veya OPIM'e mesleki maruziyet için makul bir şekilde risk altında kabul edilebilecek öğrenciler de dahil olmak üzere DHCP, iş oryantasyonlarının ve eğitimlerinin bir parçası olarak kan veya OPIM ile teması önlemek için stratejiler ve PEP seçenekleri de dahil olmak üzere maruz kalma sonrası yönetim ilkeleri öğretilmelidir. DHCP ve öğrenciler için eğitim programları, tüm kan veya OPIM maruziyetlerinin mümkün olan en kısa sürede rapor edilmesini vurgulamalıdır, çünkü etkili olması için belirli müdahalelerin derhal başlatılması gerekir. Politikalar, OSHA'nın gerektirdiği işçi koruması uygulamaları ve prosedürleri ve kana mesleki maruziyetleri yönetmek için mevcut PHS önerileri ile tutarlı olmalıdır (13,19).

Mesleki bir kan maruziyetinden sonra, gerektiği gibi ilk yardım uygulanmalıdır. Delinmiş yaralar ve ciltteki diğer yaralanmalar sabun ve su ile yıkanmalı, mukoza zarları su ile yıkanmalıdır. Yara bakımı için antiseptik kullanmanın veya yarayı sıkarak sıvı eksprese etmenin kan yoluyla bulaşan patojen bulaşma riskini daha da azalttığına dair hiçbir kanıt yoktur; ancak antiseptik kullanımı kontrendike değildir. Kostik ajanların (ör. çamaşır suyu) uygulanması veya yaraya antiseptik veya dezenfektan enjeksiyonu önerilmemektedir (19). Maruz kalan DHCP, maruziyeti derhal enfeksiyon kontrol koordinatörüne veya nitelikli sağlık uzmanına sevk başlatması ve gerekli raporları doldurması gereken başka bir kişiye bildirmelidir. Mesleki olarak kana maruz kaldıktan sonra birden fazla faktör enfeksiyon riskine katkıda bulunduğundan, aşağıdaki bilgiler maruz kalma raporuna dahil edilmeli, maruz kalan kişinin gizli tıbbi kaydına kaydedilmeli ve nitelikli sağlık uzmanına sağlanmalıdır:

• Maruz kalma tarihi ve saati.
• Maruz kalmanın nerede ve nasıl gerçekleştiği ve maruz kalmanın keskin bir cihaz içerip içermediği, cihazın türü ve markası ve maruz kalmanın nasıl ve ne zaman gerçekleştiği dahil olmak üzere gerçekleştirilen prosedürün ayrıntıları.
• Şiddeti ve sıvı veya malzemenin türü ve miktarı dahil olmak üzere maruz kalmanın ayrıntıları. Perkütan bir yaralanma için şiddet, yaranın derinliği, iğnenin ölçüsü ve sıvının enjekte edilip edilmediği ile ölçülebilir; cilt veya mukoza zarı maruziyeti için, tahmini malzeme hacmi, temas süresi ve cildin durumu (örneğin, çatlamış, aşınmış veya sağlam) not edilmelidir.
• Kaynak materyalin HIV veya diğer kan yoluyla bulaşan patojenleri içerip içermediği ve kaynak HIV ile enfekte olmuşsa, hastalığın evresi, antiretroviral tedavi öyküsü ve biliniyorsa viral yük ile ilgili ayrıntılar.
• Maruz kalan kişiyle ilgili ayrıntılar (örn. hepatit B aşısı ve aşı-yanıt durumu).
• Danışmanlık, maruz kalma sonrası yönetim ve takip ile ilgili ayrıntılar.

Her mesleki maruziyet, aşağıdakilere dayanarak HBV, HCV ve HIV bulaştırma potansiyeli açısından ayrı ayrı değerlendirilmelidir:

• İlgili vücut maddesinin türü ve miktarı.
• Maruz kalma türü (örn. perkütan yaralanma, mukoza zarı veya sağlam olmayan cilt maruziyeti veya ilgili herhangi bir kişiye kan maruziyetine neden olan ısırıklar).
• Kaynağın enfeksiyon durumu.
• Maruz kalan kişinin duyarlılığı (19).

Bu faktörlerin tümü, enfeksiyon riskini ve daha fazla takip ihtiyacını (örneğin, PEP) değerlendirirken dikkate alınmalıdır.

1990-1998 döneminde PHS, PEP ve sağlık çalışanlarının HBV, HCV veya HIV'e maruz kalmalarının diğer yönetimi için kılavuzlar yayınladı (69,116--119). 2001 yılında, bu tavsiyeler güncellenmiş ve bir PHS kılavuzları setinde birleştirilmiştir (19). Yeni kılavuzlar, yeni antiretroviral ajanların mevcudiyetini, HIV PEP'in kullanımı ve güvenliği ile ilgili yeni bilgileri ve kaynak hastanın virüsünün antiretroviral ajanlara direnci bilindiğinde veya şüphelenildiğinde HIV PEP'nin kullanılmasına ilişkin hususları yansıtmaktadır. Buna ek olarak, 2001 kılavuzları, HIV PEP'in ne zaman dikkate alınması ve PEP rejimleri için öneriler konusunda klinisyenlere ve maruz kalan HCP'ye rehberlik sağlar (19).

El Hijyeni

El hijyeni (örn. el yıkama, el antisepsisi veya cerrahi el antisepsisi) ellerdeki potansiyel patojenleri önemli ölçüde azaltır ve organizmaları hastalara ve HCP'ye bulaştırma riskini azaltmak için en kritik önlem olarak kabul edilir (120--123). Hastane temelli çalışmalar, el hijyeni uygulamalarına uyulmamasının sağlıkla ilişkili enfeksiyonlar ve çok dirençli organizmaların yayılmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir. Uyumsuzluk da salgınlara önemli bir katkıda bulunmuştur (123). HCP'nin önerilen el hijyeni önlemlerine uyumu arttıkça sağlıkla ilişkili enfeksiyonların prevalansı azalır (124--126).

İlk olarak 1938'de tanımlanan cildin mikrobiyal florası, geçici ve yerleşik mikroorganizmalardan oluşur (127). Cildin yüzeysel katmanlarını kolonize eden geçici flora, rutin el yıkama ile daha kolay çıkarılır. Genellikle hastalarla veya kontamine çevresel yüzeylerle doğrudan temas sırasında HCP tarafından edinilirler; bu organizmalar en sık sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlarla ilişkilidir. Cildin daha derin katmanlarına bağlı yerleşik flora, çıkarılmaya karşı daha dirençlidir ve bu tür enfeksiyonlarla ilişkili olma olasılığı daha düşüktür.

El hijyeni için tercih edilen yöntem, prosedürün türüne, kontaminasyon derecesine ve cilt üzerinde antimikrobiyal etkinin istenen kalıcılığına bağlıdır (Tablo 2). Rutin diş muayeneleri ve cerrahi olmayan işlemler için, düz veya antimikrobiyal sabun ve su kullanılarak el yıkama ve el antisepsisi elde edilir. Eller gözle görülür şekilde kirlenmemişse, alkol bazlı bir el ovma yeterlidir.

Cerrahi el antisepsisinin amacı, eldivenler delinirse veya yırtılırsa, organizmaların ameliyat yarasına girmesini önlemek için bir prosedür süresince geçici florayı ortadan kaldırmak ve yerleşik florayı azaltmaktır. Eller antimikrobiyal olmayan sabunla yıkanırsa, cilt bakterileri cerrahi eldivenler altında hızla çoğalabilir (127,128). Bu nedenle cerrahi işlemlerden önce antimikrobiyal sabun veya kalıcı aktiviteli alkollü el ovması kullanılmalıdır (129--131).

Cerrahi el antisepsisi için kullanılan ajanlar, sağlam cilt üzerindeki mikroorganizmaları önemli ölçüde azaltmalı, tahriş edici olmayan bir antimikrobiyal preparat içermeli, geniş bir aktivite spektrumuna sahip olmalı, hızlı etkili olmalı ve kalıcı bir etkiye sahip olmalıdır (121,132--1355). Kalıcılık (yani, ürün uygulandıktan sonra mikroorganizmaların hayatta kalmasını önleyen veya engelleyen genişletilmiş antimikrobiyal aktivite) kritiktir, çünkü mikroorganizmalar eldivenlerin altındaki nemli ortamda ellerde kolonize olabilir (122).

Alkollü el losyonları cilde uygulandığında hızla nimrip öldürücüdür, ancak kalıcı aktiviteye ulaşmak için klorheksidin, kuaterner amonyum bileşikleri, oktenidin veya triklosan gibi antiseptikleri içermelidir (130). Antiseptik ajan seçimine ek olarak cerrahi el antisepsisinin etkinliğini etkileyebilecek faktörler arasında ovma süresi ve tekniğinin yanı sıra ellerin durumu ve kurutma ve eldiven için kullanılan teknikler yer alır. CDC'nin sağlık bakım ortamlarında el hijyeni ile ilgili 2002 kılavuzu daha eksiksiz bilgi sağlar (123).

Antiseptik Ajanların Seçimi

El hijyeni için en uygun antiseptik ajanın seçilmesi birden fazla faktörün dikkate alınmasını gerektirir. Bir ürünün temel performans özellikleri (örn. aktivitenin spektrumu ve kalıcılığı ve ajanın hızlı etkili olup olmadığı) bir ürün seçilmeden önce belirlenmelidir. Teslimat sistemi, kullanım başına maliyet, güvenilir satıcı desteği ve tedarik de göz önünde bulundurulmalıdır. HCP kabulü, önerilen el hijyeni protokollerine (122,123,147,148) uyum konusunda önemli bir faktör olduğundan, DHCP ihtiyaçları göz önüne alındığında kritiktir ve olası kimyasal alerjileri, tekrarlanan kullanımdan sonra cilt bütünlüğünü, kullanılan losyonlarla uyumluluğu ve rahatsız edici madde bileşenlerini (örneğin koku) içermelidir. El antisepsisi için kullanılan spesifik preparatların veya bileşenlerin tartışılması bu raporun kapsamı dışındadır. DHCP, el antisepsisi veya cerrahi el antisepsisi için ajanları seçerken piyasada bulunan HCP el yıkamaları arasından seçim yapmalıdır.

El Bakım Ürünlerinin Saklanması ve Dağıtımı

Düz (yani antimikrobiyal olmayan) sabun ve antiseptik ürünler de dahil olmak üzere el yıkama ürünleri kontamine olabilir veya mikroorganizmaların büyümesini destekleyebilir (122). Sıvı ürünler kapalı kaplarda saklanmalı ve tek kullanımlık kaplardan veya yeniden doldurulmadan önce yıkanmış ve iyice kurutulmuş kaplardan dağıtılmalıdır. Kısmen boş bir dağıtıcıya sabun eklenmemelidir, çünkü bu kapatma uygulaması bakteriyel kontaminasyona (149,150) yol açabilir. Ürünleri üreticilerin talimatlarına göre saklayın ve dağıtın.

Losyonlar

Enfeksiyona ve patojenlerin bulaşmasına karşı birincil savunma sağlıklı, kırılmamış cilttir. Sabunlar ve antiseptik ajanlarla sık sık el yıkamak, DHCP'de kronik tahriş edici kontakt dermatite neden olabilir. Derideki hasar cilt florasını değiştirerek stafilokoklar ve gram-negatif bakteriler tarafından daha sık kolonizasyona neden olur (151,152). Deterjanların cilt tahrişine neden olma potansiyeli önemli ölçüde değişir, ancak yumuşatıcılar eklenerek azaltılabilir. Sık el yıkamadan kaynaklanan kuruluğu hafifletmek ve dermatitin eldiven kullanımından kaynaklanmasını önlemek için losyonlar genellikle önerilir (153,154). Ancak petrol bazlı losyon formülasyonları lateks eldivenleri zayıflatabilir ve geçirgenliği artırabilir. Bu nedenle, petrol veya diğer yağ yumuşatıcıları içeren losyonlar sadece iş günü sonunda kullanılmalıdır (122.155). Diş hekimleri losyon üreticilerinden losyonlar, eldivenler, diş malzemeleri ve antimikrobiyal ürünler arasındaki etkileşim hakkında bilgi edinmelidir.

Tırnaklar ve Yapay Tırnaklar

Tırnak uzunluğu ve yara enfeksiyonu arasındaki ilişki bilinmemekle birlikte, tırnakları kısa tutmak anahtar olarak kabul edilir, çünkü ellerdeki floranın çoğu tırnakların altında ve çevresinde bulunur(156). Tırnaklar, DHCP'nin altlarını iyice temizlemesine ve eldiven yırtılmasını önlemesine izin verecek kadar kısa olmalıdır (122). Keskin tırnak kenarları veya kırık tırnaklar da eldiven yetmezliğini artırması muhtemeldir. Uzun yapay veya doğal tırnaklar eldivenleri daha zor hale getirebilir ve eldivenlerin daha kolay yırtılmasına neden olabilir. Gram-negatif organizmaların el taşıması, yapay tırnak kullanıcıları arasında, hem el yıkamadan önce hem de sonra (157--160) daha fazla olduğu belirlenmiştir. Ayrıca, yapay tırnaklar veya genişleticiler, hastane yoğun bakım ünitelerinde ve ameliyathanelerde (161--164) mantar ve bakteriyel enfeksiyonları içeren çoklu salgınlarda epidemiyolojik olarak etkilenmiştir. Doğal tırnaklara yeni sürülen oje, tırnaklar kısaysa periungual deriden gelen mikrobiyal yükü artırmaz; ancak, yontulmuş oje ek bakterileri barındırabilir (165.166).

Takı

Araştırmalar, halkaların altındaki cildin, halkasız parmaklardaki karşılaştırılabilir cilt alanlarından daha yoğun bir şekilde kolonize olduğunu göstermiştir (167--170). Yoğun bakım hemşireleri üzerinde yapılan bir çalışmada, çok değişkenli analiz belirlenmiş halkalar, gram-negatif basil ve Staphylococcus aureus'un taşınması için tek önemli risk faktörüydü ve organizmaların konsantrasyonu, giyilen halka sayısıyla korelasyon gösterdi (170). Bununla birlikte, diğer iki çalışma, el yıkamadan sonra ellerdeki ortalama bakteri kolonisi sayımlarının, yüzük takan ve yüzük takmayan kişiler arasında benzer olduğunu göstermiştir (169,171). Yüzük takmanın bir patojenin bulaşma olasılığını artırıp artırmadığı bilinmemektedir; halkaların sağlık bakım ortamlarında patojenlerin daha yüksek bulaşmasına neden olup olmadığını belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, yüzükler ve dekoratif tırnak takıları, eldivenleri giymeyi zorlaştırabilir ve eldivenlerin daha kolay yırtılmasına neden olabilir (142,143). Bu nedenle, takılar eldiven kullanımına müdahale etmemelidir (örneğin, doğru boyutta eldiven giyme yeteneğini bozmak veya eldiven bütünlüğünü değiştirmek).

Kişisel Koruyucu Ekipman

KKD, DHCP'nin göz, burun ve ağzının cildini ve mukoza zarlarını kana veya OPIM'e maruz kalmaktan korumak için tasarlanmıştır. Döner diş ve cerrahi aletlerin (örneğin, el aletleri veya ultrasonik ölçekleyiciler) ve hava-su şırıngalarının kullanımı, öncelikle büyük parçacıklı su, tükürük, kan, mikroorganizma ve diğer döküntüler damlacıkları içeren görünür bir sprey oluşturur. Bu sıçrama sadece kısa bir mesafe kat eder ve hızlı bir şekilde yerleşir, yere, yakındaki operatör yüzeylerine, DHCP'ye veya hastaya iner. Sprey ayrıca belirli aerosoller içerebilir (yani, solunabilir boyuttaki parçacıklar, <10 µm). Aerosoller uzun süre havada kalabilir ve solunabilir. Ancak, el aletlerinden ve ultrasonik ölçekleyicilerden elde edilen spreyin büyük kısmını oluşturan büyük parçacıklı sıçrama ile karıştırılmamalıdırlar. Diş barajlarının (172) kullanımı ve yüksek hızlı hava tahliyesi de dahil olmak üzere uygun iş uygulamaları, damlacıkların, sıçramaların ve aerosollerin yayılmasını en aza indirmelidir (2).

Ağız sağlığı bakım ortamlarında kullanılan birincil KKD, eldivenleri, cerrahi maskeleri, koruyucu gözlükleri, yüz siperlerini ve koruyucu kıyafetleri (örneğin, önlükler ve ceketler) içerir. DHCP hasta bakım alanlarından ayrılmadan önce tüm KKD'ler çıkarılmalıdır (13). Yeniden kullanılabilir KKD (örneğin, klinisyen veya hasta koruyucu gözlük ve yüz siperleri) sabun ve suyla temizlenmeli ve gözle görülür şekilde kirlendiğinde, üreticinin talimatlarına göre hastalar arasında dezenfekte edilmelidir (2,13). Kan yoluyla bulaşan patojenlere maruz kalma riskini azaltmak için belirli durumlarda eldiven, cerrahi maske, koruyucu gözlük ve koruyucu giysi giymek OSHA (13) tarafından zorunlu kılınmaktadır. Genel iş kıyafetleri (örn. üniformalar, keseler, pantolonlar ve gömlekler) ne bir tehlikeye karşı koruma ne de KKD olarak kabul edilir.

Maskeler, Koruyucu Gözlükler, Yüz Siperleri

Hem burnu hem de ağzı kaplayan cerrahi bir maske ve sağlam yan kalkanlar veya yüz siperliği ile koruyucu gözlükler DHCP tarafından prosedürler ve kan veya vücut sıvısı sıçramaları veya spreyleri üretmesi muhtemel hasta bakım faaliyetleri sırasında takılmalıdır. Hastalar için koruyucu gözlükler, gözlerini diş prosedürleri sırasında oluşan sıçrama veya döküntülerden korur. Cerrahi maske, >%95 bakteriyel filtrasyon verimliliği ile kullanıcı tarafından üretilen mikroorganizmalara karşı korur ve ayrıca DHCP'yi kanla bulaşan patojenler veya diğer bulaşıcı mikroorganizmaları içerebilecek büyük parçacıklı damlacık sıçramasından korur (173). Maskenin dış yüzeyi, oral sıvıların püskürtülmesinden veya maskeye kontamine parmaklarla dokunmaktan kaynaklanan bulaşıcı damlacıklarla kontamine olabilir. Ayrıca, bir maske solunan nemli havadan ıslandığında, maskeden hava akışına karşı direnç artar ve maskenin kenarlarından daha fazla hava akışının geçmesine neden olur. Maske ıslanırsa, mümkün olduğunda hastalar arasında ve hatta hasta tedavisi sırasında değiştirilmelidir (2,174).

Havadan bulaşan enfeksiyon izolasyon önlemleri (genişletilmiş veya bulaşma tabanlı) gerekli olduğunda (örneğin, TB hastaları için), Ulusal İş Güvenliği ve Sağlığı Enstitüsü (NIOSH) sertifikalı bir partikül filtresi solunum cihazı (örneğin, N95, N99 veya N100) kullanılmalıdır (20). N95, <50 L/dak (yani, solunum sırasında HCP'nin yaklaşık maksimum hava akış hızı) verilen, <50%95 filtre verimliliği (yani, filtre sızıntısı <%5) ile boş durumda 1-µm partikülleri filtreleme yeteneğini ifade eder. Mevcut veriler, bulaşıcı damlacık çekirdeklerinin 1--5 µm ölçtüğünü göstermektedir; bu nedenle, sağlık-care ortamlarında kullanılan solunum cihazları, bu aralıktaki en küçük parçacıkları etkili bir şekilde filtreleyebilmelidir.

Cerrahi maskelerin çoğu solunum cihazı olarak NIOSH sertifikalı değildir, kullanıcıyı TB'ye maruz kalmaktan yeterince korumaz ve solunum koruması için OSHA gerekliliklerini karşılamaz (174,175). Bununla birlikte, belirli cerrahi maskeler (yani, cerrahi N95 solunum cihazı) gereksinimleri karşılar ve NIOSH tarafından solunum cihazı olarak onaylanır. Bir solunum cihazının sağladığı koruma seviyesi, gelen hava için filtre malzemesinin verimliliği ve yüz parçasının yüze ne kadar iyi oturdığı veya sızdırmazlığı ile belirlenir (örneğin, <%10'luk bir yüz-sızdırmazlık sızıntısı elde etmek ve HCP'nin farklı yüz boyutlarına ve özelliklerine uymak için güvenilir bir şekilde kalitatif veya kantitatif olarak test edilmiştir).

Solunum cihazları, havadan bulaşan önlemler (örn. TB) gerektiren hastalıkları olan hastaları tedavi ederken kullanıldığında, bunlar tam bir solunum koruma programı bağlamında kullanılmalıdır (175). Bu program, solunum cihazının kenarları ile kullanıcının yüzü arasında yeterli bir sızdırmazlık sağlamak için eğitim ve uyum testini içermelidir. Fit-test prosedürleri de dahil olmak üzere solunum cihazı programları ile ilgili ayrıntılı bilgi http://www.cdc.gov/niosh/99-143.html (174,176) adresinde mevcuttur.

Koruyucu Kıyafetler

Sokak kıyafetlerinin kirlenmesini önlemek ve DHCP'nin cildini kan ve vücut maddelerine maruz kalmaktan korumak için koruyucu giysi ve ekipman (örn. önlükler, laboratuvar önlükleri, eldivenler, maskeler ve koruyucu gözlük veya yüz siperliği) giyilmelidir (2,7,10,11,13,137). OSHA kan kaynaklı patojenler standardı, önlük KKD olarak giyildiğinde (yani, ön kollara kan, tükürük veya OPIM sıçraması ve püskürtülmesi beklendiğinde) ön kolları koruyacak kadar uzun olmasını gerektirir (13,14). DHCP, görünür bir şekilde kirlendiğinde koruyucu giysiyi ve kan veya diğer potansiyel olarak bulaşıcı sıvılar tarafından nüfuz ederse mümkün olan en kısa sürede değiştirmelidir (2,13,14,137). Tüm koruyucu giysiler çalışma alanından ayrılmadan önce çıkarılmalıdır (13).

Eldivenler ve Eldiven

DHCP, mukoza zarlarına, kana, tükürüğe veya OPIM'e dokunurken ellerinin kontaminasyonunu önlemek ve ayrıca DHCP'nin ellerinde bulunan mikroorganizmaların cerrahi veya diğer hasta bakım prosedürleri sırasında hastalara bulaşma olasılığını azaltmak için eldiven giyer (1,2,7,10). Hem hasta muayenesi hem de cerrah eldivenleri olan tıbbi eldivenler, sadece bir hasta için kullanılması gereken tek kullanımlık tek kullanımlık ürünler olarak üretilir ve daha sonra atılır. Eldivenler hastalar arasında ve yırtıldığında veya delindiğinde değiştirilmelidir.

Eldiven giymek el yıkama ihtiyacını ortadan kaldırmaz. Eldiven giymeden hemen önce el hijyeni yapılmalıdır. Eldivenlerin küçük, belirgin olmayan kusurları olabilir veya kullanım sırasında yırtılabilir ve eldivenin çıkarılması sırasında eller kontamine olabilir (122,177--187). Bu koşullar, operatif yara kontaminasyonu ve DHCP'nin ellerinin hastalardan mikroorganizmalara maruz kalma riskini artırır. Ayrıca eldivenlerin altındaki nemli ortamlarda bakteriler hızla çoğalabilir ve bu nedenle eldiven giymeden önce eller iyice kurutulmalı ve eldiven çıkarıldıktan hemen sonra tekrar yıkanmalıdır.

Eldiven Çeşitleri

Eldivenler göreve özgü olduğundan, seçimleri yapılacak prosedürün türüne (örn. ameliyat veya hasta muayenesi) göre yapılmalıdır (Tablo 3). Steril cerrahın eldivenleri, FDA tarafından belirlenen sterilite güvencesi standartlarını karşılamalıdır ve ameliyat yarasını kirletebilecek patojenleri barındırma olasılığı hasta muayene eldivenlerinden daha düşüktür (188). Doğru boyutta uygun eldivenler kolayca erişilebilir olmalıdır (13).

Eldiven Bütünlüğü

Diş ortamında kullanım koşulları altında farklı eldiven malzemelerinin nüfuz edilebilirliğine dair sınırlı çalışmalar yapılmıştır. Klinik tıptaki gözlemlerle tutarlı olarak, sızıntı oranları eldiven malzemesine (örn. lateks, vinil ve nitril), kullanım süresine ve gerçekleştirilen prosedür türüne (182,184,186,189--191) ve üreticiye (192--194) göre değişir. Ayakta oral cerrahi işlemler sırasında kullanılan cerrah eldivenlerinde perforasyon sıklığının %6 ile %16 (181,185,195,196) arasında değiştiği belirlenmiştir.

Araştırmalar, HCP ve DHCP'nin kullanım sırasında ortaya çıkan eldivenlerdeki küçük yırtıklardan sıklıkla habersiz olduğunu göstermiştir (186,190,191,197). Bu çalışmalar eldivenin tipine ve prosedüre bağlı olarak eldivenlerin 30 dakika-3 saat içinde kusur geliştirdiğini belirledi. Araştırmacılar, prosedürler sırasında eldiven değiştirmek için en uygun zamanı belirlemedi.

Diş prosedürleri sırasında, hasta muayenesi ve cerrah eldivenleri, lateksin yanı sıra vinil, nitril ve diğer sentetik eldiven malzemelerinin bütünlüğünü tehlikeye atabilecek çok sayıda kimyasal ve malzeme türüyle (örneğin, dezenfektanlar ve antiseptikler, kompozit reçineler ve bağlayıcı maddeler) temas eder (198--206). Ayrıca, lateks eldivenler, vinil polisiloksan baskı malzemelerinin (207--209) ayarını engelleyebilir, ancak ayar görünüşe göre sentetik vinil eldivenlerden (207,208) olumsuz etkilenmez. Piyasadaki çeşitli diş malzemeleri seçimi göz önüne alındığında, diş hekimleri eldiven malzemelerinin kimyasal uyumluluğu konusunda eldiven üreticilerine danışmalıdır.

