Spaulding Programının Uygulanmasıyla İlgili Endişeler
Yukarıda belirtilen planın uygulanmasıyla ilgili bir sorun aşırı basitleştirmedir. Örneğin, şema, genellikle ısıya duyarlı olan karmaşık tıbbi ekipmanın yeniden işlenmesiyle ilgili sorunları veya belirli bulaşıcı ajan türlerini (örneğin, Creutzfeldt-Jakob hastalığı [CJD] ajanı gibi prionlar) inaktive etme sorunlarını dikkate almaz. Bu nedenle, bazı durumlarda, hastalar için risk kategorileri dikkate alındıktan sonra bile bir dezenfeksiyon yöntemi seçmek zor olmaya devam etmektedir. Bu, özellikle kritik kategorideki birkaç tıbbi cihaz için (örneğin, artroskoplar, laparoskoplar) için geçerlidir, çünkü sterilize edilmeleri mi yoksa üst düzey dezenfekte edilmeleri mi gerektiği konusundaki tartışmalar. 28, 86 Isıya dayanıklı kapsamlar (örn. birçok sert kapsam) buharla sterilize edilmelidir. Bu öğelerin bazıları ısıya duyarlı oldukları için buharla sterilize edilemez; ek olarak, etilen oksit (EtO) kullanılarak sterilizasyon, hastalar arasında rutin kullanım için çok zaman alıcı olabilir (hidrojen peroksit gazı plazma ve perasetik asit yeniden işlemcisi gibi yeni teknolojiler daha hızlı döngü süreleri sağlar). Ancak, bu maddelerin sterilizasyonunun enfeksiyon riskini azaltarak hasta bakımını geliştirdiğine dair kanıtlar eksiktir.29, 87-91 Bu cihazların birçok yeni modeli, kritik maddeler için tercih edilen yöntem olan buharlı sterilizasyona dayanabilir.
Spaulding şemasının uygulanmasıyla ilgili bir başka sorun, steril vücut dokularıyla temas eden kritik bir cihazla birlikte kullanılacak yarı kritik kategorideki (örneğin endoskop) bir cihazın işlenmesidir. Örneğin, üst gastrointestinal sistem araştırması için kullanılan bir endoskop, steril biyopsi forsepsleri ile kullanıldığında veya özofagus varislerinden ağır kanaması olan bir hastada hala yarı kritik bir madde mi? Yüksek düzeyde dezenfeksiyon sağlanması ve bakteri sporları dışındaki tüm mikroorganizmaların endoskoptan çıkarılması şartıyla, cihaz enfeksiyon riski oluşturmamalı ve yarı kritik kategoride kalmalıdır.92-94 Uygun şekilde yüksek seviyeli dezenfekte edilmiş endoskoplardan spor oluşturan bakterilerle enfeksiyon bildirilmemiştir.
Spaulding sisteminin uygulanmasıyla ilgili ek bir sorun, yüksek seviyeli dezenfeksiyon için en uygun temas süresinin tanımlanmaması veya profesyonel kuruluşlar arasında değişmesi ve bunun de farklı yarı kritik öğelerin (örneğin, endoskoplar, applanasyon tonometreleri, endokaviter transdüserler, kriyocerrahi aletleri ve diyafram bağlantı halkaları) dezenfekte edilmesi için farklı stratejilerle sonuçlanmasıdır. Klinik ortamlarda cihaz dezenfeksiyonu için daha basit ve etkili alternatifler belirlenene kadar, bu kılavuza uygun olarak, sıvı kimyasal steriliantlar/yüksek seviyeli dezenfektanlar için diğer CDC yönergeleri 1, 22, 95, 96 ve FDA onaylı talimatlar ihtiyatlı olacaktır.
Endoskopların Yeniden İşlenmesi
Doktorlar çok sayıda tıbbi bozukluğu teşhis etmek ve tedavi etmek için endoskop kullanırlar. Endoskoplar modern tıpta değerli bir tanı ve tedavi aracını temsil etse ve kullanımlarıyla ilişkili enfeksiyon insidansının çok düşük olduğu bildirilse de (yaklaşık 1,8 milyon prosedürde 1), diğer tıbbi cihazlardan daha fazla kontamine endoskoplarla ilişkili 97 daha fazla sağlıkla ilişkili salgın ilişkilendirilmiştir. 6-8, 12, 98 Sağlıkla ilişkili enfeksiyonların yayılmasını önlemek için, tüm ısıya duyarlı endoskoplar (örneğin, gastrointestinal endoskoplar, bronkoskoplar, nazofarigoskoplar) uygun şekilde temizlenmeli ve en azından her kullanımdan sonra üst düzey dezenfeksiyona tabi tutulmalıdır. Yüksek seviyeli dezenfeksiyonun tüm mikroorganizmaları yok etmesi beklenebilir, ancak çok sayıda bakteri sporu mevcut olduğunda birkaç spor hayatta kalabilir.