Bir eldivenin bütünlüğü tehlikeye girerse (örneğin, delinir), mümkün olan en kısa sürede değiştirilmelidir (13,210,211). Lateks eldivenlerin düz sabun, klorheksidin veya alkolle yıkanması, eldiven mikrodelinmelerinin (177,212,213) ve ardından el kontaminasyonunun (138) oluşumuna yol açabilir. Esneme olarak bilinen bu durum, sıvıların tespit edilmemiş deliklerden nüfuz etmesine izin verebileceğinden, eldiven yıkama önerilmez. Alkolle ovuşturduktan sonra, eldiven kullanmadan önce eller iyice kurutulmalıdır, çünkü alkol bazlı bir el hijyeni ürünü ile eller hala ıslak eldiven perforasyonu riskini artırabilir (192).

FDA, steril cerrah olarak pazarlanan eldivenleri ve steril veya steril olmayan hasta muayene eldivenlerini içeren tıbbi eldiven endüstrisini düzenler. Genel amaçlı yardımcı eldivenler diş sağlığı bakım ortamlarında da kullanılır, ancak tıbbi kullanım için terfi edilmedikleri için FDA tarafından düzenlenmez. Cerrahlara muayene eldivenlerinden daha katı standartlar uygulanır. FDA, eldiven üreticileri için kabul edilebilir kalite seviyelerini (örneğin izin verilen maksimum kusurlar) belirledi (214), ancak sağlam eldivenler bile sonunda mekanik (örneğin, keskin kesinler, tırnaklar veya mücevherler) ve kimyasal (örneğin, dimetiyakrilatlar) ve zamanla tehlikelere maruz kalmada başarısız oluyor. Bu değişkenler, 1) kısa tırnakları koruyarak, 2) el takılarını en aza indirerek veya ortadan kaldırarak ve 3) keskin uçlu yaralanmaları önlemek için mühendislik ve iş uygulama kontrollerini kullanarak nihayetinde eldiven performansını optimize ederek kontrol edilebilir.

Steril Cerrah Eldivenleri ve Oral Cerrahi Prosedürler Sırasında Çift Eldiven

Bazı sınırlı çalışmalar, cerrahlar steril veya steril olmayan eldiven giydiğinde rutin diş çekimlerinden sonra postoperatif enfeksiyon oranlarında bir fark olmadığını belirlemiştir (215,216). Ancak, cerrahi işlemler sırasında steril cerrah eldivenleri giymek güçlü bir teorik gerekçe ile desteklenmektedir (2,7,137). Steril eldivenler, mikroorganizmaların cerrahi DHCP'nin ellerinden hastalara bulaşmasını en aza indirir ve cerrahi DHCP ellerinin hastanın kan ve vücut sıvıları ile kontaminasyonunu önler (137). Ek olarak, steril cerrahın eldivenleri FDA tarafından daha sıkı bir şekilde düzenlenir ve bu nedenle kana maruz kalma olasılığı varsa, sağlayıcı için daha yüksek bir koruma seviyesi sağlayabilir.

Hastalığın bulaşmasını önlemede iki çift eldiven giymenin etkinliği gösterilmemiş olsa da, HCP ve DHCP arasındaki çalışmaların çoğu, çift eldiven giyildiğinde cerrahın ellerinde daha düşük bir iç eldiven perforasyonu ve görünür kan sıklığı göstermiştir (181,185,195,196,198,217--219). Ağız cerrahisi ve diş hijyeni prosedürleri sırasında çift eldivenleri değerlendiren bir çalışmada, dış lateks eldivenlerin perforasyonu daha uzun prosedürler sırasında (yani >45 dakika) daha fazlaydı ve en yüksek perforasyon oranı (%10) ağız cerrahisi prosedürleri sırasında meydana geldi (196). Bu çalışmalara dayanarak, çift eldiven mesleki kan temasından ek koruma sağlayabilir (220). Çift eldiven, el el becerisini veya dokunsal hassasiyeti (221--223) önemli ölçüde azaltmıyor gibi görünüyor. Özel ürünler (örneğin, ortopedik cerrahi eldivenler ve eldiven gömlekleri) tarafından da ek koruma sağlanabilir (224).

Kontakt Dermatit ve Lateks Aşırı Duyarlılık

Mesleki olarak ilişkili kontakt dermatit, el hijyeni ürünlerinin sık ve tekrarlanan kullanımından, kimyasallara maruz kalmaktan ve eldiven kullanımından kaynaklanabilir. Kontakt dermatit tahriş edici veya alerjik olarak sınıflandırılır. Tahriş edici kontakt dermatit yaygındır, alerjik değildir ve temas bölgesi etrafındaki ciltte kuru, kaşıntılı, tahriş olmuş bölgeler olarak gelişir. Karşılaştırıldığında, alerjik kontakt dermatit (tip IV aşırı duyarlılık), kauçuk eldiven üretiminde kullanılan hızlandırıcılara ve diğer kimyasallara (örneğin, doğal kauçuk lateks, nitril ve neopren) ve ayrıca diş hekimliği ortamında bulunan diğer kimyasallardan (örneğin, metakrilatlar ve glutaraldehit) maruz kalmaktan kaynaklanabilir. Alerjik kontakt dermatit genellikle temastan saatler sonra başlayan bir döküntü olarak ortaya çıkar ve tahriş edici dermatite benzer şekilde genellikle temas alanıyla sınırlıdır.

Lateks alerjisi (tip I lateks proteinlerine aşırı duyarlılık), genellikle maruz kaldıktan birkaç dakika sonra başlayan, ancak bazen saatler sonra ortaya çıkan ve çeşitli semptomlar üreten daha ciddi bir sistemik alerjik reaksiyon olabilir. Daha yaygın reaksiyonlar arasında burun akıntısı, hapşırma, kaşıntılı gözler, cızırtılı boğaz, kurdeşen ve kaşıntılı yanan cilt hisleri bulunur. Daha şiddetli semptomlar arasında zor nefes alma, öksürük büyüleri ve hırıltı ile işaretlenen astım; kardiyovasküler ve gastrointestinal rahatsızlıklar; ve nadir durumlarda anafilaksi ve ölüm (32,225). Amerikan Dişhekimleri Birliği (ADA), 1994 yılında ADA yıllık toplantısında DHCP arasında tip I lateks aşırı duyarlılığının prevalansını araştırmaya başladı. 1994 ve 1995'te yaklaşık 2.000 diş hekimi, hijyenist ve asistan skin-prick testi için gönüllü oldu. Veriler, test edilenlerin %6,2'sinin tip I lateks aşırı duyarlılık için pozitif olduğunu göstermiştir (226). Devam eden bu kesitsel çalışmanın sonraki 5 yılına ait veriler, prevalansta %8,5“ten %4,3”e (227) bir düşüşe işaret etti. Bu düşüş eğilimi, diğer çalışmalarda bildirilene benzer ve daha düşük alerjen içeriğine sahip lateks eldivenlerin kullanımıyla ilişkili olabilir (228--230).

Lateks alerjisinden sorumlu doğal kauçuk lateks proteinleri eldiven tozuna eklenir. Pudralı lateks eldiven giyildiğinde daha fazla lateks proteini cilde ulaşır. Ayrıca, toz haline getirilmiş lateks eldivenler giyildiğinde veya çıkarıldığında, lateks protein/toz parçacıkları aerosolize edilir ve mukoza zarlarıyla temas ederek solunabilir (231). Sonuç olarak, alerjik hastalar ve DHCP, lateks protein maruziyeti ile ilgili kutanöz, solunum ve konjonktival semptomlar yaşayabilir. DHCP, tekrarlanan maruz kalma ile lateks proteinine duyarlı hale gelebilir (232--236). Sadece tozsuz, düşük alerjenli lateks eldivenlerin kullanıldığı çalışma alanları, doğal kauçuk lateks alerjisi ile ilgili HCP arasında düşük veya saptanamayan miktarlarda lateks alerjiye neden olan proteinler (237--239) ve daha az semptom göstermektedir. Eldiven tozunun lateks proteinine maruz kalmadaki rolü nedeniyle, NIOSH lateks eldiven seçilirse, HCP'ye azaltılmış protein, tozsuz eldivenler sağlanmasını önermektedir (32). Lateks olmayan (örn. nitril veya vinil) tozsuz ve düşük proteinli eldivenler de mevcuttur (31,240). Nadir olmasına rağmen, latekse karşı potansiyel olarak yaşamı tehdit eden anafilaktik reaksiyonlar ortaya çıkabilir; diş uygulamaları uygun şekilde donatılmalı ve bu tür acil durumlara yanıt verecek prosedürlere sahip olmalıdır.

DHCP ve lateks alerjisi olan diş hastaları, lateks içeren malzemelerle doğrudan temas etmemeli ve tüm lateks içeren ürünler çevrelerinden çıkarılmış lateks güvenli bir ortamda olmalıdır(31). Lateks alerjisi öyküsü olan diş hastaları diş ürünlerinden (örn. profilaksi kapları, kauçuk barajlar, ortodontik lastikler ve ilaç flakonları) risk altında olabilir (241). Tedavi ortamından çıkarılamayan lateks içeren cihazlar yeterince örtülmeli veya izole edilmelidir. Kişiler ayrıca doğal kauçuk lateks ve sentetik kauçuk eldivenlerin yanı sıra metaller, plastikler veya diş bakımında kullanılan diğer malzemelerin üretiminde kullanılan kimyasallara da alerjisi olabilir. Hem hastalar hem de DHCP için kapsamlı sağlık geçmişleri almak, ardından potansiyel alerjenlerle temastan kaçınmak, advers reaksiyon olasılığını en aza indirebilir. Lateks alerjisi için bazı yaygın predispozan koşullar arasında daha önce alerji öyküsü, spina bifida öyküsü, ürogenital anomaliler veya avokado, kivi, fındık veya muz alerjileri bulunur. Olası veya belgelenmiş lateks alerjisi olan hastalar için güvenli tedaviyi sağlamak için aşağıdaki önlemler dikkate alınmalıdır:

• Ortam havasındaki gizli alerjenlerin, lateks aşırı duyarlılığı olan kişilerde solunum veya anafilaktik semptomlara neden olabileceğini unutmayın. Lateks alerjisi olan hastalar, havadaki lateks parçacıklarına yanlışlıkla maruz kalmalarını en aza indirmek için günün ilk randevusu için programlanabilir.
• Lateks içeren materyalleri tedavi alanına getirmelerini önlemek için lateks alerjisi olan hastalarla ilgili olarak diğer DHCP ile iletişim kurun (örneğin, sözlü talimatlar, yazılı protokoller ve postalanmış tabelalar).
• Lateks tozu veya tozla kirlenmiş tüm çalışma alanlarını sık sık temizleyin.
• Lateks içermeyen ürünler içeren acil tedavi kitlerini her zaman hazır bulundurun.
• Bir prosedür sırasında veya sonrasında lateksle ilgili komplikasyonlar ortaya çıkarsa, reaksiyonu yönetin ve belirtildiği gibi acil yardım isteyin. Anafilaksi yönetimi için mevcut tıbbi acil müdahale önerilerini takip edin (32).

Hasta Bakım Öğelerinin Sterilizasyonu ve Dezenfeksiyonu

Hasta bakım öğeleri (diş aletleri, cihazlar ve ekipman), kullanım amaçlanan kullanımlarıyla ilişkili potansiyel enfeksiyon riskine bağlı olarak kritik, yarı kritik veya kritik olmayan olarak kategorize edilir (Tablo 4) (242). Yumuşak dokuya veya kemiğe nüfuz etmek için kullanılan kritik maddeler enfeksiyon bulaşma riski en yüksektir ve ısı ile sterilize edilmelidir. Yarı kritik maddeler mukoza zarlarına veya bozulmamış cilde temas eder ve bulaşma riski daha düşüktür; diş hekimliğinde yarı kritik maddelerin çoğu ısıya dayanıklı olduğundan, bunlar da ısı kullanılarak sterilize edilmelidir. Yarı kritik bir madde ısıya duyarlıysa, en azından yüksek düzeyde dezenfeksiyonla işlenmelidir (2).

Kritik olmayan hasta bakım ürünleri, mikroorganizmalara karşı etkili bir bariyer görevi görebilecek, yalnızca sağlam ciltle temas ederek enfeksiyon bulaşma riskinin en az olduğunu oluşturur. Vakaların çoğunda, temizlik veya gözle görülür şekilde kirlenmişse, temizlik ve ardından EPA tescilli bir hastane dezenfektanı ile dezenfeksiyon yeterlidir. Ürün gözle görülür şekilde kan veya OPIM ile kontamine olduğunda, tüberkülosidal iddialı EPA tescilli bir hastane dezenfektanı (yani orta seviye dezenfektan) kullanılmalıdır (2,243,244). Kritik olmayan bazı hasta bakım öğelerinin temizlenmesi veya dezenfeksiyonu zor olabilir veya yüzeylere zarar verebilir; bu nedenle, bu yüzeylerin tek kullanımlık bariyer korumasının kullanılması tercih edilen bir alternatif olabilir.

FDA onaylı sterilan/yüksek seviyeli dezenfektanlar ve EPA tescilli dezenfektanlar, kullanım amacı için açık etiket iddialarına sahip olmalı ve üreticinin kullanım talimatlarına uyulmalıdır (245). Amerika Birleşik Devletleri'nde sıvı kimyasal mikrop öldürücülerin değerlendirildiği ve düzenlendiği düzenleyici çerçevenin daha eksiksiz bir açıklaması dahil edilmiştir (Ek A).

Sterilite gerektirmeyen hasta bakım cihazları için yüksek, orta ve düşük olmak üzere üç dezenfeksiyon seviyesi ve çevresel yüzeyler için orta ve düşük olmak üzere iki seviye kullanılır (242). Hasta bakım maddesinin amaçlanan kullanımı, önerilen dezenfeksiyon seviyesini belirlemelidir. Diş hekimliği uygulamaları, dezenfekte edilecek yüzeye göre dezenfektan aktivitesi için konsantrasyonlar ve maruz kalma süresi ile ilgili olarak ürün üreticisinin talimatlarını takip etmelidir (245). Sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerinin bir özeti dahil edilmiştir (Ek C).

Kirlenmiş Kritik ve Yarı Kritik Hasta Bakım Öğelerinin Taşınması ve İşlenmesi

DHCP, perkütan yaralanma, ellerdeki sağlam olmayan ciltle temas veya göz, burun veya ağzın mukoza zarlarıyla temas yoluyla kontamine alet ve cihazlardaki mikroorganizmalara maruz kalabilir. Kirlenmiş aletler, perkütan yaralanmaya neden olabilecek keskin aletlere maruz kalmayı önlemek için dikkatli kullanılmalıdır. Alet işleme alanına taşıma sırasında perkütan yaralanmaları önlemek için aletler kullanım noktasında uygun bir kaba yerleştirilmelidir (13).

Alet işleme, sterilizasyon veya üst düzey dezenfeksiyon elde etmek için birden fazla adım gerektirir. Sterilizasyon, özel ekipman, yeterli alan, sürekli eğitim sağlanan nitelikli DHCP ve kalite güvencesi için düzenli izleme gerektiren karmaşık bir süreçtir (247). Bir cihazın hastalarda yeniden kullanım için yeterince işlenmiş ve güvenli olmasını sağlamak için doğru temizlik, paketleme, sterilizatör yükleme prosedürleri, sterilizasyon yöntemleri veya üst düzey dezenfeksiyon yöntemleri izlenmelidir.

Alet İşleme Alanı

DHCP, kaliteyi daha kolay kontrol etmek ve güvenliği sağlamak için tüm cihazları belirlenmiş bir merkezi işleme alanındaki işlemelidir (248). Merkezi işleme alanı 1) alma, temizleme ve dekontaminasyon; 2) hazırlama ve paketleme; 3) sterilizasyon; ve 4) saklama için bölümlere ayrılmalıdır. İdeal olarak, duvarlar veya bölmeler trafik akışını kontrol etmek için bölümleri ayırmalı ve işleme sırasında oluşan kirleticileri içermelidir. Bu bölümlerin fiziksel olarak ayrılması sağlanamadığında, aletleri işleyen DHCP, temiz alanların kirlenmesini önlemek için iş uygulamaları konusunda eğitilirse yeterli mekansal ayırma tatmin edici olabilir (248). Alan, beklenen iş hacmi ve saklanacak öğeler için yeterli olmalıdır (248).

Alma, Temizleme ve Dekontaminasyon

Yeniden kullanılabilir aletler, malzemeler ve ekipman işleme alanının bir bölümünde alınmalı, ayrıştırılmalı, temizlenmeli ve dekontamine edilmelidir. Temizlik, tüm dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinden önce geçmelidir; organik ve inorganik kontaminasyonun yanı sıra döküntülerin giderilmesini de içermelidir. Enkazın ve kontaminasyonun giderilmesi ya bir yüzey aktif madde, deterjan ve su ile fırçalanarak ya da kimyasal maddeler kullanılarak otomatik bir işlemle (örneğin, ultrasonik temizleyici veya yıkayıcı-dezenfektör) elde edilir. Görünür döküntüler, inorganik veya organik maddeler uzaklaştırılmazsa, mikrobiyal inaktivasyona müdahale edecek ve dezenfeksiyon veya sterilizasyon işlemini tehlikeye atabilir (244,249--252). Temizledikten sonra, kimyasal veya deterjan kalıntılarını gidermek için aletler su ile durulanmalıdır. Temizleme ve durulama sırasında sıçrama en aza indirilmelidir(13). Son dezenfeksiyon veya sterilizasyondan önce, aletler kontamine gibi kullanılmalıdır.

Temizleme yöntemleri ve ekipmanının seçiminde göz önünde bulundurulması gerekenler arasında 1) yöntemin, işlemin ve ekipmanın etkinliği; 2) temizlenecek öğelerle uyumluluk; ve 3) iş sağlığı ve maruz kalma riskleri. Otomatik temizleme ekipmanının kullanımı (örn. ultrasonik temizleyici veya yıkayıcı-dezenfektör) aletlerin önceden ıslatılmasını veya fırçalanmasını gerektirmez ve üretkenliği artırabilir, temizlik etkinliğini artırabilir ve çalışanların kan ve vücut sıvılarına maruz kalmasını azaltabilir. Bu nedenle, otomatik ekipman kullanmak, kirlenmiş aletleri manuel olarak temizlemekten daha güvenli ve daha verimli olabilir (253).

Manuel temizlik hemen yapılmazsa, aletleri delinmeye karşı dayanıklı bir kaba yerleştirip deterjan, dezenfektan/deterjan veya enzimatik bir temizleyici ile ıslatmak, hasta malzemesinin kurumasını önleyecek ve temizliği daha kolay ve daha az zaman alıcı hale getirecektir. Tutma çözeltisi olarak sıvı kimyasal sterilant/yüksek seviyeli dezenfektan (örn. glutaraldehit) kullanılması önerilmemektedir (244). Fırçalama elini keskin aletlerden uzak tutmak için iş uygulaması kontrollerinin (örn. uzun saplı fırça) kullanılması önerilir (14). Keskin aletlerden yaralanmayı önlemek için DHCP, kirlenmiş aletleri ve cihazları tutarken veya manuel olarak temizlerken delinmeye karşı dayanıklı, ağır hizmet eldivenleri giymelidir (6). Çalışanlar, görülemeyen keskin aletleri tutan tepsilere veya kaplara ulaşmamalıdır (örneğin, keskin aletlerin yerleştirildiği sabunlu suyla dolu lavabolar). İş-uygulama kontrolleri, aletleri tutmak için süzgeç tipi bir sepet ve öğeleri çıkarmak için forseps kullanımını içermelidir. Sıçrama olasılığı yüksek olduğundan, bir maske, koruyucu gözlük veya yüz siperi ve elbise veya ceket giyilmelidir (13).

Hazırlık ve Paketleme

İşleme alanının başka bir bölümünde, temizlenmiş aletler ve diğer diş malzemeleri denetlenmeli, setlere veya tepsilere monte edilmeli ve sterilizasyon için kap sistemlerine sarılmalı, paketlenmeli veya yerleştirilmelidir. Menteşeli aletler açık ve kilitli olarak işlenmelidir. Her pakete bir iç kimyasal gösterge yerleştirilmelidir. Ayrıca, iç gösterge ambalajın dışından görülemediğinde harici bir kimyasal gösterge (örn. kimyasal gösterge bandı) kullanılmalıdır. Sarılmamış yükler için, en azından, sterilize edilecek öğelerle birlikte tepsiye veya kasete bir dahili kimyasal gösterge yerleştirilmelidir (254) (bkz. Diş uygulamaları, kimyasal göstergelerin kullanımı ve doğru yerleştirilmesi ile ilgili olarak üreticinin talimatlarına atıfta bulunmalıdır (bkz. Sterilizasyon İzleme). Depolanacak kritik ve yarı kritik aletler, depolama sırasında steriliteyi korumak için tasarlanmış kaplara (örneğin, kasetler veya düzenleme tepsileri) sarılmalı veya yerleştirilmelidir (2,247,255--257).

Ambalaj malzemeleri (ör. ambalajlar veya kap sistemleri) sterilizasyon maddesinin nüfuz etmesine izin verir ve sterilizasyondan sonra işlenmiş maddenin sterilitesini korur. Taşıma ve depolama sırasında aletlerin sterilitesini korumaya yönelik malzemeler arasında sarılı delikli alet kasetleri, plastik veya kağıttan soyma poşetleri ve sterilizasyon sargıları (yani dokuma ve dokunmamış) bulunur. Ambalaj malzemeleri kullanılan sterilizasyon işleminin tipi için tasarlanmalıdır (256--259).

Sterilizasyon

İşleme alanının sterilizasyon bölümü, yükleme, boşaltma ve soğutma için yeterli alana sahip sterilizatörleri ve ilgili malzemeleri içermelidir. Alan ayrıca spor testlerini analiz etmek için inkübatörleri ve steril eşyalar ve tek kullanımlık (tek kullanımlık) ürünler için kapalı depolamayı içerebilir (260). Üretici ve yerel bina kodu spesifikasyonları, yerleştirme ve oda havalandırma gereksinimlerini belirleyecektir.

Sterilizasyon Prosedürleri. Isıya dayanıklı diş aletleri genellikle 1) basınç altında buhar (otoklavlama), 2) kuru ısı veya 3) doymamış kimyasal buhar ile sterilize edilir. Tüm sterilizasyon, FDA tarafından temizlenen tıbbi sterilizasyon ekipmanı kullanılarak yapılmalıdır. Kullanılan ekipmanın üreticisi tarafından önerilen sterilizasyon süreleri, sıcaklıklar ve diğer çalışma parametrelerinin yanı sıra kapların, ambalajların ve kimyasal veya biyolojik göstergelerin doğru kullanımı için talimatlar her zaman takip edilmelidir (243,247).

Sterilize edilecek maddeler, sterilize edici maddenin serbest dolaşımına izin verecek şekilde düzenlenmelidir (örn. buhar, kimyasal buhar veya kuru ısı); üreticinin sterilizatörü yükleme talimatlarına uyulmalıdır (248,260). Alet paketleri, çıkarmadan ve kullanmadan önce sterilizatör haznesi içinde kurumaya izin verilmelidir. Sıcak paketler fitil görevi görür, nemi emer ve dolayısıyla ellerden gelen bakterileri (247). Ekipmanın sterilizasyonu sağlamak için gerekli fiziksel parametrelere ulaşma yeteneği mekanik, kimyasal ve biyolojik göstergelerle izlenmelidir. Sterilizatörler, gösterge tiplerine ve sterilizasyon işleminin mekanik veya fiziksel parametreleri (örn. zaman, sıcaklık ve basınç) hakkında okuma sağlama yeteneklerine göre değişiklik gösterir. Göstergelerin seçimi ve kullanımı konusunda sterilizatör üreticisine danışın.

Buhar Sterilizasyonu. Sterilizasyon yöntemleri arasında güvenilir ve ekonomik olan buhar sterilizasyonu, ısıya ve neme duyarlı olmayan sarılmış ve ambalajsız kritik ve yarı kritik maddeler için en yaygın kullanılanıdır (260). Buhar sterilizasyonu, mikroorganizmaları öldürmek için gereken belirli bir süre boyunca gerekli sıcaklık ve basınçta doğrudan buhar temasına her bir öğenin maruz kalmasını gerektirir. İki temel buhar sterilizatörü türü, yerçekimi yer değiştirmesi ve yüksek hızlı prevakum sterilizatörüdür.

Bir diş muayenehanesinde kullanılan masa üstü sterilizatörlerin çoğunluğu yerçekimi yer değiştirme sterilizatörleridir, ancak prevakum sterilizatörleri daha yaygın olarak mevcut hale gelmektedir. Yerçekimi yer değiştirme sterilizatörlerinde, buhar buhar hatları, bir buhar jeneratörü veya hazne içinde kendi kendine buhar üretimi yoluyla kabul edilir. Doymamış hava, oda duvarındaki bir havalandırma deliğinden odadan dışarı zorlanır. Yerçekimi yer değiştirmesi altında doymuş buhar kullanırken havanın tutulması bir endişe kaynağıdır; ambalaj öğelerindeki hatalar veya sterilizatör haznesinin aşırı yüklenmesi, soğuk hava ceplerine ve öğelerin sterilize edilmemesine neden olabilir.

Prevakum sterilizatörleri, haznede bir vakum oluşturmak ve odaya buharla basınçlandırılmadan önce sterilizasyon odasından hava alınmasını sağlamak için bir pompa ile donatılmıştır. Yerçekimi yer değiştirmeye göre, bu prosedür tüm yük boyunca daha hızlı ve daha pozitif buhar penetrasyonuna izin verir. Prevakum sterilizatörleri, üretici tarafından önerildiği gibi, yeterli hava tahliyesi için periyodik olarak test edilmelidir. Hazneden çıkarılmayan hava, buhar temasını engelleyecektir. Bir sterilizatör hava alma testinde başarısız olursa, sterilizatör bakım personeli tarafından kontrol edilene ve testi geçene kadar kullanılmamalıdır (243,247). İşletme ve kullanıcı bakım bilgileriyle ilgili özel ayrıntılarla birlikte üreticinin talimatlarına uyulmalıdır.

Doymamış Kimyasal-Buhar Sterilizasyonu. Doymamış kimyasal buhar sterilizasyonu, öncelikle alkolün kimyasal bir çözeltisinin kapalı basınçlı bir odada %0.23 formaldehit ile ısıtılmasını içerir. Karbon çelik aletlerin (örn. diş burları) doymamış kimyasal buhar sterilizasyonu, döngü sırasında mevcut olan düşük su seviyesi nedeniyle buhar sterilizasyonundan daha az korozyona neden olur. Aletler sterilize edilmeden önce kuru olmalıdır. Sterilizasyon çözeltisi için tehlikeli atık bertaraf gereklilikleri için eyalet ve yerel makamlara danışılmalıdır.

Kuru-Isı Sterilizasyonu. Kuru ısı, nemli ısıdan zarar görebilecek malzemeleri sterilize etmek için kullanılır (örn. burslar ve bazı ortodontik aletler). Kuru ısı, düşük işletme maliyeti ve aşındırıcı olmama avantajlarına sahip olsa da, uzun süreli bir süreçtir ve gereken yüksek sıcaklıklar belirli hasta bakım ürünleri ve cihazları için uygun değildir (261).

Diş hekimliğinde kullanılan kuru ısı sterilizatörleri arasında statik hava ve cebri hava tipleri bulunur.

• Statik-hava tipine genellikle fırın-tipi sterilizatör denir. Ünitenin alt veya yanlarındaki ısıtma bobinleri, doğal konveksiyon yoluyla odanın içinde sıcak havanın yükselmesine neden olur.
• Forble-air tipi, hızlı ısı transfer sterilizatörü olarak da bilinir. Isıtılmış hava, oda boyunca yüksek bir hızda sirküle edilir, böylece havadan cihazlara daha hızlı enerji aktarılmasına izin verir, böylece sterilizasyon için gereken süre kısalır.

Açılmamış Aletlerin Sterilizasyonu. Açılmamış bir döngü (bazen flaş sterilizasyon olarak adlandırılır), hemen kullanım için parlanmamış hasta-care öğelerini sterilize etmek için bir yöntemdir. Paketlenmemiş sterilizasyon döngüleri için gereken süre, sterilizatörün tipine ve sterilize edilecek maddenin türüne (yani gözenekli veya gözeneksiz) bağlıdır (243). Masa üstü sterilizatörlerdeki açılmamış döngü, üretici tarafından belirli bir zaman ve sıcaklık ayarına önceden programlanmıştır ve ısının çoğu dağılmış kuru bir cihaz üretmek için sonunda bir kurutma aşaması içerebilir. Kurutma fazı gereklilikleri belirsiz ise sterilizatörün kullanım kılavuzuna veya üreticisine danışılmalıdır. Bir buhar sterilizatöründeki sarılmamış sterilizasyon döngüsü bir kurutma aşaması içermiyorsa veya yalnızca minimum bir kurutma aşamasına sahipse, sterilizatörden alınan öğeler sıcak ve ıslak olacak ve bu da kullanım noktasına aseptik taşımayı daha zor hale getirecektir. Kuru-ısı ve kimyasal-buhar sterilizatörleri için kurutma fazı gerekli değildir.

Sarılmamış sterilizasyon yalnızca belirli koşullar altında kullanılmalıdır: 1) aletlerin kapsamlı bir şekilde temizlenmesi ve kurutulması, arılmamış sterilizasyon döngüsünden önce gelir; 2) mekanik monitörler kontrol edilir ve her döngü için kimyasal göstergeler kullanılır; 3) DHCP veya hastalarda termal yaralanmayı önlemek için özen gösterilir; ve 4) öğeler steriliteyi korumak için kullanım noktasına aseptik olarak taşınır (134.258,262). Tüm implante edilebilir cihazlar, biyolojik izleme sonuçları bilinene kadar sterilizasyondan sonra karantinaya alınmalıdır, implante edilebilir maddelerin paketlenmemiş veya flaş sterilizasyonu önerilmemektedir (134).

Sterilize edilmemiş kritik aletler, sterilizatörden gerçek kullanım noktasına aseptik teknik kullanılarak derhal aktarılmalıdır. Kritik aletler sarılmamış olarak saklanmamalıdır (260). Bir tepside veya bir kap sisteminde ambalajsız sterilize edilen yarı kritik aletler hemen veya kısa sürede kullanılmalıdır. Steril maddeler havaya açıldığında, sonunda kontamine olurlar. Bir hastada kullanılmadan önce toza, havadaki organizmalara ve diğer gereksiz kontaminasyona maruz kalmaya izin verdiği için, geçici olarak bile olsa, paketlenmemiş yarı kritik aletlerin depolanması önerilmez (260). Sarılmamış aletleri kirletme riskini en aza indirmek için dikkatlice yazılmış bir protokol hazırlanmalı ve takip edilmelidir (260).

Diğer Sterilizasyon Yöntemleri. Isıya duyarlı kritik ve yarı kritik cihazlar ve cihazlar, FDA tarafından sterilant olarak kayıtlı sıvı kimyasal mikrop öldürücülere daldırılarak sterilize edilebilir. Sterilizasyon için sıvı kimyasal mikrop öldürücü kullanıldığında, belirli poststerilizasyon prosedürleri esastır. Öğelerin 1) toksik veya tahriş edici kalıntıları gidermek için çıkarıldıktan sonra steril suyla durulanması; 2) steril eldivenler kullanılarak işlenmesi ve steril havlularla kurutulması; ve 3) kullanım noktasına aseptik bir şekilde teslim edilmesi gerekir. Kullanımdan önce saklanırsa, cihaz steril olarak kabul edilmemeli ve kullanımdan hemen önce tekrar sterilize edilmelidir. Ayrıca sıvı kimyasal sterilantlar ile sterilizasyon işlemi biyolojik göstergelerle doğrulanamamaktadır (263).

Bu sınırlamalar nedeniyle ve sıvı kimyasal sterilizatörler yaklaşık 12 saatlik tam daldırma gerektirebileceğinden, aletleri sterilize etmek için neredeyse hiç kullanılmazlar. Aksine, bu kimyasallar daha çok üst düzey dezenfeksiyon için kullanılır (249). Yarı kritik aletlerin veya öğelerin yüksek düzeyde dezenfeksiyonunu sağlamak için daha kısa daldırma süreleri (12--90 dakika) kullanılır. Bu güçlü, spor öldürücü kimyasallar (örn. glutaraldehit, perasetik asit ve hidrojen peroksit) oldukça toksiktir (244,264,265). Üretici talimatları (örn. seyreltme, daldırma süresi ve sıcaklık ile ilgili) ve kimyasal sterilanlar/yüksek seviyeli dezenfektanlar kullanımına yönelik güvenlik önlemleri tam olarak takip edilmelidir (15,245). Bu kimyasallar etiket talimatlarında belirtilenler dışındaki uygulamalar için kullanılmamalıdır. Yanlış uygulamalar, çevresel bir yüzey dezenfektanı veya alet tutma çözeltisi olarak kullanımı içerir.

Uygun önlemler kullanılırken (örn. buhar salınımını sınırlamak için kapalı kaplar, kimyasal olarak dirençli eldivenler ve önlükler, gözlükler ve yüz siperleri), glutaraldehit bazlı ürünler doku tahrişi veya olumsuz sağlık etkileri olmadan kullanılabilir. Ancak dermatolojik, göz tahrişi, solunum etkileri ve cilt duyarlılığı bildirilmiştir (266--268). Glutaraldehitlere karşı kimyasal direnç eksikliği nedeniyle, tıbbi eldivenler etkili bir bariyer değildir (200.269,270). DHCP güvenliğini sağlamak için diğer faktörler geçerli olabilir (örn. oda egzoz havalandırması veya 10 hava değişimi/saat) (266,271). Tüm bu nedenlerden dolayı, sıvı kimyasal mikrop öldürücülerle işlenmesi gereken ısıya duyarlı yarı kritik maddelerin kullanılması önerilmemektedir; bu tür öğelerin çoğu için ısıya dayanıklı veya tek kullanımlık alternatifler mevcuttur.

Etilen oksit gazı (ETO) ile düşük sıcaklıkta sterilizasyon, daha büyük sağlık tesislerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Birincil avantajı, ısıya ve neme duyarlı hasta bakım öğelerini azaltılmış zararlı etkilerle sterilize etme yeteneğidir. Bununla birlikte, 10-48 saatlik uzun sterilizasyon süreleri ve hastalar ve sıkı sağlık ve güvenlik gereksinimleri gerektiren DHCP için potansiyel tehlikeler (272--274) bu yöntemi özel uygulama ortamları için pratik kılmaz. ETO gazı akışının küçük bir lümenden (250.275) azalması nedeniyle el parçaları bu yöntemle etkili bir şekilde sterilize edilemez. Diğer düşük sıcaklıkta sterilizasyon türleri (örn. hidrojen peroksit gaz plazması) mevcuttur ancak dişhekimliği ofisleri için henüz pratik değildir.

Boncuk sterilizatörleri diş hekimliğinde küçük metalik aletleri (örn. endodontik dosyalar) sterilize etmek için kullanılmıştır. FDA, dental aletleri sterilize etmedeki potansiyel başarısızlıkları nedeniyle bu cihazlarda enfeksiyon riskinin mevcut olduğunu belirledi ve üretici bir pazar öncesi onay başvurusunda bulunmadıkça ticari dağıtımlarının durdurulmasını şart koştu. Bir boncuk sterilizatör kullanılıyorsa, DHCP FDA'nın güvenli veya etkili olmadığını düşündüğü bir diş cihazı kullanma riskini üstlenir (276).

Sterilizasyon İzleme. Sterilizasyon prosedürlerinin izlenmesi, mekanik, kimyasal ve biyolojik (247,248,277) dahil olmak üzere proses parametrelerinin bir kombinasyonunu içermelidir. Bu parametreler hem sterilizasyon koşullarını hem de prosedürün etkinliğini değerlendirir.

Sterilizasyonu izlemek için mekanik teknikler, sterilizatör üzerindeki göstergeleri veya ekranları gözlemleyerek ve her yük için bu parametreleri not ederek döngü süresini, sıcaklığı ve basıncı değerlendirmeyi içerir (243.248). Bazı masa üstü sterilizatörleri bu parametreleri yazdıran kayıt cihazlarına sahiptir. Doğru okumalar sterilizasyonu sağlamaz, ancak yanlış okumalar sterilizasyon döngüsüyle ilgili bir sorunun ilk göstergesi olabilir.

İç ve dış kimyasal göstergeler, sterilizasyon işlemi sırasında fiziksel koşulları (örn. zaman ve sıcaklık) değerlendirmek için hassas kimyasallar kullanır. Kimyasal göstergeler sterilizasyonun sağlandığını kanıtlamasa da, belirli ekipman arızalarının tespit edilmesine izin verir ve prosedür hatalarının belirlenmesine yardımcı olabilirler. Bir ambalajın dışına uygulanan dış göstergeler (örn. kimyasal gösterge bandı veya özel işaretler) belirli bir parametreye ulaşıldığında hızla renk değiştirir ve ambalajın sterilizasyon işlemine maruz kaldığını doğrular. Sterilizatörün ambalaj malzemesine nüfuz etmesini ve içindeki aletlere gerçekten ulaştığından emin olmak için her ambalajın içinde iç kimyasal göstergeler kullanılmalıdır. Tek parametreli bir dahili kimyasal gösterge, yalnızca bir sterilizasyon parametresi (örn. zaman veya sıcaklık) hakkında bilgi sağlar. Çok parametreli dahili kimyasal göstergeler >2 parametreye (örn. zaman ve sıcaklık; veya zaman, sıcaklık ve buhar varlığı) tepki verecek şekilde tasarlanmıştır ve sterilizasyon koşullarının karşılandığına dair daha güvenilir bir gösterge sağlayabilir (254). Çok parametreli dahili göstergeler yalnızca buhar sterilizatörleri (yani otoklavlar) için mevcuttur.

Kimyasal gösterge test sonuçları sterilizasyon döngüsü tamamlandığında alındığından, bir sorunun erken bir göstergesini ve sorunun nerede olabileceğini sağlayabilirler. Mekanik göstergeler veya iç veya harici kimyasal göstergeler yetersiz işleme gösteriyorsa, yükteki maddeler yeniden işlenene kadar kullanılmamalıdır (134).

Biyolojik göstergeler (BI'ler) (yani, spor testleri), sterilizasyon sürecini izlemek için en çok kabul edilen yöntemdir (278,279), çünkü sterilizasyon için gerekli fiziksel ve kimyasal koşulları test etmek yerine, bilinen yüksek dirençli mikroorganizmaları (örneğin, Geobacillus veya Bacillus türleri) öldürerek doğrudan değerlendirirler (243). BI'larda kullanılan sporlar, hasta bakım ekipmanında bulunan yaygın mikrobiyal kirleticilerden daha dirençli ve daha fazla sayıda bulunduğundan, inaktive edilmiş bir BI, yükteki diğer potansiyel patojenlerin öldürüldüğünü gösterir (280).

Sterilizasyon döngülerinin doğru işleyişi, her bir sterilizatör için BI'ların (2,9,134,243,278,279) periyodik kullanımı (en az haftalık) ile doğrulanmalıdır. İmplante edilebilir cihazlar içeren her yük bu tür göstergelerle (248) izlenmeli ve öğeler BI sonuçları bilinene kadar karantinaya alınmalıdır. Bununla birlikte, acil bir durumda, spor testlerinin negatif olduğu bilinene kadar implante edilebilir öğeleri karantinaya almak imkansız olabilir.

Üreticinin talimatları, BI'nin sterilizatördeki yerleşimini ve yerini belirlemelidir. Test göstergesi ile aynı lottan ve sterilizatör aracılığıyla işlenmeyen bir kontrol BI, test BI ile inkübe edilmelidir; kontrol BI, bakteri büyümesi için olumlu sonuçlar vermelidir.

Ofis içi biyolojik izleme mevcuttur; postayla sterilizasyon izleme hizmetleri (örneğin, özel şirketlerden veya dişhekimliği okullarından) hem BI'yı hem de kontrolü test etmek için de kullanılabilir. Bazı DHCP, postalama örneklerinin neden olduğu gecikmelerin false-negatiflere neden olabileceğine dair endişeleri dile getirmiş olsa da, çalışmalar posta gecikmelerinin nihai test sonuçları üzerinde önemli bir etkisi olmadığını belirlemiştir (281.282).

Pozitif bir spor testi durumunda izlenecek prosedürler geliştirilmiştir (243,247). Mekanik (örn. zaman, sıcaklık ve basınç) ve kimyasal (yani iç veya dış) göstergeler sterilizatörün doğru çalıştığını gösteriyorsa, tek bir pozitif spor testi muhtemelen sterilizatör arızasını göstermez. İmplante edilebilir cihazlar dışındaki öğelerin mutlaka geri çağrılması gerekmez; ancak spor testi, sterilizatörü doğru bir şekilde yükledikten ve arızayı üreten aynı döngüyü kullandıktan hemen sonra tekrarlanmalıdır. Sterilizatör servisten çıkarılmalı ve son negatif BI testinden bu yana kimyasal ve mekanik izlemenin tüm kayıtları gözden geçirilmelidir. Ayrıca, operatör hatasının sorumlu olup olmayacağını belirlemek için sterilizatörle çalışan tüm kişilerle paketleme, yükleme ve spor testi de dahil olmak üzere sterilizatör işletim prosedürleri gözden geçirilmelidir (9,243,247). Aşırı yükleme, yeterli ambalaj ayrımı sağlanamaması ve yanlış veya aşırı ambalaj malzemesi, sterilizatör ünitesinin (260) mekanik arızası olmadığında pozitif BI'nin yaygın nedenleridir. Tekrar BI'yi beklerken ofis kesintisini en aza indirmek için ofiste ikinci bir izlenen sterilizatör veya bir satış veya onarım şirketinden alınan bir ödünç birim kullanılabilir.

Tekrar testi negatifse ve kimyasal ve mekanik izleme yeterli işlemeyi gösteriyorsa, sterilizatör tekrar hizmete sokulabilir. Tekrarlanan BI testi pozitifse ve paketleme, yükleme ve çalıştırma prosedürlerinin doğru performans gösterdiği doğrulanmışsa, sterilizatör, ardışık üç boş oda sterilizasyon döngüsünde BI testleri ile incelenene, onarılana ve yeniden hesaplanana kadar hizmet dışı kalmalıdır (9,243). Mümkün olduğunda, son negatif BI'ya kadar uzanan şüpheli yüklerden öğeler geri çağrılmalı, yeniden sarılmalı ve yeniden sterilize edilmelidir (9,283).

Herhangi bir pozitif spor testinin sterilizatör arızasını temsil ettiği varsayıldığı ve tatmin edici biyolojik gösterge sonuçlarını gösteren son negatif biyolojik göstergeye sahip sterilizasyon döngüsünden bir sonraki döngüye kadar bu sterilizatörde işlenen tüm malzemelerin steril olmayan olarak kabul edilmesi ve mümkünse alınması ve tekrar BI sonuçları bilinene kadar yeniden işlenmesi veya karantinada tutulmasını gerektiren daha muhafazakar bir yaklaşım (247) önerilmiştir. Bu yaklaşım muhafazakar olarak kabul edilir, çünkü buhar sterilizasyonundaki güvenlik marjı, özellikle öğe uygun şekilde temizlenmişse ve sıcaklık elde edildiyse, spor büyümesini gösteren bir yükteki öğelerle ilişkili enfeksiyon riskinin minimum olması için yeterlidir (örneğin, kabul edilebilir kimyasal gösterge veya sıcaklık tablosu ile gösterildiği gibi) (243). Pozitif biyolojik indikatörlü bir buhar sterilizasyon döngüsünden sonra geri alınmamış bir cerrahi alet yoluyla hastalık bulaşmasını belgeleyen yayınlanmış çalışmalar mevcut değildir (243). Bu daha muhafazakar yaklaşım her zaman buhar dışındaki sterilizasyon yöntemleri için kullanılmalıdır (örn. kuru ısı, doymamış kimyasal buhar, ETO veya hidrojen peroksit gazı plazması) (243).

Biyolojik izleme sonuçları kaydedilmeli ve sterilizasyon izleme kayıtları (yani mekanik, kimyasal ve biyolojik) eyalet ve yerel düzenlemelere uyacak kadar uzun süre saklanmalıdır. Bu tür kayıtlar, genel bir diş enfeksiyonu kontrol programının bir bileşenidir (bkz. Program Değerlendirmesi).

Sterilize Edilmiş Eşyaların ve Temiz Diş Malzemelerinin Saklanması

Depolama alanı, steril maddeler ve tek kullanımlık (tek kullanımlık) ürünler için kapalı depolama içermelidir (173). Sarılmış sterilize aletler için depolama uygulamaları tarih veya olayla ilgili olabilir. Bariyer bütünlüğünü ve kuruluğunu doğrulamak için steril malzemeler içeren ambalajlar kullanımdan önce kontrol edilmelidir. Bazı sağlık-care tesisleri sterilize edilmiş her ambalajı tarihe açmaya ve raf ömrü uygulamalarını kullanmaya devam etse de, diğer tesisler olayla ilgili uygulamalara geçti (243). Bu yaklaşım, bir olay kontamine olmasına neden olmadıkça (örn. yırtık veya ıslak ambalaj) ürünün süresiz olarak steril kalması gerektiğini kabul eder (284). Olayla ilgili ambalajlar için bile, minimum düzeyde, sterilizasyon tarihi ambalajın üzerine yerleştirilmeli ve tesiste birden fazla sterilizatör kullanılıyorsa, sterilizasyon arızası durumunda işlenmiş maddelerin alınmasını kolaylaştırmak için kullanılan sterilizatör ambalaj malzemesinin dışında belirtilmelidir (247). Ambalaj tehlikeye girerse, aletler yenilenmeli, yeni ambalajda paketlenmeli ve tekrar sterilize edilmelidir.

Temiz malzemeler ve aletler mümkünse kapalı veya kapalı dolaplarda saklanmalıdır (285). Diş malzemeleri ve aletleri lavaboların altında veya ıslanabilecekleri diğer yerlerde saklanmamalıdır.

Çevresel Enfeksiyon Kontrolü

Diş ameliyatında, çevresel yüzeyler (yani, hastalarla doğrudan temas etmeyen bir yüzey veya ekipman) hasta bakımı sırasında kontamine olabilir. Bazı yüzeyler, özellikle sık dokunulanlar (örneğin, ışık tutamakları, ünite anahtarları ve çekmece düğmeleri), enfeksiyonun DHCP'ye veya hastalara bulaşması ile doğrudan ilişkili olmasalar da, mikrobiyal kontaminasyon rezervuarları olarak hizmet edebilir. Mikroorganizmaların kirlenmiş çevresel yüzeylerden hastalara transferi öncelikle DHCP el teması (286,287) ile gerçekleşir. Bu yüzeylere dokunulduğunda mikrobiyal ajanlar aletlere, diğer çevresel yüzeylere veya işçilerin veya hastaların burun, ağız veya gözlerine aktarılabilir. El hijyeni bu transferi en aza indirmenin anahtarı olsa da, bariyer koruması veya çevresel yüzeylerin temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi de sağlık-care--ilişkili enfeksiyonlara karşı korur.

Çevresel yüzeyler klinik temas yüzeyleri ve temizlik yüzeyleri olarak ayrılabilir (249). Temizlik yüzeyleri (örneğin zeminler, duvarlar ve lavabolar) sınırlı hastalık bulaşma riskine sahip olduğundan, diş hasta bakım ürünleri ve klinik temas yüzeylerinde kullanılanlardan daha az titiz yöntemlerle dekontamine edilebilirler (244). Hasta bakım alanlarındaki yüzeyleri temizleme ve dezenfekte etme stratejileri, 1) doğrudan hasta teması potansiyelini; 2) el temasının derecesi ve sıklığını; ve 3) yüzeyin vücut maddeleri veya çevresel mikroorganizma kaynakları (örneğin, toprak, toz veya su) ile potansiyel kontasyonunu göz önünde bulundurmalıdır.

Temizlik, herhangi bir dezenfeksiyon işleminin gerekli ilk adımıdır. Temizlik, tümü mikrobiyal inaktivasyona müdahale eden organik maddeleri, tuzları ve görünür toprakları temizleyerek çevresel yüzeyi güvenli hale getiren bir dekontaminasyon şeklidir. Deterjan ve yüzey aktif maddelerle fırçalamanın ve suyla durulamanın fiziksel etkisi önemli sayıda mikroorganizmayı ortadan kaldırır. Bir yüzey önce temizlenmezse, dezenfeksiyon işleminin başarısı tehlikeye girebilir. Görünür tüm kanın ve inorganik ve organik maddelerin uzaklaştırılması, dezenfekte edici ajanın mikrop öldürücü aktivite kadar kritik olabilir (249). Bir yüzey yeterince temizlenemediğinde bariyerlerle korunmalıdır (2).

Klinik Temas Yüzeyleri

Klinik temas yüzeyleri, diş prosedürleri sırasında oluşan doğrudan sprey veya sıçrama ile veya DHCP'nin eldivenli elleriyle temas yoluyla hasta materyallerinden doğrudan kontamine olabilir. Bu yüzeyler daha sonra diğer aletleri, cihazları, elleri veya eldivenleri kirletebilir. Bu tür yüzeylere örnek olarak

• ışık tutamaçları,
• anahtarlar,
• diş radyografi ekipmanı,
• diş sandalyesi bilgisayarları,
• yeniden kullanılabilir diş malzemeleri kapları,
• çekmece kolları,
• musluk kulpları,
• tezgahlar,
• kalemler,
• telefonlar ve
• Kapı kolları.

Yüzeylerin ve ekipmanın bariyer koruması, klinik temas yüzeylerinin kontaminasyonunu önleyebilir, ancak özellikle temizlenmesi zor olanlar için etkilidir. Bariyerler arasında şeffaf plastik ambalaj, torbalar, çarşaflar, borular ve plastik destekli kağıt veya neme karşı dayanıklı diğer malzemeler bulunur (260.288). Bu tür kaplamalar kontamine olabileceğinden, DHCP hala eldivenliyken hastalar arasında çıkarılmalı ve atılmalıdır. Bariyeri çıkardıktan sonra, yanlışlıkla kirlenmediğinden emin olmak için yüzeyi inceleyin. Yüzeyin yalnızca kontaminasyon belirginse temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi gerekir. Aksi takdirde, eldivenleri çıkardıktan ve el hijyeni yaptıktan sonra, DHCP bir sonraki hastadan önce bu yüzeylere temiz bariyerler yerleştirmelidir (1,2,288).

Bariyerler kullanılmazsa, yüzeyler HIV, HBV iddiası (yani düşük seviyeli dezenfektan) veya tüberkülosidal bir iddia (yani orta düzey dezenfektan) içeren EPA tescilli bir hastane dezenfektanı kullanılarak hastalar arasında temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Orta seviye dezenfektan, yüzey gözle görülür şekilde kan veya OPIM (2,244) ile kontamine olduğunda kullanılmalıdır. Ayrıca, klinik temas yüzeyleri, diş ünitesi yüzeyleri ve günlük iş faaliyetlerinin sonunda tezgahlar için genel temizlik ve dezenfeksiyon önerilir ve yüzeyler son temizliklerinden bu yana kontamine olduysa gereklidir (13). Günlük temizliği kolaylaştırmak için tedavi alanları gereksiz ekipman ve malzemelerden uzak tutulmalıdır.

Diş cihazları ve ekipman üreticileri, sıvı kimyasal mikrop öldürücülerle malzeme uyumluluğu, ekipmanın temizlik için güvenli bir şekilde daldırılıp batırılamayacağı ve servis gerekiyorsa nasıl dekontamine edilmesi gerektiği hakkında bilgi sağlamalıdır (289). Kimyasal dezenfektanlara ve kontamine yüzeylere maruz kalmayla ilişkili riskler nedeniyle, çevresel temizlik ve dezenfeksiyon yapan DHCP, bulaşıcı ajanlara ve tehlikeli kimyasallara mesleki maruz kalmayı önlemek için eldiven ve diğer KKD giymelidir. Kimyasal ve delinmeye dayanıklı yardımcı eldivenler, tehlikeli kimyasallar kullanırken hasta muayene eldivenlerinden daha fazla koruma sağlar.

Temizlik Yüzeyleri

Kanıt, temizlik yüzeylerinin (örneğin, zeminler, duvarlar ve lavabolar) diş sağlığı-bakım ortamlarında hastalık bulaşması için bir risk oluşturduğunu desteklemez. Mikroormizmaların ve toprağın silme veya ovama yoluyla gerçek, fiziksel olarak uzaklaştırılması, kullanılan ajan tarafından sağlanan herhangi bir antimikrobiyal etkiden (244,290) daha fazla olmasa da muhtemelen kritiktir. Temizlik yüzeylerinin çoğunun, yüzeyin doğasına ve kontaminasyonun türüne ve derecesine bağlı olarak yalnızca bir deterjan ve su veya EPA tescilli bir hastane dezenfektanı/deterjan ile temizlenmesi gerekir. Programlar ve yöntemler bölgeye (örn. diş hekimliği ameliyatı, laboratuvar, banyolar veya resepsiyon odaları), yüzeye ve kontaminasyon miktarına ve türüne göre değişir.

Zeminler düzenli olarak temizlenmeli, dökülmeler derhal temizlenmelidir. Genel temizlik amacıyla tasarlanmış EPA tescilli bir hastane dezenfektanı/deterjanı, yüzeydeki toprağın doğasıyla ilgili belirsizlik varsa (örneğin, rutin toz veya kire karşı kan veya vücut sıvısı kontaminasyonu) hasta-bakım alanlarında kullanılmalıdır. Kirlenme makul bir şekilde öngörülmediği veya belirgin olmadığı sürece, duvarları, pencere perdelerini ve diğer dikey yüzeyleri temizlemek veya dezenfekte etmek gereksizdir. Bununla birlikte, temizlik yüzeyleri kan veya OPIM ile gözle görülür şekilde kirlendiğinde, derhal çıkarma ve yüzey dezenfeksiyonu uygun enfeksiyon kontrol uygulamasıdır ve OSHA (13) tarafından gereklidir.

Temizleme stratejisinin bir kısmı, temizleme çözeltilerinin ve temizleme araçlarının (örn. paspas başlıkları veya temizlik bezleri) kirlenmesini en aza indirmektir. Paspaslar ve bezler kullanımdan sonra temizlenmeli ve yeniden kullanılmadan önce kurumaya bırakılmalı veya kontaminasyonun yayılmasını önlemek için tek kullanımlık, tek kullanımlık paspas başlıkları ve bezler kullanılmalıdır. Maliyet, güvenlik, ürün-yüzey uyumluluğu ve temizlikçiler tarafından kabul edilebilirlik, bir temizlik maddesi veya EPA tescilli bir hastane dezenfektanı/deterjanı seçmek için temel kriterler olabilir. Takip edilen temizlik ve temizlik işlemleri sırasında kullanılan KKD göreve uygun olmalıdır.

Temizleme işleminde, mikroorganizmalar için başka bir rezervuar, özellikle kirli kaplarda hazırlanmış, uzun süre saklanmış veya yanlış hazırlanmışsa, deterjan veya dezenfektan çözeltilerinin seyreltilmesi olabilir(244). Üreticilerin hazırlama ve kullanım talimatlarına uyulmalıdır. Her gün taze temizlik solüsyonu yapmak, kalan çözeltiyi atmak ve kabın kurumasını sağlamak bakteriyel kontaminasyonu en aza indirecektir. Tercih edilen temizlik yöntemleri, hasta bakım alanlarında minimum buğu ve aerosol veya toz dağılımı üretir.

Kan Dökülmesi için Temizlik ve Dezenfeksiyon Stratejileri

Diş hekimliğinde kan kontaminasyonu olaylarının çoğu, döner veya ultrasonik enstrümantasyon kullanılarak diş prosedürleri sırasındaki sıçramadan kaynaklanır. HBV, HCV veya HIV'in bir temizlik yüzeyinden bulaştığına dair hiçbir kanıt desteklemese de, kan veya OPIM ile kontamine olmuş bir alanın derhal çıkarılması ve yüzey dezenfeksiyonu uygun enfeksiyon-kontrol uygulamalarıdır ve OSHA (13.291) tarafından gereklidir.

Kan ve diğer vücut sıvılarının dökülmelerini dekontamine etme stratejileri, dökülmenin ayarına ve hacmine göre farklılık gösterir (113,244). Klinik temas veya temizlik yüzeylerindeki kan sızıntıları, hastaların ve DHCP'nin temas riskini azaltmak için mümkün olan en kısa sürede kontrol altına alınmalı ve yönetilmelidir (244,292). Dökülmeyi temizlemek için görevlendirilen kişi, gerektiğinde eldiven ve diğer KKD'leri giymelidir. Görünür organik materyal emici malzeme ile çıkarılmalıdır (örn. sızdırmaz, uygun şekilde etiketlenmiş bir kapta atılan tek kullanımlık kağıt havlular). Gözenekli olmayan yüzeyler temizlenmeli ve daha sonra HBV ve HIV'e karşı etkili olan EPA tescilli bir hastane dezenfektanı veya tüberkülosidal iddialı (yani orta seviye dezenfektan) EPA tescilli bir hastane dezenfektanı ile dekontamine edilmelidir. Sodyum hipoklorit seçilirse, EPA tescilli bir sodyum hipoklorit ürünü tercih edilir. Bununla birlikte, bu tür ürünler mevcut değilse, 1:100 sodyum hipoklorit seyreltme (örneğin, yaklaşık ¼ fincan %5,25 ev tipi klor ağartıcı ile 1 galon su) ucuz ve etkili bir dezenfekte edici maddedir (113).

Halı ve Kumaş Mobilyalar

Halının temizlenmesi gözeneksiz sert yüzeyli döşemeye göre daha zordur ve özellikle kan ve vücut maddeleri döküldükten sonra güvenilir bir şekilde dezenfekte edilemez. Çalışmalar, halılarda başta bakteri ve mantarlar olmak üzere çeşitli mikrobiyal popülasyonların varlığını belgelemiştir (293--295). Kumaş mobilyalar, doğrudan hasta bakımı alanlarında ve kontamine malzemelerin yönetildiği yerlerde (örneğin, diş ameliyatı, laboratuvar veya alet işleme alanları) benzer kontaminasyon riskleri oluşturur. Bu nedenlerle halı kaplı döşeme ve kumaş döşemeli mobilyaların bu alanlarda kullanılmasından kaçınılmalıdır.

Düzenlenmemiş ve Düzenlenmiş Tıbbi Atık

Çalışmalar, konut atıklarındaki mikrobiyal yük ve mikroorganizmaların çeşitliliğini çoklu sağlık ortamlarından gelen atıklarla karşılaştırdı. Hastanelerden veya diğer sağlık tesislerinden (örneğin, diş hekimliği uygulamaları veya klinik/araştırma laboratuvarları) gelen genel atıklar, konut atıklarından (296,297) daha bulaşıcı değildir. Dişhekimliği bürolarındaki kirli maddelerin çoğu genel tıbbi atıklardır ve bu nedenle normal atıklarla bertaraf edilebilir. Örnekler arasında kullanılmış eldivenler, maskeler, önlükler, hafif kirli gazlı bez veya pamuk ruloları ve işlem sırasında ekipmanı örtmek için kullanılan çevresel bariyerler (örneğin plastik levhalar veya çantalar) bulunur (298).

Kan, eksüda veya salgılarla teması olan herhangi bir madde enfektif olsa da, tüm bu tür atıkları enfektif olarak ele almak ne gerekli ne de pratiktir (244). Taşıma ve bertaraf sırasında enfeksiyona neden olma riski taşıyan bulaşıcı atıklar, tıbbi atıklar düzenlenir. Düzenlenmiş atığın tam bir tanımı, OSHA'nın kanla bulaşan patojenler standardına (13) dahil edilmiştir.

Düzenlenmiş tıbbi atıklar yalnızca sınırlı bir atık alt kümesidir: hastanelerdeki toplam atığın %9--15'i ve dişhekimliği ofislerindeki toplam atığın %1--2'si (298.299). Düzenlenmiş tıbbi atıklar özel depolama, elleçleme, nötralizasyon ve bertaraf gerektirir ve federal, eyalet ve yerel kural ve düzenlemeler kapsamındadır (6,297,300,301). Diş hekimliği ortamlarında bulunan düzenlenmiş atık örnekleri, ıslatılmış veya kan veya tükürükle doyurulmuş katı atık (örneğin, ameliyattan sonra kanla doyurulmuş gazlı bez), çıkarılan dişler, cerrahi olarak çıkarılmış sert ve yumuşak dokular ve kirlenmiş keskin öğeler (örneğin, iğneler, neşter bıçakları ve teller) verilebilir (13).

Düzenlenmiş tıbbi atıklar, arıtma veya bertaraf için dikkatli bir şekilde muhafaza gerektirir. Tek bir sızdırmaz biyolojik tehlike torbası, torbanın sağlam olması ve atığın torbanın dışını kirletmeden atılabilmesi koşuluyla, keskin olmayan düzenlenmiş tıbbi atıkların muhafazası için genellikle yeterlidir. Torbanın dışta kirlenmesi veya delinmesi, ikinci bir biyolojik tehlike torbasına yerleştirilmesini gerektirir. Tüm torbalar atılmak üzere güvenli bir şekilde kapatılmalıdır. Kullanım noktasında bulunan biyolojik tehlike etiketli delinmeye dayanıklı kaplar (yani, kesici kaplar), neşter bıçakları, iğneler, şırıngalar ve kullanılmayan steril kesici uçlar için muhafaza olarak kullanılır (13).

Diş sağlığı tesisleri, birikmeyi önlemek için tıbbi atıkları düzenli olarak bertaraf etmelidir. Düzenlenmiş tıbbi atık üreten herhangi bir tesis, sağlık ve çevre güvenliğini sağlamak için federal, eyalet ve yerel düzenlemelere uygun bir yönetim planına sahip olmalıdır.

Kan veya Diğer Vücut Sıvılarının Sıhhi Kanalizasyonlara veya Septik Tanklara Boşaltılması

Kan veya tükürük içeren tüm kaplar (örneğin, emişli sıvılar) state- onaylı arıtma teknolojilerine uygun olarak devre dışı bırakılabilir veya içerikler bir yardımcı lavabo, kanalizasyon veya tuvalete dikkatlice dökülebilir (6). Bu görevi yerine getirirken uygun KKD (örn. eldiven, önlük, maske ve koruyucu gözlük) takılmalıdır (13). Kan yoluyla bulaşan hastalıkların ham veya arıtılmış kanalizasyonla temastan bulaştığına dair hiçbir kanıt yoktur. Başta virüsler olmak üzere birden fazla kan yoluyla bulaşan patojen, çevrede uzun süre stabil değildir (302) ve sınırlı miktarda kan ve diğer vücut sıvılarının sıhhi kanalizasyona boşaltılması, bu atık malzemelerin atılması için güvenli bir yöntem olarak kabul edilir (6). Eyalet ve yerel düzenlemeler değişir ve kan veya diğer vücut sıvılarının ön işlem gerektirip gerektirmediğini veya sıhhi kanalizasyona ve hangi hacimde boşaltılıp boşaltılamayacağını belirler.

Diş Ünitesi Su Hatları, Biyofilm ve Su Kalitesi

Çalışmalar, diş ünitesi su hatlarının (yani, yüksek hızlı el aleti, hava/su şırıngası ve ultrasonik ölçekleyiciye su taşıyan dar delikli plastik boru) bakteri, mantar ve protozoa dahil olmak üzere mikroorganizmalarla kolonize olabileceğini göstermiştir (303--309). Glikokaliks olarak bilinen bir polisakkarit balçık tabakası tarafından korunan bu mikroorganizmalar, su hattı borusunun iç yüzeylerinde kolonize edilir ve çoğalır ve diş tedavisi için kullanılan sudaki serbest yüzen (yani planktonik) mikroorganizmaların sayısını artırabilen bir rezervuar görevi gören bir biyofilm oluşturur. Oral flora (303,310,311) ve insan patojenleri (örneğin, Pseudomonas aeruginosa [303,305,312,313], Lejyonella türleri [303,306,313] ve tüberküloz olmayan Mycobacterium türleri [303,304]) diş su sistemlerinden izole edilmiş olsa da, diş su hatlarından kurtarılan organizmaların çoğu yaygın heterotrofik su bakterileridir (305,314,315). Bunlar immüno-yetkin kişiler için sınırlı patojenik potansiyel göstermektedir.

Klinik Etkiler

Bazı raporlar su kaynaklı enfeksiyonları dental su sistemleriyle ilişkilendirir ve bilimsel kanıtlar, hastane ortamlarında ve toplumda su bulaşan enfeksiyonların ve hastalıkların bulaşma potansiyelini doğrular(306,312,316). Pseudomonas türlerinin veya tüberküloz olmayan mikobakterilerin neden olduğu enfeksiyon veya kolonizasyon, duyarlı hastalar arasında su ile doğrudan temas yoluyla (317--320) veya yetersiz yeniden işlenmiş tıbbi aletlerin (321--323) su kaynaklı kontaminasyonuna maruz kaldıktan sonra ortaya çıkabilir. Tüberküloz olmayan mikobakteriler de musluk suyu aerosollerinden hastalara bulaşabilir (324). Patojenik ajanların (örneğin, Lejyonella türleri) sağlık bakımı ile ilişkili bulaşması, öncelikle içme suyu kaynaklarından üretilen bulaşıcı aerosollerin solunması veya solunum tedavisi ekipmanında musluk suyunun kullanılması yoluyla gerçekleşir (325--327). Toplumdaki hastalık salgınları, jakuzi kaplıcaları (328), yüzme havuzları (329) ve bir market sis makinesi (330) dahil olmak üzere çeşitli çevresel aerosol üreten kaynaklardan da bildirilmiştir. Bu salgınların çoğu Lejyonella ve Pseudomonas (329) türleriyle ilişkili olsa da, Cladosporium (331) mantarı da içermiştir.

Araştırmacılar, DHCP veya hastalar arasında diş suyuna maruz kalmaktan ölçülebilir bir olumsuz sağlık etkisi riski göstermemiştir. Bazı çalışmalar, DHCP'nin kontrol popülasyonlarıyla karşılaştırıldığında nazal florasını (332) veya önemli ölçüde daha büyük Lejyonella antikor titrelerini değiştirdiğini belirledi; ancak, maruz kalan DHCP arasında hiçbir lejyonelloz vakası tanımlanmadı (333,334). Kirlenmiş diş suyu, bağışıklık sistemi baskılanmış iki hastada lokalize Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonlarının kaynağı olabilir (312). Kirlenmiş diş tedavi suyu ile tedavi edilen 78 sağlıklı hastada P. aeruginosa'nın geçici taşınması gözlenmesine rağmen, grup arasında herhangi bir hastalık bildirilmemiştir. Aynı çalışmada, diş kayıtlarının retrospektif bir incelemesi de enfeksiyonları tanımlayamadı (312).

Kolonize diş ünitelerinden elde edilen suda gram negatif su bakterilerinden elde edilen bakteriyel endotoksin <1.000 endotoksin birimi/mL konsantrasyonları saptanmıştır (335). İçme suyunda kabul edilebilir bir endotoksin seviyesi için standart yoktur, ancak Amerika Birleşik Devletleri Farmakopesi (USP) sulama için steril suyunda izin verilen maksimum seviye sadece 0,25 endotoksin birimi/mL'dir (336). Diş sağlığı-bakım ortamlarında aerosolize endotoksine akut ve kronik maruz kalmanın sonuçları araştırılmamış olsa da, endotoksin diğer mesleki ortamlarda astımın alevlenmesi ve aşırı duyarlılık pnömonisinin başlangıcı ile ilişkilendirilmiştir (329,337).

Diş Ünitesi Su Kalitesi

Araştırmalar, mikrobiyal sayımların, yeni diş ünitesi su hatlarının (305) kurulumundan sonraki 5 gün içinde <200.000 koloni oluşturan üniteye (CFU)/mL'ye ulaşabildiğini ve <106 CFU/mL diş ünitesi suyunun mikrobiyal kontaminasyon seviyelerinin belgelendiğini göstermiştir (309,338). Bu sayımlar, diş ünitesi su hattı faktörleri (örneğin, sistem tasarımı, akış hızları ve malzemeler) hem bakteriyel büyümeyi hem de biyofilm gelişimini teşvik ettiği için ortaya çıkabilir.

Epidemiyolojik kanıt hiçbir kanıt göstermese de, diş ünitesi su hatlarında önemli sayıda patojenin varlığı endişe yaratıyor. Belgelenmiş olumsuz sağlık etkilerinin olmamasına rağmen, hastaları veya DHCP'yi belirsiz mikrobiyolojik kalitede suya maruz bırakmak, kabul edilen enfeksiyon kontrol ilkeleriyle tutarsızdır. Bu nedenle, 1995'te ADA, üreticilerden su hatlarından <200 CFU/mL filtrelenmemiş çıktı ile arıtma suyu sağlama yeteneğine sahip ekipman sağlamalarını isteyerek diş suyu endişesini ele aldı (339). Bu eşik, hemodiyaliz ünitelerindeki sıvı dağıtım sistemlerinin yerli su kaynaklı organizmalar tarafından kolonize edilmemesini sağlamak için diyalizat sıvısı için oluşturulan kalite güvence standardına dayanmaktadır (340).

EPA, Amerikan Halk Sağlığı Derneği (APHA) ve Amerikan Su İşleri Derneği (AWWA) tarafından belirlenen güvenli içme suyu kalitesi için standartlar da mevcuttur; <500 CFU/mL içme suyunun (341,342) heterotrofik bakteriler için sınırlar belirlediler. Bu nedenle, cerrahi olmayan diş prosedürleri için soğutucu/irrigant olarak kullanılan sudaki bakteri sayısı makul ölçüde ulaşılabilir kadar düşük olmalı ve en azından <500 CFU/mL, EPA ve APHA/AWWA tarafından belirlenen güvenli içme suyu için düzenleyici standart olmalıdır.

Diş Ünitesi Su Kalitesini Iyileştirmek Için Stratejiler

1993 yılında CDC, mikrobiyal yükü azaltmak için klinik günün başında diş su hatlarının yıkanmasını tavsiye etti (2). Ancak çalışmalar, bu uygulamanın su hatlarındaki biyofilmi etkilemediğini veya diş tedavisi sırasında kullanılan suyun kalitesini güvenilir bir şekilde iyileştirmediğini göstermiştir (315,338,343). <500 CFU/mL'lik önerilen değer bu yöntem kullanılarak elde edilemediğinden, başka stratejiler kullanılmalıdır. Arıtılmamış veya filtrelenmemiş kalan diş ünitesi suyunun içme suyu standartlarını (303--309) karşılaması olası değildir. Diş tedavisinde kullanılan suyun kalitesini artırmak için tasarlanmış ticari cihazlar ve prosedürler mevcuttur (316); etkili olduğu gösterilen yöntemler arasında kimyasal arıtma ile birleştirilmiş bağımsız su sistemleri, sıralı mikrofiltreler ve bu tedavilerin kombinasyonları bulunmaktadır. Kendi kendine yeten bir su sisteminde <500 CFU/mL bakteri (örneğin, musluk, damıtılmış veya steril su) içeren kaynak suyun kullanılması, su sistemindeki biyofilmler kontrol edilmezse arıtma suyundaki bakteriyel kontaminasyonu ortadan kaldırmayacaktır. Dental su hattı biyofilmlerinin çıkarılması veya inaktivasyonu, kimyasal mikrop öldürücülerin kullanılmasını gerektirir.

Hasta tedavisi sırasında hasta materyali (ör. oral mikroorganizmalar, kan ve tükürük) diş suyu sistemine girebilir (311,344). Diş su sistemine bağlı olan ve hastanın ağzına giren diş cihazları (örn. el aletleri, ultrasonik ölçekleyiciler veya hava/su şırıngaları) her hastadan sonra en az 20-30 saniye su ve havayı boşaltmak için çalıştırılmalıdır (2). Bu prosedür, türbine, havaya veya su hatlarına girmiş olabilecek hasta materyallerini fiziksel olarak temizlemeyi amaçlamaktadır. Yakın zamanda üretilen diş ünitelerinin çoğu, oral sıvıların geri çekilmesini önlemek için tasarlanmıştır, ancak bazı eski diş üniteleri, periyodik bakım gerektiren antiretraksiyon valfleri ile donatılmıştır. Kullanıcılar, antiretraksiyon valflerinin veya diğer cihazların test edilmesi veya bakımının gerekli olup olmadığını belirlemek için kullanım kılavuzuna başvurmalı veya üreticiyle iletişime geçmelidir. Antiretraksiyon valflerinde bile, her hastadan sonra en az 20--30 saniye yıkama cihazları önerilir.

Diş Ünitesi Suyunun Bakımı ve İzlenmesi

DHCP, su kalitesi, biyofilm oluşumu, su arıtma yöntemleri ve su dağıtım sistemleri için uygun bakım protokolleri konusunda eğitilmelidir. Su arıtma ve izleme ürünleri, bakım protokollerine sıkı sıkıya bağlı kalmayı gerektirir ve arıtma rejimlerine uyulmaması, işlenmiş sistemlerde mikrobiyal kontaminasyonun kalıcılığı ile ilişkilendirilmiştir (345). Su kalitesinin klinik olarak izlenmesi, prosedürlerin doğru şekilde gerçekleştirilmesini ve cihazların üreticinin daha önce valide edilmiş protokolüne uygun olarak çalışmasını sağlayabilir.

Diş hekimleri, kabul edilebilir su kalitesini (yani <500 CFU/mL) ve önerilen izleme sıklığını korumak için en iyi yöntemi belirlemek üzere diş ünitesinin veya su dağıtım sisteminin üreticisine danışmalıdır. Diş suyu kalitesinin izlenmesi, ticari bağımsız test kitleri veya ticari su test laboratuvarları kullanılarak gerçekleştirilebilir. Diş suyu sistemlerini tedavi etmek için kullanılan yöntemler tüm biyofilmi hedeflediğinden, şüphelenilen bir su kaynaklı hastalık salgınını araştırmak dışında, Lejyonella veya Pseudomonas gibi spesifik organizmalar için rutin test için hiçbir gerekçe yoktur (244).

Steril Cerrahi Sulama Teslimi

Steril çözeltiler (örneğin, steril tuzlu su veya steril su), eksojen ve endojen mikroorganizmaların vasküler sisteme ve ağız boşluğunu destekleyen diğer normal steril alanlara (örneğin, kemik veya deri altı dokusu) girmesi için daha büyük bir fırsatın olduğu ve lokalize veya sistemik enfeksiyon için artan potansiyelin olduğu oral cerrahi prosedürlerin performansında soğutma/sulama olarak kullanılmalıdır (bkz. Oral Cerrahi Prosedürler). Geleneksel diş üniteleri, bağımsız su rezervuarları ile donatıldığında bile steril su güvenilir bir şekilde iletemez, çünkü su taşıyan yol güvenilir bir şekilde sterilize edilemez. Steril su iletmek için dağıtım cihazları (örn. ampul şırıngası veya steril, tek kullanımlık tek kullanımlık ürünler) kullanılmalıdır (2,121). Ağız cerrahisi ve implant el aletlerinin yanı sıra ultrasonik ölçekleyiciler, tek kullanımlık tek kullanımlık veya sterilize edilebilir boru (316) kullanarak steril su veya diğer çözeltileri sağlamak için diş ünitesini atlayan ticari olarak mevcuttur.

Kaynama-Su Tavsiyeleri

Bir boil-water danışmanlığı, halkın musluk suyunu içmeden önce kaynatması gerektiğine dair bir halk sağlığı duyurusudur. Yayınlandığında, halk suyun içmek için güvenli olmadığını varsaymalıdır. Tavsiyeler, 1) bulanıklık seviyelerinin veya parçacık sayılarının artmasına ve mekanik veya ekipman arızasına neden olan su arıtma süreçlerinde başarısızlık veya önemli ölçüde kesintiden sonra verilebilir; 2) sudaki patojenler (örneğin, Cryptosporidium, Giardia veya Shigella) için pozitif test sonuçları; 3) toplam koliform kuralının veya yüzey suyu arıtma kuralının bulanıklık standardının ihlalleri; 4) bir sağlık tehlikesinin bir göstergesi ile birleştirilmiş dağıtım sistemini tehlikeye atan koşullar (örneğin, su ana molası); veya 5) bir doğal afet (örneğin, sel, kasırga veya deprem) (346). Son yıllarda, artan sayıda kaynar su tavsiyesi, kamu içme suyu sistemlerinin su kaynaklı patojenlerle kirlenmesinden kaynaklanmıştır. En önemlisi, belediye su sisteminin protozoan parazit Cryptosporidium parvum ile kontamine olduğu Milwaukee, Wisconsin'deki kriptosporidioz salgınıydı. Tahminen 403.000 kişi hastalandı (347,348).

Bir kaynama suyu danışmanlığı sırasında, su, diş ünitesi, ultrasonik ölçekleyici veya kamu su sistemini kullanan diğer diş ekipmanları aracılığıyla hastalara verilmemelidir. Bu kısıtlama, su kaynağı belediye su sisteminden izole edilmişse geçerli değildir (örneğin, FDA tarafından pazarlama için temizlenmiş ayrı bir su deposu veya başka bir su arıtma cihazı). Hastalar, kaynar su tavsiyesi iptal edilene kadar şişelenmiş veya damıtılmış su ile durulanmalıdır. Bu danışma dönemlerinde, musluk suyu, 1 dakikadan fazla kaynamaya getirilmedikçe ve kullanımdan önce soğutulmadıkça, mikrop öldürücüleri seyreltmek veya el hijyeni için musluk suyu kullanılmamalıdır. El hijyeni için, kaynar su bildirimi iptal edilene kadar su gerektirmeyen antimikrobiyal ürünler (örn. alkol bazlı el ovmaları) kullanılabilir. Eller gözle görülür şekilde kirlenmişse, el yıkama için şişelenmiş su ve sabun kullanılmalıdır; şişelenmiş su hemen mevcut değilse, antiseptik bir havlu kullanılmalıdır (13,122).

Tavsiye iptal edildiğinde, yerel su kuruluşu artık mikrobiyal kontaminasyonu azaltmak için su hatlarının yıkanması için rehberlik sağlamalıdır. Dişhekimliği ofisi içindeki kamu su sisteminden gelen tüm su hatları (örneğin, musluklar, su hatları ve diş ekipmanları) yıkanmalıdır. Tavsiyenin iptalinden sonra kızarma prosedürleri için en uygun süre konusunda fikir birliği yoktur; tavsiyeler 1 ila 5 dakika arasında değişmektedir (244,346,351,352). İhtiyaç duyulan sürenin uzunluğu, ofise giden sıhhi tesisat sisteminin türüne ve uzunluğuna göre değişebilir. Gelen kamu su sistemi hatları yıkandıktan sonra, diş ünitesi su hatları üreticinin talimatlarına göre dezenfekte edilmelidir (346).

Özel Dikkat Edilmesi Gerekenler

Hava ve Su Hatlarına Bağlı Diş El Aletleri ve Diğer Cihazlar

Diş ünitesinin hava veya su hatlarına mukoza zarlarına temas eden çoklu yarı kritik diş cihazları bağlanır. Bu cihazlar arasında yüksek- ve düşük-speed el aletleri, profilaksi açıları, ultrasonik ve sonik ölçekleme uçları, hava aşınma cihazları ve hava ve su şırıngası uçları bulunmaktadır. Hiçbir epidemiyolojik kanıt bu aletleri hastalık bulaşmasında etkilemese de (353), boya atma kullanan yüksek hızlı el aletleri çalışmaları, oral sıvıları cihazın iç bölmelerine geri çekme potansiyelini doğrulamıştır (354--358). Bu belirleme, tutulan hasta materyalinin sonraki kullanımlar sırasında ağız içi olarak dışarı atılabileceğini göstermektedir. Laboratuvar modellerini kullanan çalışmalar, hem yüksek hızlı el aletleri hem de profilaksi açıları içinde viral DNA ve canlı virüsün tutulma olasılığını da göstermektedir (356,357,359). Diğer cihazların (örn. düşük hızlı el aletleri ve ultrasonik ölçekleyiciler) iç yüzeylerinin kirlenme potansiyeli çalışılmamıştır, ancak kısıtlı fiziksel erişim temizliklerini sınırlar. Buna göre, hastanın ağzına giren diş havası/su sistemine bağlı herhangi bir diş cihazı, her hastadan sonra en az 20-30 saniye boyunca su, hava veya bir kombinasyon boşaltmak için çalıştırılmalıdır (2). Bu prosedür, türbine, havaya ve su hatlarına girmiş olabilecek hasta materyallerini fiziksel olarak temizlemeye yardımcı olmayı amaçlamaktadır (2,356,357).

Isı yöntemleri, hava veya su hatlarına bağlı diş el aletlerini ve diğer ağız içi cihazları sterilize edebilir (246,275,356, 357,360). Diş ünitesi hava veya su hatlarından çıkarılabilen herhangi bir diş cihazının işlenmesi için, ne yüzey dezenfeksiyonu ne de kimyasal mikrop öldürücülere daldırma kabul edilebilir bir yöntem değildir. Etilen oksit gazı, el aletlerinin iç bileşenlerini yeterince sterilize edemez (250,275). Yüksek hızlı el aletlerinin klinik değerlendirmelerinde, temizlik ve yağlama performans ve dayanıklılığın belirlenmesinde en kritik faktörlerdi (361--363). Hem işlemin etkinliğini hem de el aletlerinin uzun ömürlü olmasını sağlamak için üreticinin temizleme, yağlama ve sterilizasyon talimatları yakından takip edilmelidir.

Diş aletlerinin bazı bileşenleri diş ünitesi su hatlarına kalıcı olarak bağlanır ve hastanın ağız boşluğuna girmeseler de, tedavi prosedürleri sırasında ağız sıvılarıyla kontamine olmaları muhtemeldir. Bu tür bileşenler (örneğin, tükürük ejektörlerinin, yüksek hızlı hava tahliye cihazlarının ve hava/su şırıngalarının kulpları veya diş ünitesi ataşmanları) her kullanımdan sonra değiştirilen geçirimsiz bariyerlerle kaplanmalıdır. Ürün kullanım sırasında gözle görülür şekilde kirlenirse, DHCP bir sonraki hastada kullanmadan önce EPA tescilli bir hastane dezenfektanı (orta seviye) ile temizlemeli ve dezenfekte etmelidir.

Tükürük Ejektörleri

Düşük hacimli tükürük ejektörlerinden geri akış, hastanın ağzındaki basınç tahliye cihazındaki basınçtan daha az olduğunda meydana gelir. Çalışmalar, düşük hacimli emme hatlarında geri akış meydana gelebileceğini ve tükürük ejektörü etrafında bir mühür oluşturulduğunda (örneğin, ejektörün ucunun etrafındaki dudakları kapatan ve kısmi bir vakum oluşturan bir hasta tarafından) hastanın ağzına geri çekilen çizgilerde mikroorganizmaların mevcut olabileceğini bildirmiştir (364--366). Bu geri akış, potansiyel bir çapraz kontaminasyon kaynağı olabilir; oluşum değişkendir çünkü oluşan mührün kalitesi hastalar arasında değişir. Ayrıca, çalışmalar, ucu tutan emme borusunun bir uzunluğu hastanın ağzının üzerine yerleştirildiğinde veya diğer tahliye (yüksek hacimli) ekipmanlarının (364--366) eşzamanlı kullanımı sırasında yerçekiminin sıvıyı hastanın ağzına doğru geri çektiğini göstermiştir. Tükürük ejektörü ile ilişkili herhangi bir olumsuz sağlık etkisi bildirilmemiş olsa da, uygulayıcılar belirli durumlarda bir tükürük ejektörü kullanırken geri akışın meydana gelebileceğinin farkında olmalıdır.

Diş Radyolojisi

Radyografi çekerken, aseptik teknik uygulanmazsa ekipmanı ve çevresel yüzeyleri kan veya tükürük ile çapraz bulaşma potansiyeli yüksektir. Radyografileri alırken ve kontamine film paketlerini kullanırken eldiven giyilmelidir. Kan veya diğer vücut sıvılarının sıçraması muhtemelse (11,13,367) diğer KKD (örn. maske, koruyucu gözlük ve önlükler) kullanılmalıdır. İntraoral radyografi aksesuarlarının ısıya dayanıklı versiyonları mevcuttur ve bu yarı kritik öğeler (örn. film tutma ve konumlandırma cihazları) hasta kullanımından önce ısıyla sterilize edilmelidir.

Radyografiye maruz kaldıktan sonra ve eldivenin çıkarılmasından önce, film kanı veya fazla tükürüğü çıkarmak için tek kullanımlık gazlı bez veya kağıt havlu ile kurutulmalı ve gelişmekte olan bölgeye taşınmak üzere bir kaba (örneğin tek kullanımlık kap) yerleştirilmelidir. Alternatif olarak, FDA-cleared film bariyer poşetleri kullanılıyorsa, dış film paketinin kirlenmesini önlemek için film paketleri dikkatlice poşetten çıkarılmalı ve gelişmekte olan alana taşınmak üzere temiz kaba yerleştirilmelidir.

Maruz kalan filmlerin gelişmekte olan bölgeye aseptik taşınması ve filmi açığa çıkarmadan ve geliştirmeden önce dış film paketini çıkarmak için çeşitli yöntemler önerilmiştir. Dental radyografi enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer bilgiler mevcuttur (260,367,368). Ancak gelişmekte olan ekipmanların kirlenmesinin önlenmesine özen gösterilmelidir. Koruyucu bariyerler kullanılmalı veya kontamine olan herhangi bir yüzey, düşük (yani HIV ve HBV iddiası) ila orta seviye (yani tüberkülosidal iddia) aktiviteye sahip EPA tescilli bir hastane dezenfektanı ile temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Radyografi ekipmanı (örn. radyografi tüp başlığı ve kontrol paneli) her hastadan sonra değiştirilen yüzey bariyerleri ile korunmalıdır. Bariyerler kullanılmazsa, DHCP'nin eldivenli elleri veya kontamine film paketleri ile temas eden ekipman temizlenmeli ve ardından her hasta kullanımından sonra dezenfekte edilmelidir.

Dijital radyografi sensörleri ve diğer yüksek teknolojili cihazlar (örn. intraoral kamera, elektronik periodontal prob, oklüzal analizörler ve lazerler) mukoza zarlarıyla temas eder ve yarı kritik cihazlar olarak kabul edilir. Temizlenmeli ve hastalar arasında ideal olarak ısıyla sterilize edilmeli veya üst düzey dezenfekte edilmelidir. Ancak, bu ürünler sterilize edilme veya üst düzey dezenfekte edilme kabiliyeti bakımından üreticiye veya cihaz türüne göre değişiklik gösterir. Isı sterilizasyonu veya yüksek düzeyde dezenfeksiyon ile yeniden işlenemeyen yarı kritik ürünler, en azından, kullanım sırasında brüt kontaminasyonu azaltmak için FDA tarafından temizlenmiş bir bariyer kullanılarak bariyer korumalı olmalıdır. Bir bariyerin kullanılması her zaman kontaminasyondan korumaz (369--374). Bir çalışma, dental dijital radyografi sensörlerini korumak için kullanılan ticari olarak temin edilebilen bir plastik bariyer markasının önemli bir oranda (%44) başarısız olduğunu belirledi. Bu oran, plastik bariyerle (375) birlikte lateks parmak karyoları kullanıldığında %6'ya düştü. Cihazla ilişkili enfeksiyon potansiyelini en aza indirmek için, bariyeri kaldırdıktan sonra, cihaz her hastadan sonra EPA kayıtlı bir hastane dezenfektanı (orta seviye) ile temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Dijital radyografi sensörleri, diğer yüksek teknolojili ağız içi cihazlar ve bilgisayar bileşenleri için uygun bariyer ve dezenfeksiyon/sterilizasyon prosedürleri konusunda üreticilere danışılmalıdır.

Parenteral İlaçlar için Aseptik Teknik

Bilinçli sedasyon geçiren hastalar arasında sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonları önlemek için parenteral ilaçların ve sıvı infüzyon sistemlerinin güvenli bir şekilde kullanılması gerekir. Parenteral ilaçlar, genellikle bakteriyostatik/koruyucu maddeler olmadan tek doz ampullerde, flakonlarda veya önceden doldurulmuş şırıngalarda paketlenebilir ve tek bir hastada kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Birden fazla hasta için kullanılan çok dozlu flakonlarda koruyucu olabilir, ancak kontaminasyonu önlemek için her iki ilaç kabı türü de aseptik tekniklerle kullanılmalıdır.

Mümkün olduğunda parenteral ilaçlar için tek doz flakonlar kullanılmalıdır (376,377). Tek dozlu flakonlar tekrar tekrar delinirlerse kontaminasyon riski oluşturabilir. Tek dozlu bir flakonun kalan içeriği atılmalı ve başka bir hastada kullanılmak üzere ilaçlarla birleştirilmemelidir (376,377). Tek dozluk bir şırıngadan alınan ilaçlar, şırıngadaki iğne değiştirilse bile birden fazla hastaya uygulanmamalıdır (378).

Kontaminasyonun sonuçları hayatı tehdit eden enfeksiyona neden olsa da, çok dozlu flakonların dışsal kontaminasyon için genel risk muhtemelen minimumdur (379). Çok dozlu bir flakon kullanmak gerekirse, erişim diyaframı flakona steril bir cihaz takılmadan önce %70 alkol ile temizlenmelidir (380,381). Sterilite tehlikeye girerse çok dozlu bir flakon atılmalıdır (380,381).

İlaç şişeleri, şırıngaları veya malzemeleri üniforma veya giysi ceplerinde taşınmamalıdır. Bireysel hastalara ilaç vermek için tepsiler kullanılıyorsa, hastalar arasında temizlenmelidir. Kontaminasyon olasılığını daha da azaltmak için, tüm ilaç flakonları tedavi alanından ayrı merkezi bir ilaç hazırlama alanıyla sınırlandırılmalıdır (382).

Tüm sıvı infüzyonu ve uygulama setleri (örneğin, IV torbaları, tüpler ve bağlantılar) tek-hasta kullanımıdır, çünkü bir infüzyon veya uygulama seti birden fazla hastada kullanıldığında sterilite garanti edilemez. IV infüzyon ve uygulama setleri hazırlanırken aseptik teknik kullanılmalı ve tüpe giriş veya kırılmalar en aza indirilmelidir (378).

Tek Kullanımlık veya Tek Kullanımlık Cihazlar

Tek kullanımlık cihaz olarak da adlandırılan tek kullanımlık bir cihaz, bir hastada kullanılmak ve daha sonra atılmak üzere tasarlanmıştır, başka bir hastada kullanılmak üzere yeniden işlenmez (örneğin, temizlenmiş, dezenfekte edilmiş veya sterilize edilmiş) (383). Diş hekimliğinde tek kullanımlık cihazlar genellikle ısıya dayanıklı değildir ve güvenilir bir şekilde temizlenemez. Örnekler arasında şırınga iğneleri, profilaksi kapları ve fırçalar ve plastik ortodontik braketler bulunur. Bazı ürünler (örneğin, profilaksi açıları, tükürük ejektörleri, yüksek hacimli tahliye uçları ve hava/su şırıngası uçları) tek kullanımlık bir biçimde yaygın olarak mevcuttur ve her kullanımdan sonra uygun şekilde atılmalıdır. Ağızdan cerrahi prosedürler sırasında kullanılmak üzere tek kullanımlık cihazlar ve ürünler (örn. pamuk ruloları, gazlı bez ve sulama şırıngaları) kullanım sırasında steril olmalıdır.

Belirli cihazların (örneğin, fur, endodontik dosyalar ve broşlar) fiziksel yapısı nedeniyle temizlik zor olabilir. Ayrıca, işleme sırasında (384) ve tekrarlanan işlem döngülerinden sonra bazı karbür/elmas burkların ve endodontik dosyaların kesme yüzeylerinde bozulma meydana gelebilir ve bu da hasta tedavisi sırasında potansiyel kırılmaya yol açar (385--388). Bu faktörler, burs ve endodontik aletlerin normal kullanım sırasında aşınma belirtileri sergilediği bilgisi ile birleştiğinde, onları tek kullanımlık cihazlar olarak düşünmeyi pratik hale getirebilir.

Prosedür Öncesi Ağız Duruları

Bir diş prosedüründen önce hastalar tarafından kullanılan antimikrobiyal ağız garılamaları, hastanın daha sonra DHCP ve ekipman operatör yüzeylerini kirletebilecek aerosoller veya sıçrama şeklinde salabileceği mikroorganizma sayısını azaltmayı amaçlamaktadır. Ayrıca, preprosedüral durulama, invaziv diş prosedürleri sırasında hastanın kan dolaşımına giren mikroorganizma sayısını azaltabilir(389,390).

Hiçbir bilimsel kanıt, prosedür öncesi ağız durulamasının DHCP veya hastalar arasında klinik enfeksiyonları önlediğini göstermez, ancak çalışmalar, bir antimikrobiyal ürünle (örneğin, klorheksidin glukonat, uçucu yağlar veya povidon-iyot) prosedür öncesi bir durulamanın aerosollerdeki oral mikroorganizmaların seviyesini azaltabileceğini ve döner aletlerle (örneğin, diş el aletleri veya ultrasonik ölçekleyiciler) rutin diş prosedürleri sırasında oluşan sıçramayı azaltabileceğini göstermiştir. (391--399). Proprosedüral ağız durulamaları, bir profilaksi kabı veya ultrasonik ölçekleyici kullanılmasını gerektiren bir prosedürden önce en faydalı olabilir, çünkü kauçuk barajlar aerosol ve sıçrama oluşumunu en aza indirmek için kullanılamaz ve sağlayıcının bir asistanı olmadığı sürece yüksek hacimli tahliye yaygın olarak kullanılmaz (173).

Oral prosedürlerden bakteriyemilerin insidansı ve doğası, bu bakteriyemilerin hastalıkla ilişkisi ve antimikrobiyal durulamaların önleyici faydası konusunda bilim belirsizdir. Sınırlı çalışmalarda, diş kaynaklı bakteriyalarda oral mikroorganizmaların azaltılması açısından ağız çalkalaması için önemli bir fayda gösterilmemiştir (400,401). Bununla birlikte, Amerikan Kalp Derneği'nin diş prosedürleri sırasında bakteriyel endokarditin önlenmesine ilişkin tavsiyeleri (402), bakteriyel endokardit riski altındaki hastalar için ek olarak bir antimikrobiyal ile prosedür öncesi ağız çalkalama ile ilgili sınırlı destek sağlamaktadır. Hastalar veya DHCP arasında klinik enfeksiyonları önlemek için prosedür öncesi ağız durulamalarını önermek için yetersiz veri mevcuttur.

Oral Cerrahi Prosedürler

Ağız boşluğu çok sayıda mikroorganizma ile kolonize edilir. Oral cerrahi prosedürler, mikroorganizmaların (yani eksojen ve endojen) vasküler sisteme ve ağız boşluğunun diğer normal steril bölgelerine (örneğin, kemik veya deri altı doku) girişi için bir fırsat sunar; bu nedenle, lokalize veya sistemik enfeksiyon için artan bir potansiyel vardır. Oral cerrahi prosedürler, ağız boşluğunun normal olarak steril olan bölgelerini ortaya çıkaran dokunun kesi, eksizyonu veya yansımasını içerir. Örnekler arasında biyopsi, periodontal cerrahi, apikal cerrahi, implant cerrahisi ve dişlerin cerrahi olarak çıkarılması (örneğin, mukoperiosteal flepin yükseltilmesini gerektiren patlak veya nonrupted dişin çıkarılması, kemik veya diş bölümünün çıkarılması ve gerekirse dikişleme) (bkz. El Hijyeni, KKD, Tek Kullanımlık veya Tek Kullanımlık Cihazlar ve Diş Ünitesi Su Kalitesi).

Biyopsi Örneklerinin Kullanımı

Biyopsi örneklerini taşıyan ve taşıyan kişileri korumak için, her numune, taşıma için güvenli bir kapaklı sağlam, sızdırmaz bir kaba yerleştirilmelidir (13). Kabın dışını kirletmemek için numuneyi toplarken dikkatli olunmalıdır. Kabın dışı gözle görülür şekilde kirlenirse, temizlenmeli ve dezenfekte edilmeli veya geçirimsiz bir torbaya konmalıdır (2,13). Konteyner, depolama, nakliye, nakliye ve imha sırasında biyolojik tehlike sembolü ile etiketlenmelidir (13,14).

Çıkarılan Dişlerin Kullanımı

Bertaraf

Atılan çıkarılan dişler, OSHA'nın kanla bulaşan patojenler standardı (13) tarafından özetlenen kaplandırma ve etiketleme hükümlerine tabidir. OSHA, çıkarılan dişleri tıbbi atık kaplarına atılması gereken potansiyel olarak bulaşıcı malzeme olarak kabul eder. Gölge veya boyut karşılaştırmaları için bir diş laboratuvarına gönderilen çıkarılan dişler temizlenmeli, orta düzey aktiviteye sahip bir EPA tescilli hastane dezenfektanı (yani tüberkülosidal iddia) ile yüzey dezenfekte edilmeli ve OSHA düzenlemelerine uygun bir şekilde taşınmalıdır. Ancak, çekilen dişler talep üzerine hastalara iade edilebilir, bu sırada standardın hükümleri artık geçerli değildir (14). Dental amalgam içeren çıkarılan dişler, nihai bertaraf için yakma kullanan bir tıbbi atık kabına konulmamalıdır. Ticari metal geri dönüşüm şirketleri, amalgam da dahil olmak üzere metal restorasyonları ile çıkarılan dişleri de kabul edebilir. Amalgamın imhası ile ilgili olarak eyalet ve yerel düzenlemelere danışılmalıdır.

Eğitim Ayarları

Çekilen dişler zaman zaman klinik öncesi eğitim eğitiminde kullanılmak üzere toplanır. Bu dişler görünür kan ve kaba döküntülerden temizlenmeli ve taşıma sırasında iyi yapılandırılmış kapalı bir kapta hidratlı halde tutulmalıdır. Kap biyolojik tehlike sembolü (13,14) ile etiketlenmelidir. Bu dişler klinik egzersizlerden veya çalışmadan önce otoklavlanacağından, en ekonomik depolama çözeltisinin (örneğin, su veya tuzlu su) kullanımı pratik olabilir. Sıvı kimyasal mikrop öldürücüler de kullanılabilir, ancak hem dış yüzey hem de iç pulpa dokusunu güvenilir bir şekilde dezenfekte etmezler (403,404).

Eğitim ortamında kullanılmadan önce, güvenli kullanım sağlamak için dişler ısıyla sterilize edilmelidir. Mikrobiyal büyüme, 40 dakika boyunca bir otoklav döngüsü kullanılarak (405) ortadan kaldırılabilir, ancak klinik öncesi eğitim egzersizleri klinik deneyimleri simüle ettiği için, dişhekimliği programlarına kayıtlı öğrenciler yine de standart önlemleri almalıdır. Klinik öncesi laboratuvar egzersizleri için dişlerin otoklavlanması, öğrenme deneyimini tehlikeye atacak kadar fiziksel özelliklerini değiştirmiyor gibi görünüyor (405,406). Ancak, çıkarılan dişlerin otoklav sterilizasyonunun diş yapısını, diş materyalleri üzerinde araştırma amacıyla diş materyalleri ile dentin arasındaki kimyasal ve mikrokimyasal ilişkinin etkileneceği noktaya kadar etkileyip etkilemediğini bilinmemektedir (406).

Amalgam içermeyen dişlerin kullanımı, güvenli bir şekilde otoklavlanabildikleri için eğitim ortamlarında tercih edilmektedir (403,405). Amalgam restorasyonları içeren çıkarılan dişler, cıva buharlaşması ve maruziyetinden kaynaklanan potansiyel sağlık tehlikesi nedeniyle ısıyla sterilize edilmemelidir. Amalgam restorasyonları içeren çekilmiş dişler kullanılacaksa, dişlerin hem iç hem de dış yapılarının dezenfekte edilmesinde 2 hafta boyunca %10 formalin çözeltisine batırılması etkili olmalıdır (403). Formalin kullanılıyorsa, üretici MSDS'ler iş güvenliği ve sağlığı endişeleri açısından ve OSHA düzenlemelerine uygunluğun sağlanması için gözden geçirilmelidir (15).

Diş Laboratuvarı

Diş protezleri, cihazlar ve üretiminde kullanılan ürünler (örneğin, izlenimler, oklüzal jantlar ve ısırık kayıtları) çapraz kontaminasyon için potansiyel kaynaklardır ve DHCP'nin, hastaların veya ofis ortamının bulaşıcı ajanlara maruz kalmasını önleyecek şekilde ele alınmalıdır. Laboratuvar ve diş hekimliği uygulaması arasında etkili iletişim ve koordinasyon, dişhekimliği muayenehanesinde veya laboratuvarda uygun temizlik ve dezenfeksiyon prosedürlerinin gerçekleştirilmesini, dezenfektan aşırı maruz kalma nedeniyle malzemelerin hasar görmemesini veya bozulmamasını ve etkili dezenfeksiyon prosedürlerinin gereksiz yere çoğaltılmamasını sağlayacaktır (407,408).

Bir laboratuvar vakası tesis dışına gönderildiğinde, DHCP malzemeyi temizlemek ve dezenfekte etmek için kullanılan yöntemler (örn. dezenfektan türü ve maruz kalma süresi) hakkında yazılı bilgi sağlamalıdır (örn. baskı, taş model veya cihaz) (2,407,409). Dekontamine olmayan klinik materyaller OSHA ve ABD'ye tabidir. Bulaşıcı malzemelerin taşınması ve nakliyesine ilişkin Ulaştırma Dairesi düzenlemeleri(13,410).

Hastaya teslim edilen alet ve protezlerde kontaminasyon olmamalıdır. Son dezenfeksiyon sürecinden hangisinin sorumlu olduğunu belirlemek için laboratuvar ve diş hekimliği uygulaması arasındaki iletişim de bu aşamada anahtardır. Diş laboratuvarı personeli dezenfeksiyonu sağlıyorsa, EPA tescilli bir hastane dezenfektanı (düşük ila orta), sağlanan dezenfeksiyon yönteminin yazılı belgeleri ve dişhekimliği ofisine iade edilmeden önce kurcalamaya karşı belirli bir kaba yerleştirilen ürün kullanılmalıdır. Bu tür belgeler sağlanmazsa, son dezenfeksiyon prosedürlerinden dişhekimliği sorumludur.

Laboratuvara getirilen diş protezleri veya izlenimler bakteri, virüs ve mantarlarla kontamine olabilir (411,412). Diş protezleri, izlenimler, ortodontik cihazlar ve diğer protez malzemeler (örneğin, oklüzal jantlar, geçici protezler, ısırık kayıtları veya çekilmiş dişler) iyice temizlenmeli (yani, kan ve biyolojik yük çıkarılmalıdır), tüberkülosidal bir iddia ile EPA tescilli bir hastane dezenfektanı ile dezenfekte edilmeli ve ofis laboratuvarında işlenmeden veya tesis dışı bir laboratuvara gönderilmeden önce iyice durulanmalıdır (2,244,249,407). Baskıları, protezleri veya cihazları temizlemek ve dezenfekte etmek için en uygun zaman, kan veya diğer biyolojik yüklerin kurutulmasından önce hastanın ağzından çıkarıldıktan sonra mümkün olan en kısa sürede olabilir. Çeşitli materyaller için temizleme ve dezenfeksiyon tekniklerine ilişkin özel kılavuz mevcuttur (260,413--416). DHCP'nin dezenfeksiyon sırasında spesifik materyallerin stabilitesi konusunda üreticilere danışması tavsiye edilir.

Laboratuvarda, üretim alanındaki kontaminasyonu azaltmak için ayrı bir alma ve dezenfeksiyon alanı kurulmalıdır. Tedavi edilmeyen maddeleri laboratuvara getirmek çapraz enfeksiyon olasılığını artırır(260). Bir malzemenin önceden temizlenmesi ve dezenfeksiyonu ile ilgili herhangi bir iletişim alınmamışsa, diş laboratuvarı personeli kullanımdan önce temizlik ve dezenfeksiyon prosedürlerini gerçekleştirmelidir. Bir malzemenin veya cihazın manipülasyonu sırasında daha önce tespit edilmemiş bir kan veya biyolojik yük alanı ortaya çıkarsa, temizlik ve dezenfeksiyon prosedürleri tekrarlanmalıdır. Oral mikroorganizmaların izlenimlere ve üzerine transferi belgelenmiştir (417--419). Bu organizmaların diş alçıları üzerindeki hareketi de gösterilmiştir (420). Bazı mikropların alçı döküm malzemeleri içinde <7 gün boyunca canlı kaldığı gösterilmiştir (421). Bu nedenle, kontamine baskıların, protezlerin veya cihazların yanlış kullanımı, mikroorganizmaların bulaşması için bir fırsat sunar (260). Ofiste veya laboratuvarda olsun, dezenfeksiyon tamamlanana kadar KKD giyilmelidir (1,2,7,10,13).

Kirlenmiş veya potansiyel olarak kontamine olmuş cihazlarda, protezlerde veya diğer malzemelerde laboratuvar öğeleri (örneğin, burçlar, parlatma noktaları, bez tekerlekler veya laboratuvar bıçakları) kullanılıyorsa, bunlar ısıyla sterilize edilmeli, hastalar arasında dezenfekte edilmeli veya atılmalıdır (yani tek kullanımlık ürünler kullanılmalıdır) (260,407). Ağızda kullanılan ısıya dayanıklı maddeler (örn. metal baskı tepsisi veya yüz yay çatalı) başka bir hastada kullanılmadan önce ısıyla sterilize edilmelidir (2,407). Normalde hastaya, protez cihaza veya cihaza temas etmeyen, ancak sıklıkla kontamine olan ve ısı-sterilizasyona (örneğin, artikülatörler, kasa tavaları veya tornalar) dayanamayan ürünler, hastalar arasında ve üreticinin talimatlarına göre temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Basınçlı kaplar ve su banyoları özellikle mikroorganizmalarla kontaminasyona karşı hassastır ve hastalar arasında temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir (422). Çoğu durumda, bu ürünler EPA tescilli bir hastane dezenfektanı ile temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir. Çevresel yüzeyler, diş tedavi alanında olduğu gibi bariyer korumalı veya temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.

Diş laboratuvarında üretilen atıklar (örneğin, tek kullanımlık tepsiler veya baskı malzemeleri) düzenlenmiş tıbbi atık kategorisine girmediği sürece, genel atıklarla birlikte atılabilir. Personel keskin eşyaları (örneğin, fırçalar, tek kullanımlık bıçaklar ve ortodontik kablolar) delinmeye dayanıklı kaplara atmalıdır.

Lazer/Elektrocerrahi Tüyleri veya Cerrahi Duman

Bir lazer veya elektrocerrahi ünitesi kullanan cerrahi işlemler sırasında dokunun termal yıkımı bir duman yan ürünü oluşturur. Lazer tüyleri veya cerrahi duman, DHCP için başka bir potansiyel riski temsil eder (423--425). Lazerler elektromanyetik enerjiyi dokulara aktarır, bu da parçacıkları, gazları (örneğin hidrojen siyanür, benzen ve formaldehit), doku kalıntılarını, virüsleri ve rahatsız edici kokuları içeren ısıtılmış bir tüyün salınmasına neden olur. Bir endişe, lazer tüyündeki aerosolize bulaşıcı materyalin lazer operatörünün ve bitişik DHCP'nin nazal mukozasına ulaşabilmesidir. Bazı virüsler (örneğin, varicella-zoster virüsü ve herpes simpleks virüsü) verimli bir şekilde aerosolleşmiyor gibi görünse de (426.427), lazer tüylerinde diğer virüsler ve çeşitli bakteriler (örneğin, insan papilloma virüsü, HIV, koagülaz-negatif Staphylococcus, Corynebacterium türleri ve Neisseria türleri) tespit edilmiştir (428--434). Bununla birlikte, bir lazer tüyünde bulaşıcı bir ajanın varlığı, özellikle ajanın normal bulaşma modu hava yoluyla değilse, hava yoluyla maruz kalmadan hastalığa neden olmak için yeterli olmayabilir. Hiçbir kanıt, HIV veya HBV'nin aerosolizasyon ve inhalasyon yoluyla bulaştığını göstermemektedir (435). Lazer tüylerinin ve elektrocerrahi dumanının DHCP riskini değerlendirmek için devam eden çalışmalara ihtiyaç duyulsa da, NIOSH tavsiyelerini (425) ve periOperative Kayıtlı Hemşireler Derneği (AORN) tarafından geliştirilen uygulamaları takip etmek pratik olabilir (436). Bu uygulamalar arasında 1) standart önlemler (örneğin, yüksek filtrasyonlu cerrahi maskeler ve muhtemelen tam yüz siperleri) (437); 2) minimum tüylerden partikül madde toplamak için sıralı filtrelere sahip merkezi oda emme üniteleri; ve 3) önemli miktarda lazer tüyü parçacıklarını gidermek için yüksek verimli bir filtreye sahip özel mekanik duman egzoz sistemlerinin kullanılmasını içerir. Yerel duman tahliye sistemleri konsensüs kuruluşları tarafından önerilmiştir ve bu sistemler işletme alanının kalitesini artırabilir. İşverenler ortaya çıkan bu sorunun farkında olmalı ve çalışanlara lazer dumanının potansiyel tehlikeleri hakkında tavsiyelerde bulunmalıdır (438). Ancak, bu endişe diş hekimliği pratiğinde çözülmemiştir ve burada herhangi bir öneride bulunulmamaktadır.

M. tüberküloz

M. tüberküloz ile enfekte olan hastalar zaman zaman ayakta tedavi diş ortamlarında acil diş tedavisi isterler. TB gelişiminin patogenezini anlamak, DHCP'nin bu tür hastaların nasıl yönetileceğini belirlemesine yardımcı olacaktır.

M. tuberculosis, pulmoner veya laringeal tüberkülozlu kişiler hapşırdığında, öksürdüğünde, konuştuğunda veya şarkı söylediğinde oluşabilen havadaki enfektif damlacık çekirdeklerinde taşınan bir bakteridir (439). Bu küçük parçacıklar (1--5 µm) saatlerce havada asılı kalabilir (440). Enfeksiyon, duyarlı bir kişi M. tuberculosis içeren damlacık çekirdeklerini soluduğunda ortaya çıkar ve bu daha sonra akciğerlerin alveollerine gider. Genellikle M. tuberculosis ile ilk enfeksiyondan sonraki 2-12 hafta içinde, bağışıklık tepkisi, gizli tüberküloz enfeksiyonu olarak adlandırılan bir durum olan akciğerlerde yıllarca canlı kalabilmelerine rağmen, TB bakterilerinin daha fazla yayılmasını önler. Latent tüberküloz enfeksiyonu olan kişiler genellikle reaktif tüberkülin deri testi (TST) sergiler, aktif hastalık belirtileri göstermez ve bulaşıcı değildir. Ancak, gizli enfeksiyonları için tedavi görmezlerse daha sonraki yaşamlarında aktif hastalık geliştirebilirler.

Yakın zamanda enfekte olan ve gizli tüberküloz enfeksiyonu için tedavi edilmeyen kişilerin yaklaşık %5'i, enfeksiyondan sonraki ilk 1--2 yıl boyunca enfeksiyondan aktif hastalığa ilerleyecektir; %5'i ise yaşamın ilerleyen dönemlerinde aktif hastalık geliştirecektir. Bu nedenle, gizli tüberküloz enfeksiyonu olan ABD'li kişilerin yaklaşık %90'ı aktif tüberküloz hastalığına ilerlemez. Hem gizli tüberküloz enfeksiyonu hem de aktif tüberküloz hastalığı TB olarak tanımlansa da, sadece aktif hastalığı olan kişi bulaşıcıdır ve bulaşma riski gösterir. Aktif tüberküloz hastalığının belirtileri arasında üretken öksürük, gece terlemeleri, yorgunluk, halsizlik, ateş ve açıklanamayan kilo kaybı yer alır. Bazı bağışıklık sistemi baskılayan tıbbi durumlar (örneğin, HIV), tüberküloz enfeksiyonunun aktif hastalığa daha hızlı ilerleme riskini artırır (441).

Genel olarak, aktif tüberküloz hastalığı olan bir hastaya maruz kalmak için DHCP tarafından karşılanan risk muhtemelen düşüktür (20,21). Bir dişhekimliği muayenehanesinde yalnızca bir TB bulaşma raporu vardır (442) ve DHCP arasındaki TST dönüşümleri de düşüktür (443,444). Bununla birlikte, belirli durumlarda, DHCP veya dişhekimliği tesisi tarafından hizmet verilen topluluk, TB'ye maruz kalma için nispeten yüksek risk altında olabilir.

Cerrahi maskeler M. tüberküloz damlacık çekirdeklerinin solunmasını engellemez ve bu nedenle standart önlemler bu organizmanın bulaşmasını önlemek için yeterli değildir. Havadan, damlacık veya temas yollarıyla yayılabilen M. tüberküloz ve diğer organizmaların bulaşmasını önlemek için genişletilmiş önlemler için öneriler diğer kılavuzlarda ayrıntılı olarak açıklanmıştır (5,11,20).

TB bulaşması, idari kontroller, çevresel kontroller ve kişisel solunum koruması dahil olmak üzere bir önlem hiyerarşisi aracılığıyla kontrol edilir. Bir tüberküloz enfeksiyonu kontrol programının temel idari hedefleri, aktif tüberküloz hastalığı olan bir kişinin erken tespiti ve bulaşma riskini azaltmak için duyarlı kişilerden derhal izolasyondur. DHCP, TB'nin tanı ve tedavisinden sorumlu olmasa da, hızlı tespite yardımcı olmak için belirti ve semptomları tanımak üzere eğitilmelidirler. M. tüberkülozun bulaşma potansiyeli ayakta tedavi ortamlarında bulunduğundan, diş hekimliği uygulamaları risk düzeylerine uygun bir TB kontrol programı geliştirmelidir (20,21).

• Periyodik olarak bir topluluk risk değerlendirmesi yapılmalı ve her diş ortamı için TB enfeksiyonu-kontrol politikaları risk değerlendirmesine dayanmalıdır. Politikalar, teşhis edilmemiş aktif TB'ye sahip olabilecek hastaların tespiti ve sevki için hükümler içermelidir; acil diş bakımı gerektiren aktif tüberkülozlu hastaların yönetimi; ve DHCP eğitimi, danışmanlık ve TST taraması.
• Hastalarla teması olan DHCP, tercihen istihdamın başlangıcında iki aşamalı bir test kullanılarak temel bir TST'ye sahip olmalıdır. Tesisin TB risk seviyesi, rutin takip TST ihtiyacını belirleyecektir.
• Hastaların ilk tıbbi geçmişlerini alırken ve periyodik güncellemelerde, dental DHCP rutin olarak tüm hastalara TB hastalığı öyküsü olup olmadığını veya TB belirtileri olup olmadığını sormalıdır.
• Tıbbi öyküsü veya tanı konmamış aktif TB'yi gösteren semptomları olan hastalar, olası bulaşıcılığı belirlemek için derhal tıbbi değerlendirmeye yönlendirilmelidir. Bu tür hastalar diş bakım tesisinde diş durumlarını değerlendirmek ve sevk ayarlamak için gerekenden daha uzun süre kalmamalıdır. Diş sağlığı tesisindeyken, hasta diğer hastalardan ve DHCP'den izole edilmeli, değerlendirilmediğinde cerrahi maske takmalı veya öksürürken veya hapşırırken ağzını ve burnunu kapatması talimatı verilmelidir.
• Seçmeli diş tedavisi, bir doktor bir hastanın bulaşıcı TB'ye sahip olmadığını doğrulayana kadar veya hastaya aktif tüberküloz hastalığı teşhisi konulursa, hastanın artık bulaşıcı olmadığı doğrulanana kadar ertelenmelidir.
• Aktif tüberküloz hastalığı olan veya olduğundan şüphelenilen bir hasta için acil diş bakımı sağlanıyorsa, bakım havadan enfeksiyon izolasyonu sağlayan bir tesiste (örneğin hastane) sağlanmalıdır (yani, tüberküloz izolasyon odaları gibi mühendislik kontrolleri kullanılarak, koridorlara göre negatif basınç altında, dışarıya hava tükenmiş veya devridaim gerekliyse HEPA filtreli). Standart cerrahi yüz maskeleri TB bulaşmasına karşı koruma sağlamaz; DHCP solunum koruması kullanmalıdır (örn. fit-test edilmiş, tek kullanımlık N-95 solunum cihazları).
• Aktif tüberküloz hastalarını tedavi etmedikleri ve potansiyel aktif tüberküloz hastalarına öksürük indükleyici prosedürler uygulamadıkları için solunum koruması kullanılmasını gerektirmeyen ayarların yazılı bir solunum koruma programı geliştirmesine gerek yoktur.
• Özellikle aktif TB ile uyumlu diğer belirti veya semptomların (örneğin kilo kaybı, gece terlemeleri, yorgunluk, kanlı balgam, anoreksi veya ateş) varlığında, kalıcı öksürüğü olan (yani >3 hafta süren) herhangi bir DHCP değerlendirilmelidir.
• derhal. DHCP, TB tanısı dışlanana veya DHCP tedavi görene ve bir doktor DHCP'nin bulaşıcı olmadığını belirleyene kadar işyerine geri dönmemelidir.

Creutzfeldt-Jakob Hastalığı ve Diğer Prion Hastalıkları

Creutzfeldt-Jakob hastalığı (CJD), hem insanları hem de hayvanları etkileyen ve prion adı verilen olağandışı bir patojenle enfeksiyondan kaynaklandığı düşünülen hızla ilerleyen, her zaman ölümcül, dejeneratif nörolojik bozukluklar, bulaşıcı süngerimsi ensefalopatiler (TSE'ler) grubuna aittir. Prionlar, nükleik asitten yoksun olmalarına rağmen kendi kendine çoğaltabilen normal bir proteinin izoformlarıdır. Prion hastalıklarının kuluçka süresi yıllardır ve genellikle tanıdan sonraki 1 yıl içinde ölümcüldür.

İnsanlar arasında TSE'ler arasında CJD, Gerstmann-Straussler-Scheinker sendromu, ölümcül ailesel uykusuzluk, kuru ve varyant CJD (vCJD) bulunur. Sporadik, ailesel ve edinsel (yani iyatrojenik) formlarda meydana gelen CJD, Amerika Birleşik Devletleri'nde ve diğer ülkelerde yaklaşık 1 vaka/milyon nüfuslu (445--448) yıllık bir insidansa sahiptir. Etkilenen hastaların yaklaşık %85'inde CJD, tanınabilir bir bulaşma paterni olmayan sporadik bir hastalık olarak ortaya çıkar. Hastaların daha küçük bir kısmı (%5-%15), prion protein geninin kalıtsal mutasyonları nedeniyle ailesel CJD yaşar (448).

vCJD, klasik CJD'den klinik ve nöropatolojik olarak ayırt edilebilir ve güçlü epidemiyolojik ve laboratuvar kanıtları, yaygın olarak deli inek hastalığı (449--451) olarak bilinen ilerleyici bir nörolojik sığır bozukluğu olan sığır süngerimsi ensefalopatisi (BSE) ile nedensel bir ilişkiyi gösterir. vCJD, ilk olarak 1996'da Birleşik Krallık'ta (449) ve daha sonra diğer Avrupa ülkelerinde (452) bildirildi. Birleşik Krallık'tan bir göçmende Amerika Birleşik Devletleri'nde yalnızca bir vCJD vakası bildirilmiştir (453). CJD hastalarıyla karşılaştırıldığında, vCJD'li olanlar daha gençtir (28 yıla karşı ölümde 68 yıl ortalama yaş) ve daha uzun bir hastalık süresine sahiptir (13 aya karşı 4.5 ay). Ayrıca, vCJD hastaları karakteristik olarak CJD ile nadir olan duyusal ve psikiyatrik semptomlar sergilerler. Diğer bir fark, immünohistokimya ile vCJD hastalarında lenforetiküler dokularda (örneğin, bademcik) prionların varlığının sürekli olarak gösterilme kolaylığını içerir (454).

CJD ve vCJD bulaşıcı hastalıklardır, ancak hava veya geçici temas yoluyla değildir. Bilinen tüm iyatrojenik CJD vakaları, enfekte merkezi sinir dokusuna (örneğin, beyin ve dura mater), hipofiz veya göz dokusuna maruz kalmaktan kaynaklanmıştır. Deney hayvanlarında yapılan çalışmalar, diğer dokuların düşük saptanabilir enfektiviteye sahip olmadığını veya hiç olmadığını belirlemiştir (243,455,456). Sınırlı deneysel çalışmalar, scrapie'nin (koyunlarda bir TSE) oral dokuları bulaşıcı homojenata maruz kalarak sağlıklı hamsterlere ve farelere bulaşabileceğini göstermiştir (457,458). Bu hayvan modelleri ve deneysel tasarımlar, insan bulaşması ve klinik diş hekimliği için doğrudan geçerli olmayabilir, ancak prion hastalıklarının perioral maruziyetler yoluyla bulaşmasının teorik riskini gösterirler.

Yayınlanan raporlara göre, CJD'nin iyatrojenik bulaşması insanlarda üç koşul altında meydana geldi: kontamine elektroensefalografi derinlik elektrotları ve nörocerrahi ekipmanı(459); çıkarılan hipofiz hormonlarının kullanımından sonra (460,461); ve insanlardan kontamine kornea (462) ve dura mater greftleri (463.464) implantından sonra. Ekipmanla ilgili vakalar, sağlık tesislerinde kullanılan sterilizasyon prosedürlerinin rutin olarak uygulanmasından önce meydana gelmiştir.

Vaka kontrol çalışmaları, diş prosedürlerinin insanlar arasında TSE'lerin iyatrojenik bulaşma riskini artırdığına dair hiçbir kanıt bulamamıştır. Bu çalışmalarda, CJD bulaşması diş prosedürleri (örneğin kök kanalları veya ekstraksiyonlar), insan kanında, tükürük veya oral dokularda prion tespitinin ikna edici kanıtları veya DHCP'nin mesleki olarak CJD (465--467) ile enfekte olmasıyla ilişkili değildi. 2000 yılında, elektroforez ve Western blot tekniği kullanılarak nöropatolojik olarak doğrulanmış sporadik CJD'li sekiz hastanın diş pulpalarında prion bulunamadı (468).

Prionlar, geleneksel kimyasal ve fiziksel dekontaminasyon prosedürlerine karşı olağandışı direnç gösterir. Bu direnç ve CJD'nin her zaman ölümcül sonucu göz önüne alındığında, potansiyel olarak CJD prionu ile kontamine olmuş aletleri dezenfekte etme ve sterilize etme prosedürleri yıllardır tartışmalı olmuştur. Bilimsel veriler, varsa, diş ve ağız cerrahi prosedürler sırasında sporadik CJD bulaşma riskinin sıfıra kadar düşük olduğunu göstermektedir. CJD veya vCJD'nin bulaşabilirliği ile ilgili ek bilgi mevcut olana kadar, bilinen CJD veya vCJD hastalarını tedavi ederken standart önlemlere ek olarak özel önlemler belirtilebilir; tavsiye olmadan değerlendirilmek üzere aşağıdaki önlem listesi verilmiştir (243,249,277,469):

• Mümkün olduğunda tek kullanımlık tek kullanımlık ürünler ve ekipman kullanın.
• Temizlemesi zor olan öğeleri (örn. endodontik dosyalar, broşlar ve karbür ve elmas burçlar) tek kullanımlık tek kullanımlık ürünler olarak düşünün ve bir kullanımdan sonra atın.
• Bir cihazda dokuların ve vücut sıvılarının kurumasını en aza indirmek için, temizlenene ve dekontamine olana kadar cihazı nemli tutun.
• Aletleri iyice temizleyin ve 134ºC'de 18 dakika boyunca buharla otoklavlayın. Bu, Dünya Sağlık Örgütü tarafından sunulan en az katı sterilizasyon yöntemidir. Tam listeye (469) http://www.who.int/emc-documents/tse/whocdscsraph2003c.html adresinden ulaşılabilir.
• Aletleri veya cihazları işlemek için flaş sterilizasyon kullanmayın.

CJD veya vCJD hastalarında oral dokuların potansiyel enfektifliği çözülmemiş bir endişe kaynağıdır. CDC, CJD'de aktif bir gözetim programı sürdürüyor. Ek bilgi ve kaynaklarhttp://www.cdc.gov/ncidod/diseases/cjd/cjd.htm adresinde mevcuttur.

Program Değerlendirmesi

Bir diş enfeksiyonu kontrol programının amacı, hastalar arasında sağlıkla ilişkili enfeksiyon riskini ve DHCP arasında mesleki maruziyetleri azaltacak güvenli bir çalışma ortamı sağlamaktır. Tıbbi hatalar, kişilerin hata yapmasına veya başkaları tarafından yapılan hataları engelleyememesine neden olan hatalı sistemler, süreçler ve koşullardan kaynaklanır (470). Etkili program değerlendirmesi, prosedürlerin yararlı, uygulanabilir, etik ve doğru olmasını sağlamanın sistematik bir yoludur. Program değerlendirmesi temel bir organizasyonel uygulamadır; ancak, bu tür bir değerlendirme program alanları arasında tutarlı bir şekilde uygulanmaz ve programların çoğunun günlük yönetimine yeterince iyi entegre edilmemiştir (471).

Başarılı bir enfeksiyon-kontrol programı, standart işletim prosedürleri geliştirmeye, uygulamaları değerlendirmeye, DHCP'de olumsuz sonuçları (örneğin, mesleki olarak kana maruz kalma) ve işle ilgili hastalıkları rutin olarak belgelemeye ve hastalarda sağlık-care-- ilişkili enfeksiyonların izlenmesine bağlıdır. Enfeksiyon kontrol programını değerlendirmeye yönelik stratejiler ve araçlar, periyodik gözlemsel değerlendirmeleri, prosedürleri belgelemek için kontrol listelerini ve kanla bulaşan patojenlere mesleki maruziyetlerin rutin olarak gözden geçirilmesini içerebilir. Değerlendirme, hem enfeksiyon-kontrol programının hem de diş-uygulama protokollerinin etkinliğini artırmak için bir fırsat sunar. Enfeksiyon-kontrol prosedürlerinin uygulanmasındaki eksiklikler veya sorunlar tespit edilirse, sorunları ortadan kaldırmak için daha fazla değerlendirmeye ihtiyaç vardır. Enfeksiyon-kontrol programı değerlendirme faaliyetlerine örnekler verilmiştir (Tablo 5).

Enfeksiyon-Kontrol Araştırması Değerlendirmeleri

Dental enfeksiyon kontrolü ile ilgili yayınlanmış çalışmaların sayısı son yıllarda artmış olsa da, enfeksiyon-kontrol uygulamaları ve etkinlikleri ile ilgili sorular cevapsız kalmaktadır. Bu rapor için çalışma grubu ve kamu yorum döneminde diğerleri tarafından birden fazla endişe tespit edildi (Kutu. Bu liste kapsamlı değildir ve bir CDC araştırma gündemini temsil etmez, bunun yerine belirli endişeleri belirleme, tartışmayı teşvik etme ve klinik, temel bilim ve epidemiyolojik araştırmacıların yanı sıra sağlık ve meslek kuruluşları, klinisyenler ve politika yapıcılar tarafından gelecekteki eylemleri belirlemek için yön sağlama çabasıdır.

Öneriler

Her öneri, mevcut bilimsel verilere, teorik gerekçeye ve uygulanabilirliğe göre kategorize edilir. Sıralamalar, CDC ve Sağlık Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi (HICPAC) tarafından önerileri kategorize etmek için kullanılan sisteme dayanmaktadır:

Kategori IA. Uygulama için şiddetle tavsiye edilir ve iyi tasarlanmış deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla güçlü bir şekilde desteklenir.

Kategori IB. Uygulama için şiddetle tavsiye edilir ve deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalar ve güçlü bir teorik gerekçe ile desteklenir.

Kategori IC. Federal veya eyalet düzenlemesi veya standardı tarafından zorunlu kılındığı şekilde uygulama için gereklidir. IC kullanıldığında, mevcut bilimsel verilerin, teorik gerekçenin ve uygulanabilirliğin temelini sağlamak için ikinci bir derecelendirme dahil edilebilir. Durum farklılıkları nedeniyle, okuyucu bir IC'nin yokluğunun devlet düzenlemelerinin yokluğu anlamına geldiğini varsaymamalıdır.

Kategori II. Uygulama için önerilir ve düşündürücü klinik veya epidemiyolojik çalışmalar veya teorik bir gerekçe ile desteklenir.

Çözülmemiş sorun. Tavsiye yok. Yetersiz kanıt veya etkililikle ilgili fikir birliği yoktur.

I. Enfeksiyon-Kontrol Programının Personel Sağlığı Öğeleri

A. Genel Tavsiyeler

1. DHCP için eğitim ve öğretim için politikalar, prosedürler ve kılavuzlar içeren yazılı bir sağlık programı geliştirin; bağışıklamalar; maruz kalma önleme ve maruz kalma sonrası yönetim; tıbbi durumlar, işle ilgili hastalık ve ilgili iş kısıtlamaları; kontakt dermatit ve lateks aşırı duyarlılık; ve kayıtların, veri yönetiminin ve gizliliğin korunması (IB) (5,16--18,22).
2. Önleyici hizmetlerin, mesleki olarak ilgili tıbbi hizmetlerin ve tıbbi takip (IB, IC) ile maruz kalma sonrası yönetimin hızlı ve uygun şekilde sağlanmasını sağlamak için nitelikli sağlık profesyonelleriyle sevk düzenlemeleri oluşturun (5,13,19,22).

B. Eğitim ve Öğretim

1. DHCP'yi 1) ilk istihdam konusunda, 2) yeni görevler veya prosedürler çalışanın mesleki maruziyetini etkilediğinde ve 3) en azından, yıllık olarak, potansiyel olarak bulaşıcı ajanlara mesleki maruziyet ve enfeksiyon kontrol prosedürleri/protokolleri ile ilgili eğitim ve öğretim ile sağlayın (IB, IC) (5,11,13, 14, 14,16,19,22).
2. DHCP'nin (IB, IC) eğitim düzeyine, okuryazarlığına ve diline uygun içerik ve kelime bilgileri sağlayın (5,13).

C. Bağışıklama Programları

1. Gerekli ve önerilen tüm bağışıklamaların (IB) bir listesini de içeren DHCP'nin bağışıklanmasına ilişkin yazılı ve kapsamlı bir politika geliştirin (5,17,18).
2. En son tavsiyelere ve tıbbi geçmişlerine ve mesleki maruz kalma risklerine (IB) dayalı olarak tüm uygun aşıları almak için DHCP'yi önceden düzenlenmiş nitelikli bir sağlık uzmanına veya kendi sağlık uzmanına yönlendirin (5,17).

D. Maruz Kalma Önleme ve Maruz Kalma Sonrası Yönetim

1. Kapsamlı bir maruziyet sonrası yönetim ve tıbbi takip programı (IB, IC) geliştirin (5,13,14,19).

a. Mesleki maruziyetlerin hızlı bir şekilde raporlanması, değerlendirilmesi, danışmanlığı, tedavisi ve tıbbi takibi için politikalar ve prosedürleri ekleyin.
b. Tıbbi değerlendirme ve takip için nitelikli bir sağlık uzmanına sevk için mekanizmalar oluşturun.
c. Ayarın (IB) risk sınıflandırmasından bağımsız olarak, şüpheli veya doğrulanmış bulaşıcı TB'li kişilerle temas edebilecek tüm DHCP için tercihen iki aşamalı bir test kullanarak bir başlangıç TST yapın (20).

E. Tıbbi Durumlar, İşle İlgili Hastalıklar ve İş Kısıtlamaları

1. Bu tür politikaları (IB) kimin uygulayabileceğini tanımlayan bir yetki beyanı içeren iş kısıtlaması ve hariç tutma ile ilgili tüm DHCP kapsamlı yazılı politikaları geliştirin ve hazır bulundurun (5,22).
2. DHCP'yi uygun önleyici ve iyileştirici bakım almaya teşvik eden ve hastalıklarını, tıbbi durumlarını veya onları fırsatçı enfeksiyon veya maruziyetlere daha duyarlı hale getirebilecek tedavileri bildiren iş kısıtlama ve dışlama politikaları geliştirin; DHCP'yi ücret, sosyal yardım veya iş durumu (IB) kaybıyla cezalandırmayın (5,22).
3. Şüpheli veya bilinen mesleki kontakt dermatit (IB) ile DHCP'nin değerlendirilmesi, teşhisi ve yönetimi için politikalar ve prosedürler geliştirin (32).
4. Spesifik etiyolojisini ve uygun tedavinin yanı sıra iş kısıtlamaları ve kolaylıklarını (IB) dikkatlice belirlemek için lateks alerjisi şüphesi olan herhangi bir DHCP için nitelikli bir sağlık uzmanı tarafından kesin tanı alın (32).

F. Kayıt Bakımı, Veri Yönetimi ve Gizlilik

1. Tüm DHCP (IB, IC) için gizli tıbbi kayıtlar (örneğin, bağışıklama kayıtları ve mesleki maruziyet sonucu alınan testlerin belgelenmesi) oluşturun ve saklayın.
2. Uygulamanın tıbbi kayıt tutma ve gizlilik (IC) ile ilgili tüm geçerli federal, eyalet ve yerel yasalara uygun olduğundan emin olun (13,34).

II. Kanla Bulaşan Patojenlerin Bulaşmasını Önleme

A. HBV Aşısı

1. HBV aşı serilerini, kana veya diğer potansiyel olarak bulaşıcı materyallere (IA, IC) potansiyel mesleki maruziyet ile tüm DHCP'lere sunun (2,13,14,19).
2. Her zaman ABD'yi takip edin. Hepatit B aşısı, serolojik test, takip ve hatırlatma dozu (IA, IC) için Halk Sağlığı Hizmeti/CDC önerileri (13,14,19).
3. 3 doz aşılama serisinin (IA, IC) tamamlanmasından 1--2 ay sonra anti-HB'ler için DHCP'yi test edin (14,19).
4. DHCP ikinci bir 3 doz aşı serisini tamamlamalı veya birincil aşı serisine (IA, IC) (14,19) antikor yanıtı gelmezse HBsAg-pozitif olup olmadıklarını belirlemek için değerlendirilmelidir.
5. İkinci aşı serisinin tamamlanmasında anti-HB'ler için yeniden test. İkinci 3 dozluk seriye yanıt gelmezse, yanıt vermeyenler HBsAg (IC) için test edilmelidir (14,19).
6. HBv enfeksiyonuna duyarlılıkları ve alınacak önlemler (IA, IC) konusunda HBsAg-negatif olan aşıya yanıt vermeyenlere danışın (14,19).
7. Çalışanlara HBV bulaşma riskleri ve aşının mevcudiyeti hakkında uygun eğitim sağlayın. Aşıyı reddeden çalışanlar, işverende (IC) dosyada tutulacak bir sapma formu imzalamalıdır (13).

B. Kan ve OPIM'e Maruz Kalmayı Önleme

1. Genel öneriler

a. Tüm hasta karşılaşmaları (IA, IC) için standart önlemler kullanın (OSHA'nın kanla bulaşan patojen standardı evrensel önlemler terimini korur) (11,13,19,53).
b. Hasta kanı ve tükürüğü ile kontamine olan keskin öğeleri (örn. iğneler, ölçekleyiciler, burçlar, laboratuvar bıçakları ve teller) potansiyel olarak enfektif olarak düşünün ve yaralanmaları önlemek için mühendislik kontrolleri ve iş uygulamaları oluşturun (IB, IC) (6,13,113).
c. Kan ve vücut sıvılarına (IB, IC) DHCP maruziyetlerini en aza indirmek ve yönetmek için tasarlanmış yazılı, kapsamlı bir program uygulayın. (13,14,19,97).

2. Mühendislik ve iş-uygulama kontrolleri

a. En az yılda bir kez ve piyasada mevcut hale geldiklerinde mühendislik güvenlik özelliklerine sahip cihazları tanımlayın, değerlendirin ve seçin (örn. daha güvenli anestezik şırıngalar, künt sütür iğnesi, geri çekilebilir neşter veya iğnesiz IV sistemleri) (IC) (13,97,110--112).
b. Kullanılmış tek kullanımlık şırıngaları ve iğneleri, neşter bıçaklarını ve diğer keskin eşyaları, öğelerin kullanıldığı alana mümkün olduğu kadar yakın bulunan uygun delinmeye dayanıklı kaplara koyun (IA, IC) (2,7,13,19,113, 115).
c. Kullanılan iğneleri her iki eli veya bir iğnenin noktasını vücudun herhangi bir yerine doğru yönlendirmeyi içeren başka bir teknik kullanarak özetlemeyin. Atılmadan önce iğneleri bükmeyin, kırmayın veya çıkarmayın (IA, IC) (2,7,8,13,97,113).
d. İğneleri yeniden kapatırken tek elle kepçe tekniği veya iğne kapağını tutmak için tasarlanmış mekanik bir cihaz kullanın (örneğin, çoklu enjeksiyonlar arasında ve tek kullanımlık olmayan bir aspirasyon şırıngasından çıkarmadan önce) (IA, IC) (2,7,8,13,14,113).

3. Maruz kalma sonrası yönetim ve profilaksi

a. Perkütan, mukoza zarı veya kana veya diğer potansiyel olarak bulaşıcı materyallere (IA, IC) bozulmayan cilt maruziyetinden sonra CDC tavsiyelerine uyun (13,14,19).

III. El Hijyeni

A. Genel Hususlar

1. Eller gözle görülür şekilde kirlendiğinde veya kan veya diğer potansiyel olarak bulaşıcı maddelerle kontamine olduğunda, antimikrobiyal olmayan veya antimikrobiyal sabun ve su ile el hijyeni yapın. Eller gözle görülür şekilde kirlenmemişse, alkol bazlı bir el ovma da kullanılabilir. Üreticinin talimatlarını (IA) izleyin (123).
2. El hijyeni endikasyonları şunları içerir
a. eller gözle görülür şekilde kirlendiğinde (IA, IC);
b. kan, tükürük veya solunum salgıları ile kontamine olabilecek cansız nesnelere çıplak elle dokunduktan sonra
(IA, IC);
c. her hastayı tedavi etmeden önce ve sonra (IB);
d. eldiven giymeden önce (IB); ve
e. eldivenleri çıkardıktan hemen sonra (IB, IC) (7--9,11,13,113,120--123,125,126,138).
3. Oral cerrahi prosedürler için, steril cerrahın eldivenlerini giymeden önce cerrahi el antisepsisi yapın. Antimikrobiyal sabun ve su veya sabun ve su, ardından elleri kurutarak ve kalıcı aktivite (IB) (121--123,127--13333,144) uygulayarak üreticinin talimatlarını izleyin.
4. Sıvı el bakım ürünlerini tek kullanımlık kapalı kaplarda veya yeniden doldurmadan önce yıkanabilen ve kurutulabilen kapalı kaplarda saklayın. Kısmen boş bir dağıtıcıya (IA) sabun veya losyon eklemeyin (yani üstten) (9,120,122,149,150).

B. El Hijyeni ve Eldiven Kullanımı İçin Özel Hususlar

1. El yıkama (IA) ile ilişkili cilt kuruluğunu önlemek için el losyonları kullanın (153,154).
2. Ürün seçimi ve eldiven kullanımı sırasında losyon ve antiseptik ürünlerin uyumluluğunu ve petrol veya diğer yağ yumuşatıcılarının eldivenlerin bütünlüğü üzerindeki etkisini göz önünde bulundurun (IB)(2,14,122,155).
3. Kapsamlı temizliğe izin vermek ve eldiven yırtılmasını önlemek için tırnakları pürüzsüz, törpüleme kenarları ile kısa tutun (II) (122,123,156).
4. Yüksek risk altındaki hastalarla (örn. yoğun bakım ünitelerinde veya ameliyathanelerde olanlar) (IA) (123,157--160) doğrudan temas halindeyken yapay tırnak veya uzatıcı takmayın.
5. Yapay tırnakların kullanılması genellikle önerilmez (II) (157--160).
6. Eldiven giymeyi zorlaştırıyorsa veya eldivenin uyumunu ve bütünlüğünü tehlikeye atıyorsa (II) el veya tırnak takısı takmayın (123,142, 143).

IV. KKD

A. Maskeler, Koruyucu Gözlükler ve Yüz Siperleri

1. Kan veya diğer vücut sıvılarının (IB, IC) sıçramasına veya sıçramasına neden olabilecek prosedürler sırasında gözlerin, burnun ve ağzın mukoza zarlarını korumak için katı yan kalkanlar veya yüz siperliği ile cerrahi bir maske ve göz koruması takın (1,2,7,8,11,13,137).
2. Maske ıslanırsa (IB) hastalar arasında veya hasta tedavisi sırasında maskeleri değiştirin (2).
3. Sabun ve suyla temizleyin veya gözle görülür şekilde kirlenmişse, hastalar arasında yeniden kullanılabilir yüz koruyucu ekipmanı (örn. klinisyen ve hasta koruyucu gözlük veya yüz siperleri) temizleyin ve dezenfekte edin (II)(2).

B. Koruyucu Kıyafetler

1. Kan, tükürük veya OPIM (IB, IC) (7,8,11,137) ile kirlenmiş kişisel kıyafetleri ve cildi (örneğin, ön kollar) kaplayan koruyucu giysiler (örneğin, yeniden kullanılabilir veya tek kullanımlık elbise, laboratuvar önlüğü veya üniforma) giyin.
2. Görünürde kirlenmişse koruyucu giysileri değiştirin (134); kan veya diğer potansiyel olarak bulaşıcı sıvılar (IB, IC) tarafından nüfuz ederse hemen veya mümkün olan en kısa sürede değiştirin (13).
3. Çalışma alanından ayrılmadan önce eldiven, maske, gözlük ve önlük dahil olmak üzere bariyer korumasını kaldırın (örneğin, diş hasta bakımı, alet işleme veya laboratuvar alanları) (IC) (13).

C. Eldivenler

1. Kan, tükürük, OPIM veya mukoza zarları (IB, IC) ile temas etme potansiyeli olduğunda tıbbi eldiven giyin (1,2,7,8,13).
2. Her hasta için yeni bir çift tıbbi eldiven giyin, kullanımdan hemen sonra çıkarın ve mikroorganizmaların diğer hastalara veya ortamlara bulaşmasını önlemek için ellerinizi hemen yıkayın (IB) (1,7,8,123).
3. Yırtılmış, kesilmiş veya delinmiş eldivenleri mümkün olan en kısa sürede çıkarın ve yeniden geli yapmadan önce ellerinizi yıkayın (IB, IC) (13.210,211).
4. Kullanmadan önce cerrah veya hasta muayene eldivenlerini yıkamayın veya eldivenleri yeniden kullanmak üzere yıkamayın, dezenfekte etmeyin veya sterilize etmeyin (IB, IC) (13,138,177,212,213).
5. Doğru boyutta uygun eldivenlerin kolayca erişilebilir olduğundan emin olun (IC) (13).
6. Aletleri temizlerken ve kan veya OPIM (IB, IC) ile teması içeren temizlik görevlerini yerine getirirken uygun eldivenler (örn. delinmeye ve kimyasala dayanıklı yardımcı eldivenler) kullanın (7,13,15).
7. Eldiven malzemesi ve kullanılan diş malzemelerinin kimyasal uyumluluğu konusunda eldiven üreticilerine danışın (II).

D. Steril Cerrah Eldivenleri ve Oral Cerrahi Prosedürler Sırasında Çift Eldiven

1. Oral cerrahi prosedürler uygularken steril cerrah eldivenleri giyin (IB) (2,8,137).
2. Ağız cerrahisi prosedürler sırasında hastalık bulaşmasını önlemek için iki çift eldiven giymenin etkinliği ile ilgili herhangi bir öneri sunulmamaktadır. HCP ve DHCP arasındaki çalışmaların çoğu, çift eldiven giyildiğinde cerrahın ellerinde daha düşük bir iç eldiven perforasyonu ve görünür kan sıklığı göstermiştir; ancak, hastalığın bulaşmasını önlemede iki çift eldiven giymenin etkinliği gösterilmemiştir (Çözülmemiş sorun).

V. Kontakt Dermatit ve Lateks Aşırı Duyarlılık

A. Genel Tavsiyeler

1. DHCP'yi sık el hijyeni ve eldiven kullanımı (IB) ile ilişkili cilt reaksiyonlarının belirtileri, semptomları ve tanıları konusunda eğitin (5,31,32).
2. Tüm hastaları lateks alerjisi için tarayın (örn. sağlık geçmişi alın ve lateks alerjisinden şüphelenildiğinde tıbbi konsültasyona başvurun) (IB) (32).
3. Hastalar ve lateks alerjisi (IB) olan DHCP için lateks güvenli bir ortam sağlayın (32).
4. Lateks içermeyen ürünler içeren acil tedavi kitlerini her zaman hazır bulundurun (II) (32).

VI. Hasta Bakım Öğelerinin Sterilizasyonu ve Dezenfeksiyonu

A. Genel Tavsiyeler

1. Sterilizasyon için yalnızca FDA onaylı tıbbi cihazları kullanın ve doğru kullanım için üreticinin talimatlarına uyun (IB) (248).
2. Her kullanımdan önce kritik diş aletlerini temizleyin ve ısıyla sterilize edin (IA) (2,137,243,244, 246,249,407).
3. Her kullanımdan önce yarı kritik maddeleri temizleyin ve ısıyla sterilize edin (IB) (2,249,260,407).
4. Kontaminasyonu önlemek için ambalajların sterilizatörde kurumasını bekleyin (IB) (247).
5. Isıya dayanıklı yarı kritik alternatiflerin kullanılması teşvik edilmektedir (IB) (2).
6. FDA ile temizlenmiş sterilant/yüksek seviyeli dezenfektanlar veya FDA ile temizlenmiş düşük sıcaklıkta sterilizasyon yöntemi (örn. etilen oksit) kullanarak ısıya duyarlı kritik ve yarı kritik aletleri yeniden işleyin. Kimyasal sterililantlar/üst düzey dezenfektanlar (IB) (243) kullanımı için üreticinin talimatlarına uyun.
7. Tek kullanımlık aletler, yalnızca bir kez kullanılır ve doğru şekilde atılırsa kabul edilebilir alternatiflerdir (IB, IC) (243,383).
8. Çevresel yüzey dezenfeksiyonu için veya tutma çözeltileri (IB, IC) (243,245) için sıvı kimyasal sterilantlar/yüksek seviyeli dezenfektanlar kullanmayın.
9. Kritik olmayan hasta bakım öğelerinin bariyer korumalı veya temizlenmiş veya görünür şekilde kirlenmişse, EPA tescilli bir hastane dezenfektanı ile her kullanımdan sonra temizlendiğinden ve dezenfekte edildiğinden emin olun. Görünür bir şekilde kanla kontamine olursa, tüberkülosidal iddialı (yani orta seviye) (IB) (2,243,244) EPA tescilli bir hastane dezenfektanı kullanın.
10. Dezenfeksiyon ve sterilizasyon için kullanılan kimyasal maddelere maruz kalma için tüm OSHA kılavuzları hakkında DHCP'yi bilgilendirin. Bu raporu kullanarak, maruz kalma potansiyeli olan alanları ve görevleri belirleyin (IC) (15).

B. Alet İşleme Alanı

1. Merkezi bir işleme alanı belirleyin. Alet işleme alanını fiziksel olarak veya en azından mekansal olarak 1) alma, temizleme ve dekontaminasyon; 2) hazırlama ve paketleme; 3) sterilizasyon; ve 4) depolama için farklı alanlara bölün. Aletleri kontamine aletlerin tutulduğu veya temizlendiği bir alanda saklamayın (II) (173,247,248).
2. Temiz alanların kirlenmesini önleyen iş uygulamalarını kullanmak için DHCP'yi eğitin (II).

C. Alma, Temizleme ve Dekontaminasyon Çalışma Alanı

1. Alet işleme alanına taşıma sırasında gevşek kontamine aletlerin elleçlenmesini en aza indirin. Maruz kalma potansiyelini (II) en aza indirmek için iş uygulama kontrollerini (örn. kapalı bir kapta aletleri taşıyın) kullanın. Sterilizasyon veya dezenfeksiyon prosedürlerinden (IA) önce diş aletleri ve cihazlarından görünen tüm kanı ve diğer kontaminasyonları temizleyin (243,249--252).
2. Temizleme etkinliğini artırmak ve çalışanların kana maruz kalmasını azaltmak için kalıntıları gidermek için otomatik temizleme ekipmanı (örneğin, ultrasonik temizleyici veya yıkayıcı-dezenfektör) kullanın (2,253).
3. Manuel temizlik gerekiyorsa keskin aletlerle teması en aza indiren iş uygulama kontrolleri kullanın (örn. uzun saplı fırça) (IC) (14).
4. Alet temizleme ve dekontaminasyon prosedürleri (IB) için delinme ve kimyasala dayanıklı/ağır hizmet tipi yardımcı eldivenler giyin (7).
5. Temizlik (IC) (13) sırasında sıçrama veya püskürtme beklenirken uygun KKD (örn. maske, koruyucu gözlük ve önlük) giyin.

D. Hazırlık ve Paketleme

1. Her pakette bir dahili kimyasal gösterge kullanın. İç gösterge paketin dışından görülemiyorsa, harici bir gösterge (II) de kullanın (243.254.257).

2. Kullanılan sterilizasyon işleminin türüyle uyumlu ve FDA izni (IB) almış bir kap sistemi veya ambalaj kullanın (243,247, 256).

3. Kritik ve yarı kritik aletlerin sterilizasyonundan önce, aletleri temizlik açısından inceleyin, ardından bunları depolama sırasında steriliteyi korumak için tasarlanmış kaplara sarın veya koyun (örneğin, kasetler ve düzenleme tepsileri) (IA) (2,247,255,256).

E. Açılmamış Aletlerin Sterilizasyonu

1. Aletleri, paketlenmemiş sterilizasyon döngüsünden önce temizleyin ve kurulayın (248).
2. Her bir sarılmamış sterilizasyon döngüsü için mekanik ve kimyasal göstergeler kullanın (yani, sterilize edilecek aletler veya öğeler arasına bir iç kimyasal gösterge yerleştirin) (IB) (243,258).
3. Kirlenme ve termal yaralanmayı önlemek için, sarılmamış aletlerin sterilizatörde kurumasını ve soğumasını bekleyin (II) (260).
4. Hemen veya kısa sürede kullanılacak yarı kritik aletler, sterilizatörden çıkarılırken ve kullanım noktasına taşınırken aletlerin aseptik olarak taşınması kaydıyla, bir tepsi üzerinde veya bir kap sisteminde ambalajsız olarak sterilize edilebilir (II).
5. Acil yeniden kullanım için tasarlanan kritik aletler, sterilizatörden çıkarılırken ve kullanım noktasına taşınırken (örneğin, steril kaplı bir kapta taşınırsa) (IB) (258) steril olarak sterilize edilebilir.
6. İmplante edilebilir cihazları sarılmamış olarak sterilize etmeyin (IB) (243,247).
7. Kritik aletleri sarfız olarak saklamayın (IB) (248).

F. Sterilizasyon İzleme

1. Sterilizasyon işleminin (IB) (248,278,279) etkinliğini sağlamak için üreticinin talimatlarına göre mekanik, kimyasal ve biyolojik monitörler kullanın.
2. Her yükü mekanik (örneğin zaman, sıcaklık ve basınç) ve kimyasal göstergeler (II) (243,248) ile izleyin.
3. Her ambalajın içine bir kimyasal gösterge yerleştirin. İç gösterge dışarıdan görünmüyorsa, ambalajın üzerine bir dış kimyasal gösterge de yerleştirin (II)(243,254,257).
4. Sterilantın (IB) nüfuz etmesini engellememek için öğeleri/ambalajları sterilizatöre doğru ve gevşek bir şekilde yerleştirin (243).
5. Mekanik veya kimyasal göstergeler yetersiz işleme (IB) gösteriyorsa (243,247,248) cihaz paketlerini kullanmayın.
6. Eşleşen bir kontrole sahip bir biyolojik gösterge kullanarak sterilizatörleri en az haftada bir izleyin (yani, biyolojik gösterge ve aynı parti numarasından kontrol) (IB) (2,9,243,247,278,279).
7. İmplante edilebilir bir cihaz içeren her sterilizatör yükü için biyolojik bir gösterge kullanın. Mümkün olduğunda implante edilebilir cihazı kullanmadan önce sonuçları doğrulayın (IB) (243,248).
8. Pozitif bir spor testi durumunda aşağıdakiler önerilir:

a. Operatör hatasının sorumlu olup olamayacağını belirlemek için sterilizatörü servisten çıkarın ve sterilizasyon prosedürlerini (ör. iş uygulamaları ve mekanik ve kimyasal göstergelerin kullanımı) gözden geçirin (II) (8).
b. Belirlenen prosedür problemlerini düzelttikten sonra biyolojik, mekanik ve kimyasal göstergeler kullanarak sterilizatörü yeniden test edin (II).
c. Tekrarlayan spor testi negatifse ve mekanik ve kimyasal göstergeler normal sınırlar içindeyse, sterilizatörü tekrar hizmete alın (II) (9,243).

9. Tekrar spor testi pozitifse aşağıdakiler önerilir:

a. Sterilizatörü incelenene veya onarılana veya pozitif testin kesin nedeni belirlenene kadar (II) (9,243) kullanmayın.
b. Son negatif spor testinden (II) (9,243,283) bu yana işlenen tüm öğeleri mümkün olduğunca hatırlayın ve yeniden işleyin.
c. Sterilizatörü tekrar hizmete almadan önce, sterilizatör arızasının nedeni belirlendikten ve düzeltildikten sonra, sterilizatörü biyolojik indikatör testleri ile üç ardışık boş oda sterilizasyon döngüsünde yeniden denetleyin (II) (9,243,283).

10. Sterilizasyon kayıtlarını (yani, mekanik, kimyasal ve biyolojik) eyalet ve yerel düzenlemelere (IB) (243) uygun olarak tutun.

G. Sterilize Ürünler ve Temiz Diş Malzemeleri için Depolama Alanı

1. Sarılmış, sterilize edilmiş alet ve cihazların (IB) depolanması için tarih veya olayla ilgili raf ömrü temelinde uygulamalar uygulamak (243, 284).
2. Olayla ilgili ambalajlar için bile, en azından sterilizasyon tarihini yerleştirin ve tesiste birden fazla sterilizatör kullanılıyorsa, sterilizasyon arızası (IB) durumunda işlenmiş ürünlerin alınmasını kolaylaştırmak için ambalaj malzemesinin dışına kullanılan sterilizatör (243,247).
3. Bariyerin depolama sırasında tehlikeye atılmadığından emin olmak için sterilize edilmiş aletlerin sarılı ambalajlarını açmadan önce inceleyin (II) (243,284).
4. Güvenliği ihlal edilen herhangi bir cihaz paketini (II) yenileyin, yeniden paketleyin ve yeniden sterilleştirin.
5. Steril eşyaları ve diş malzemelerini mümkünse kapalı veya kapalı dolaplarda saklayın (II) (285).

VII. Çevresel Enfeksiyon Kontrolü

A. Genel Tavsiyeler

1. Temizlik ve EPA tescilli hastane dezenfeksiyon ürünlerinin (IB, IC) (243--245) doğru kullanımı için üreticinin talimatlarını izleyin.
2. Çevresel yüzeylerin dezenfekte edilmesi için sıvı kimyasal sterililanlar/yüksek seviyeli dezenfektanlar kullanmayın (klinik temas veya temizlik) (IB, IC) (243--245).
3. Çevresel yüzeyleri temizlerken ve dezenfekte ederken uygun şekilde KKD kullanın. Bu tür ekipmanlar arasında eldivenler (örneğin, delinmeye ve kimyasallara dayanıklı yardımcı program), koruyucu giysiler (örneğin elbise, ceket veya laboratuvar önlüğü) ve koruyucu gözlük/yüz siperliği ve maske (IC) (13,15) bulunabilir.

B. Klinik Temas Yüzeyleri

1. Klinik temas yüzeylerini, özellikle temizlenmesi zor olanları (örneğin, diş sandalyelerini anahtarlar) korumak için yüzey bariyerleri kullanın ve hastalar arasındaki yüzey bariyerlerini değiştirin (II)(1,2,260, 288).
2. Her hastadan sonra düşük (yani HIV ve HBV etiket iddiaları) ila orta düzey (yani tüberkülosidal iddia) aktiviteye sahip EPA tescilli bir hastane dezenfektanı kullanarak bariyer korumalı olmayan klinik temas yüzeylerini temizleyin ve dezenfekte edin. Kanla (IB) gözle görülür şekilde kontamine edilmişse orta seviye bir dezenfektan kullanın (2,243,244).

C. Temizlik Yüzeyleri

1. Yüzeyin doğasına ve kontaminasyonun türüne ve derecesine bağlı olarak ve tesisteki konuma bağlı olarak uygun olduğu şekilde ve gözle görülür şekilde kirlendiğinde (IB) temiz temizlik yüzeylerini (örneğin zeminler, duvarlar ve lavabolar) bir deterjan ve su veya EPA tescilli bir hastane dezenfektanı/deterjan ile rutin olarak temizleyin (243,244).
2. Kullandıktan sonra paspasları ve bezleri temizleyin ve yeniden kullanmadan önce kurumasını bekleyin; veya tek kullanımlık, tek kullanımlık paspas başlıkları veya bezleri kullanın (II) (243,244).
3. Yeni temizlik veya EPA tescilli dezenfekte edici solüsyonları günlük olarak ve üreticinin talimatına uygun olarak hazırlayın. (II) (243,244).
4. Hasta bakım alanlarında gözle görülür şekilde tozlu veya kirli olduklarında duvarları, panjurları ve pencere perdelerini temizleyin (II) (9,244).

D. Kan ve Vücut Maddelerinin Dökülmesi

1. Dökülmenin boyutuna ve yüzey gözenekliliğine (IB, IC) (13,113) bağlı olarak, kan veya OPIM dökülmelerini temizleyin ve düşük (yani HBV ve HIV etiket iddiaları) ile orta seviye (yani tüberkülokosidal iddia) aktiviteye sahip EPA kayıtlı bir hastane dezenfektanı ile yüzeyi dekontamine edin.

E. Halı ve Kumaş Mobilyalar

1. Diş ameliyatlarında, laboratuvarlarda ve alet işleme alanlarında halı ve kumaş döşemeli mobilyalar kullanmaktan kaçının (II) (9,293--295).

F. Düzenlenmiş Tıbbi Atık

1. Genel Tavsiyeler

a. Bir tıbbi atık yönetimi programı geliştirin. Düzenlenmiş tıbbi atıkların bertarafı federal, eyalet ve yerel düzenlemelere (IC) uymalıdır (13,301).
b. Düzenlenmiş tıbbi atıkları işleyen ve bertaraf eden DHCP'nin uygun taşıma ve bertaraf yöntemleri konusunda eğitildiğinden ve olası sağlık ve güvenlik tehlikeleri (IC) hakkında bilgilendirildiğinden emin olun (13).

2. Diş Sağlığı-Bakım Tesislerinde Düzenlenmiş Tıbbi Atıkların Yönetimi

a. Keskin olmayan tıbbi atıkları (IC) içermesi için sızıntıyı (örneğin, biyolojik tehlike torbası) önleyen renk kodlu veya etiketli bir kap kullanın (13).
b. Keskin eşyaları (örn. iğneler, neşter bıçakları, ortodontik bantlar, kırık metal aletler ve çanlar) uygun bir kesici alet kabına (örn. delinmeye dayanıklı, renk kodlu ve sızdırmaz) yerleştirin. Taşıma, depolama, taşıma veya nakliye (IC) sırasında içeriğin dökülmesini veya çıkıntısını önlemek için konteyneri çıkarmadan veya değiştirmeden hemen önce kapatın (2,8,13,113,115).
c. Yerel kanalizasyon tahliye gereklilikleri karşılanırsa ve devlet bunu kabul edilebilir bir bertaraf yöntemi ilan ederse, kan, emilen sıvıları veya diğer sıvı atıkları, bir sıhhi kanalizasyon sistemine bağlı bir drenaja dikkatlice dökün. Bu görevi yerine getirirken uygun KKD takın (IC) (7,9,13).

VIII. Diş Ünitesi Su Hatları, Biyofilm ve Su Kalitesi

A. Genel Tavsiyeler

1. Rutin diş tedavisi çıkış suyu (IB, IC) için içme suyu için EPA düzenleyici standartlarını (yani, <500 CFU/mL heterotrofik su bakterisi) karşılayan su kullanın (341,342).
2. Önerilen diş suyu kalitesini korumak için uygun yöntemler ve ekipman için diş ünitesi üreticisine danışın (II) (339).
3. Ünitenin veya su hattı arıtma ürününün (II) üreticisi tarafından sağlanan su kalitesini izlemek için tavsiyelere uyun.
4. Her hastadan sonra, hastanın ağzına giren diş suyu sistemine bağlı herhangi bir cihazdan (örneğin, el aletleri, ultrasonik ölçekleyiciler ve hava/su şırıngaları) (II) (2,311,344) en az 20-30 saniye boyunca su ve havayı boşaltın.
5. Antiretraksiyon mekanizmalarının (IB) periyodik bakım ihtiyacı konusunda diş ünitesi üreticisine danışın (2,311).

B. Kaynama-Su Tavsiyeleri

1. Bir kaynama suyu tavsiyesi yürürlükteyken aşağıdakiler geçerlidir:

a. Kamu su sisteminden, diş ameliyat ünitesi, ultrasonik ölçekleyici veya kamu su sistemini (IB, IC) (341,342,346,349,350) kullanan diğer diş ekipmanları aracılığıyla hastaya su vermeyin.
b. Kamu su sisteminden diş tedavisi, hasta durulama veya el yıkama (IB, IC) (341,342,346,349, 350) için su kullanmayın.
c. El yıkama için, kullanım için su gerektirmeyen antimikrobiyal içeren ürünler kullanın (örn. alkol bazlı el ovmaları). Eller gözle görülür şekilde kirlenmişse, varsa şişelenmiş su ve el yıkama için sabun veya antiseptik bir havlu (IB, IC) kullanın (13,122).

2. Aşağıdakiler kaynar su tavsiyesi iptal edildiğinde geçerlidir:

a. Su hatlarının yeterli şekilde yıkanması ile ilgili olarak yerel su kuruluşu tarafından verilen rehberliği takip edin. Rehberlik sağlanmazsa, hasta bakımı (IC) için kullanmadan önce diş su hatlarını ve muslukları 1-5 dakika yıkayın (244,346, 351,352).
b. Diş ünitesi üreticisi (II) tarafından önerildiği şekilde dezenfekte edin.

IX. Özel Hususlar

A. Hava ve Su Hatlarına Bağlı Diş El Aletleri ve Diğer Cihazlar

1. Hastalar arasındaki diş ünitelerinin hava ve su hatlarından çıkarılabilen el aletlerini ve diğer ağız içi aletleri temizleyin ve ısıyla sterilize edin (IB, IC) (2,246,275,356,357,360,407).
2. Diş ünitelerinin (IB) hava ve su hatlarından çıkarılabilen el aletlerinin ve diğer ağız içi aletlerin temizlenmesi, yağlanması ve sterilizasyonu için üreticinin talimatlarını izleyin (361--363).
3. Yüzey dezenfekte etmeyin, diş ünitelerinin (IC) hava ve su hatlarından çıkarılabilen el aletlerinde ve diğer ağız içi aletlerde sıvı kimyasal sterilantlar veya etilen oksit kullanmayın (2,246,250,275).
4. Hastalara oral sıvıları tahliye etmek için tükürük ejektörünün ucu etrafında dudaklarını sıkıca kapatmalarını tavsiye etmeyin (II) (364--366).

B. Diş Radyolojisi

1. Radyografileri açığa çıkarırken ve kontamine film paketlerini tutarken eldiven giyin. Kan veya diğer vücut sıvılarının sıçraması muhtemelse (IA, IC) uygun olduğu şekilde başka bir KKD (örn. koruyucu gözlük, maske ve önlük) kullanın (11,13).
2. Mümkün olduğunda ısıya dayanıklı veya tek kullanımlık ağız içi cihazlar kullanın (örn. film tutma ve konumlandırma cihazları). Hastalar arasında ısıya dayanıklı cihazları temizleyin ve ısıya dayanıklı hale getirin. Üreticinin talimatlarına (IB) (243) göre minimum düzeyde yarı kritik ısıya duyarlı cihazları dezenfekte edin.
3. Gelişmekte olan ekipmanın (II) kirlenmesini önlemek için maruz kalan radyografileri aseptik bir şekilde taşıyın ve işleyin.
4. Aşağıdakiler dijital radyografi sensörleri için geçerlidir:

a. FDA onaylı bariyerleri (IB) kullanın (243).
b. Hastalar arasında bariyer korumalı yarı kritik ürünleri temizleyin ve ısıyla sterilize edin veya yüksek düzeyde dezenfekte edin. Ürün bu prosedürleri tolere edemiyorsa, en azından FDA ile temizlenmiş bir bariyerle koruyun ve hastalar arasında orta düzey (yani tüberkülosidal iddia) aktiviteye sahip EPA tescilli bir hastane dezenfektanı ile temizleyin ve dezenfekte edin. Dijital radyoloji sensörlerinin dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri ve ilgili bilgisayar donanımının (IB) korunması için üreticiye danışın (243).

C. Parenteral İlaçlar için Aseptik Teknik

1. Bir şırıngadaki iğne değiştirilse bile, bir şırıngadan birden fazla hastaya ilaç vermeyin (IA) (378). 2. Mümkün olduğunda parenteral ilaçlar için tek dozlu flakonlar kullanın (II) (376,377).
3. Daha sonra kullanmak üzere tek kullanımlık flakonların kalan içeriğini (IA) birleştirmeyin (376,377).
4. Çok dozlu flakonlar kullanılıyorsa aşağıdakiler geçerlidir:

a. Flakona (IA) bir cihaz yerleştirmeden önce erişim diyaframını %70 alkol ile temizleyin (380,381).
b. Çoklu dozluk bir flakona erişmek için steril bir cihaz kullanın ve erişim diyaframına dokunmaktan kaçının. Çok dozlu flakona erişmek için kullanılan hem iğne hem de şırınga steril olmalıdır. İğne değiştirilse bile şırıngayı yeniden kullanmayın (IA) (380,381).
c. Sprey veya sıçrama ile yanlışlıkla kontaminasyonu önlemek için çoklu dozlu flakonları acil hasta tedavi alanından uzak tutun (II).
d. Sterilite tehlikeye girerse çok dozlu flakonu atın (IA) (380,381).

5. Sadece bir hasta için sıvı infüzyonu ve uygulama setleri (yani, IV torbaları, tüpler ve bağlantılar) kullanın ve uygun şekilde atın (IB) (378).

D. Tek Kullanımlık (Tek Kullanımlık) Cihazlar

1. Sadece bir hasta için tek kullanımlık cihazlar kullanın ve bunları uygun şekilde atın (IC) (383).

E. Prosedür Öncesi Ağız Duruları

1. DHCP veya hastalar arasında klinik enfeksiyonları önlemek için prosedür öncesi antimikrobiyal ağız durulamalarının kullanımı ile ilgili herhangi bir öneride bulunulmamaktadır. Çalışmalar, prosedürel bir antimikrobiyal durulamanın (örneğin, klorheksidin glukonat, uçucu yağlar veya povidon-iyot) aerosollerdeki oral mikroorganizmaların seviyesini azaltabileceğini ve rutin diş prosedürleri sırasında oluşan sıçramayı gösterse de invaziv diş prosedürleri sırasında hastanın kan dolaşımına giren mikroorganizma sayısını azaltabileceğini gösterse de (391--399), bilimsel kanıtlar, bu durulamaların kullanılmasının DHCP veya hastalar arasında klinik enfeksiyonları önlediğine dair kesin değildir (bkz. tartışma, Preprocedural Ağız Durulamaları) (Çözülmemiş sorun).

F. Oral Cerrahi Prosedürler

1. Oral cerrahi prosedürler uygulanırken aşağıdakiler geçerlidir:

a. Steril cerrah eldivenlerini (IB) (127--132,137) takmadan önce bir antimikrobiyal ürün (örneğin, antimikrobiyal sabun ve su veya sabun ve su ve ardından kalıcı aktiviteli alkol bazlı el fırçası) kullanarak cerrahi el antisepsisi yapın. b. Steril cerrah eldivenleri (IB) kullanın (2,7,121, 123,137).
c. Oral cerrahi prosedürler gerçekleştirirken soğutucu/irrigatant olarak steril tuzlu su veya steril su kullanın. Steril sulama sıvıları (örn. ampul şırıngası, tek kullanımlık ürünler ve sterilize edilebilir boru) (IB) (2,121) sağlamak için özel olarak tasarlanmış cihazları kullanın.

G. Biyopsi Örneklerinin Kullanımı

1. Taşıma sırasında, biyopsi numunelerini biyolojik tehlike sembolü (IC) ile etiketlenmiş sağlam, sızdırmaz bir kaba koyun (2,13,14).
2. Bir biyopsi numune kabı gözle görülür şekilde kirlenmişse, bir kabın dışını temizleyin ve dezenfekte edin veya biyolojik tehlike sembolü (IC) ile etiketlenmiş geçirimsiz bir torbaya koyun (2,13).

H. Çıkarılan Dişlerin Kullanımı

1. Hastaya (IC) iade edilmedikçe, çekilen dişleri düzenlenmiş tıbbi atık olarak atın (13,14).
2. Amalgam içeren çekilmiş dişleri, yakma amaçlı düzenlenmiş tıbbi atıklara atmayın (II).
3. Çıkarılan dişleri temizleyin ve biyolojik tehlike sembolü ile etiketlenmiş sızdırmaz bir kaba koyun ve eğitim kurumlarına veya bir diş laboratuvarına (IC) (IC)13,14) taşımak için hidrasyonu koruyun.
4. Eğitim amaçlı kullanılmadan önce amalgam içermeyen ısıyla sterilize dişler (403,405,406).

I. Diş Laboratuvarı

1. Dekontamine olana kadar laboratuvarda alınan maddeleri işlerken KKD kullanın (IA, IC) (2,7,11,13,113). 2. Laboratuvarda kullanılmadan önce, en az orta düzey (yani tüberkülosidal iddia) aktiviteye (IB) (2,249,252,407) sahip EPA tescilli bir hastane dezenfektanı kullanarak tüm diş protezlerini ve protez malzemelerini (örneğin, izlenimler, ısırık kayıtları, oklüzal jantlar ve çekilmiş dişler) temizleyin, dezenfekte edin ve durulayın.
3. Dezenfeksiyon prosedürleri (II) ile ilgili olarak spesifik malzemelerin (örneğin, baskı malzemeleri) stabilitesi konusunda üreticilere danışın.
4. Laboratuvar vakaları saha dışına ve geri gönderildiğinde (II) kullanılan dezenfeksiyon teknikleriyle ilgili özel bilgileri (örn. kullanılan çözelti ve süre) ekleyin (II) (2,407,409).
5. Ağızda kullanılan ısıya dayanıklı maddeleri temizleyin ve ısıya dayanıklı maddeleri (örn. metal baskı tepsileri ve yüz-yay çatalları) (IB) (2,407).
6. Kirlenmiş ancak normalde hastayla temas etmeyen (örn. burçlar, parlatma noktaları, bez tekerlekler, artikülatörler, kasa tavaları ve tornalar) öğeleri temizlemek ve sterilize etmek veya dezenfekte etmek için üreticilerin talimatlarını izleyin. Üretici talimatları mevcut değilse, kontaminasyon derecesine (II) bağlı olarak, ısıya dayanıklı ürünleri temizleyin ve ısıya dayanıklı ürünleri ısıyla sterilize edin veya düşük (HIV, HBV etkinlik iddiası) ila orta seviye (tüberkülosidal iddia) aktiviteye sahip EPA tescilli bir hastane dezenfektanı ile temizleyin ve dezenfekte edin.

J. Lazer/Elektrocerrahi Tüyleri/Cerrahi Duman

1. Diş hekimliğinde lazer kullanırken lazer tüylerine/cerrahi dumanına DHCP maruziyetini azaltmaya yönelik uygulamalarla ilgili herhangi bir öneride bulunulmamaktadır. HCP'nin lazer tüylerine/cerrahi dumanına maruz kalmasını azaltmak için a) standart önlemlerin (örneğin, yüksek filtrasyonlu cerrahi maskeler ve muhtemelen tam yüz kalkanları) (437); b) minimum tüylerden partikül madde toplamak için sıralı filtreli merkezi oda emme üniteleri; ve c) önemli miktarda lazer tüyü parçacıklarını uzaklaştırmak için yüksek verimli bir filtreye sahip özel mekanik duman egzoz sistemleri de dahil olmak üzere önerilmiştir. Lazerlerin diş uygulamalarından kaynaklanan maruz kalmanın (örn. hastalık bulaşması veya advers solunum etkileri) etkisi yeterince değerlendirilmemiştir (bkz. önceki tartışma, Lazer/Elektroşirrahi Tüyleri veya Cerrahi Duman) (Çözülmemiş sorun).

K. Mycobacterium tuberculosis

1. Genel Tavsiyeler

a. Tüm DHCP'yi belirtilerin, semptomların ve TB'nin (IB) bulaşması konusunda eğitin (20,21).
b. Ayarın (IB) risk sınıflandırmasından bağımsız olarak, şüpheli veya doğrulanmış aktif TB'li kişilerle teması olabilecek tüm DHCP için tercihen iki aşamalı bir test kullanarak bir başlangıç TST gerçekleştirin (20).
c. Her hastayı TB öyküsünün yanı sıra tüberkülozu gösteren semptomlar ve tıbbi öykü formu (IB) (20,21) üzerinde belge için değerlendirin.
d. 1) yazılı bir TB enfeksiyonu kontrol planı geliştirmek, sürdürmek ve uygulamak; 2) şüpheli veya aktif TB olan bir hastayı yönetmek; 3) çalışan TST'lerini ve takibini yönlendirmek için bir topluluk risk değerlendirmesini tamamlamak; ve 4) TB hastalığı (IB) ile DHCP'yi yönetmek (2,21) için tavsiyelerini takip edin.

2. Aşağıdakiler, aktif tüberküloz olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalar için geçerlidir:

a. Hastayı diğer hastalardan ve DHCP'den uzakta değerlendirin. Değerlendirilmediğinde, hasta öksürürken veya hapşırırken (IB) cerrahi maske takmalı veya ağzı ve burnu kapatması talimatı verilmelidir (20,21).
b. Hasta bulaşıcı olmayan (IB) olana kadar elektif diş tedavisini erteleyin (20,21).
c. Acil diş tedavisi gerektiren hastaları, TB mühendislik kontrolleri ve bir solunum koruma programı (IB) ile önceden tanımlanmış bir tesise yönlendirin (20,21).

L. Creutzfeldt-Jakob Hastalığı (CJD) ve Diğer Prion Hastalıkları

1. Bilinen CJD veya vCJD hastalarını tedavi ederken standart önlemlere ek olarak özel önlemlerin kullanımı ile ilgili herhangi bir öneri sunulmamaktadır. CJD veya vCJD hastalarında oral dokuların potansiyel enfektifliği çözülmemiş bir sorundur. Bilimsel veriler, varsa, diş ve ağız cerrahi prosedürler sırasında sporadik CJD bulaşma riskinin sıfıra kadar düşük olduğunu göstermektedir. Diş prosedürleri sırasında CJD veya vCJD'nin bulaşabilirliğine ilişkin ek bilgi mevcut olana kadar, bilinen CJD veya vCJD hastalarını tedavi ederken standart önlemlere ek olarak özel önlemler belirtilebilir; bu tür önlemlerin bir listesi tavsiye edilmeden değerlendirilmek üzere sağlanmıştır (bkz. Creutzfeldt-Jakob Hastalığı ve Diğer Prion Hastalıkları) (Çözülmemiş sorun).

M. Program Değerlendirmesi

1. Performans göstergelerinin değerlendirilmesi de dahil olmak üzere enfeksiyon kontrol programının rutin değerlendirmesini belirlenmiş bir sıklıkta (II) oluşturun (470-471).

Enfeksiyon-Kontrol İnternet Kaynakları

Amerikan Dişhekimleri Birliği
http://www.ada.org

Amerikan Mimarlar Enstitüsü Sağlık için Mimarlık Akademisi
http://www.aahaia.org

Amerikan Isıtma, Soğutma, Klima Mühendisleri Derneği
http://www.ashrae.org

Enfeksiyon Kontrol ve Epidemiyoloji Profesyonelleri Derneği, Inc.
http://www.apic.org/resc/guidlist.cfm

EPA, Antimikrobiyal Kimyasallar
http://www.epa.gov/oppad001/chemregindex.htm

FDA
http://www.fda.gov

Bağışıklama Eylem Koalisyonu
http://www.immunize.org/acip

Amerika Bulaşıcı Hastalıklar Derneği
http://www.idsociety.org/PG/toc.htm

OSHA, Diş Hekimliği, Kanla Bulaşan Patojenler
http://www.osha.gov/SLTC/dentistry/index.html
http://www.osha.gov/SLTC/bloodbornepathogens/index.html

Güvenlik ve Asepsi Prosedürleri Organizasyonu
http://www.osap.org

Amerika Sağlık Epidemiyolojisi Derneği, Inc., Pozisyon Belgeleri
http://www.shea-online.org/PositionPapers.html 

Diğer Federal Danışmanlar

Susan Runner, D.D.S., Gıda ve İlaç İdaresi, Rockville, Maryland; Elise Handelman, İş Güvenliği ve Sağlık İdaresi, Washington, Columbia Bölgesi; Jeffrey Kempter, M.S., David Liem, Ph.D., Michelle Wingfield, Çevre Koruma Ajansı, Washington, Columbia Bölgesi.

Dış Danışmanlar

Martin S. Favero, Ph.D., Gelişmiş Sterilizasyon Ürünleri, Johnson and Johnson, Irvine, California; Pamela Rodgers, Ph.D., SmartHealth Inc., Phoenix, Arizona; Daniel M. Meyer, D.D.S., Amerikan Dişhekimleri Birliği, Chicago, Illinois; Deborah Greenspan, BDS, DSC California Üniversitesi San Francisco Diş Hekimliği Okulu, San Francisco, California; Helene Bednarsh, Boston Halk Sağlığı Bölümü, Boston, Massachusetts; Steve Peake, Barnstead-Harvey Corp, Dubuque, Iowa; Chakwan Siew, Ph.D., Amerikan Dişhekimleri Birliği, Chicago, Illinois.