Girdikleri vücut oyuklarının türleri nedeniyle, esnek endoskoplar her kullanım sırasında yüksek düzeyde mikrobiyal kontaminasyon (biyoyük) kazanır. 99 Örneğin, kullanımdan sonra esnek gastrointestinal endoskoplarda bulunan biyoyük, 105 koloni oluşturma birimi (CFU)/mL ile 1010CFU/mL arasında değişmiştir ve en yüksek seviyeler emme kanallarında bulunmuştur.99-102 Temizlik öncesi bronkoskoplar üzerindeki ortalama yük 6,4×104 CFU/mL idi. Temizlik, mikrobiyal kontaminasyon seviyesini 4–6 log10 azaltır. 83, 103 İnsan immünovirüsü (HIV) ile kontamine endoskoplar kullanan birkaç araştırmacı, temizliğin kapsamlardaki mikrobiyal kontaminasyonu tamamen ortadan kaldırdığını göstermiştir. 104, 105 Benzer şekilde, diğer araştırmacılar EtO sterilizasyonunun veya %2 glutaraldehit içinde 20 dakika bekletilmesinin yalnızca cihaz ilk önce uygun şekilde temizlendiğinde etkili olduğunu bulmuşlardır. 106
FDA, esnek endoskoplar gibi ısıya duyarlı tıbbi cihazları yeniden işlemek için kullanılabilecek temizlenmiş sıvı kimyasal sterilitanların ve üst düzey dezenfektanların bir listesini tutar [Bu bağlantı artık aktif değildir: http://www.fda.gov/cdrh/ode/germlab.html. Bu belgenin güncel versiyonu orijinal versiyondan farklı olabilir: Şu anda, FDA tarafından temizlenen ve pazarlanan formülasyonlar şunları içerir: ≥%2,4 glutaraldehit, %0,55 orto-ftalaldehit (OPA), %0,64 fenol/fenat ile %0,95 glutaraldehit, %7,23 perasetik asit ile %7,35 hidrojen peroksit, %0,08 perasetik asit ile %1,0 hidrojen peroksit ve %7,5 hidrojen peroksit. 85 Bu ürünler mükemmel antimikrobiyal aktiviteye sahiptir; ancak, bazı oksitleyici kimyasalların (örneğin, %7,5 hidrojen peroksit ve %0,08 perasetik asit içeren %1,0 hidrojen peroksit [ikinci ürün artık pazarlanmamaktadır]) endoskoplarda kozmetik ve fonksiyonel hasara neden olduğu bildirildi. 69 Kullanıcılar, cihazlarıyla mikrop öldürücü uyumluluğu hakkında bilgi için cihaz üreticilerine danışmalıdır. Mikrop öldürücü FDA onaylıysa, etiket talimatlarına göre kullanıldığında güvenlidir; ancak profesyoneller, insan güvenliği veya malzeme uyumluluğu ile ilgili yeni mevcut veriler için bilimsel literatürü gözden geçirmelidir. Esnek endoskopların EtO sterilizasyonu seyrektir çünkü uzun bir işleme ve havalandırma süresi gerektirir (örneğin, 12 saat) ve personel ve hastalar için potansiyel bir tehlikedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde endoskopların yeniden işlenmesi için en yaygın kullanılan iki ürün glutaraldehit ve perasetik asit kullanan otomatik, sıvı kimyasal sterilizasyon işlemidir. 107 Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ASGE), yüzey aktif madde içermeyen glutaraldehyde çözeltileri önermektedir, çünkü yüzey aktif maddelerin sabunlu kalıntılarının durulama sırasında çıkarılması zordur.108 orto-ftaldehit, birçok sağlık tesisinde glutaraldehitin yerini almaya başladı, çünkü glutaraldehite göre birkaç potansiyel avantaja sahiptir: gözleri ve burun pasajlarını tahriş ettiği bilinmemektedir, aktivasyon veya maruz kalma izlemesi gerektirmez ve Amerika Birleşik Devletleri'nde 12 dakikalık yüksek seviyeli bir dezenfeksiyon iddiasına sahiptir. FDA onaylı olmayan ve endoskopların yeniden işlenmesi için kullanılmaması gereken 69 dezenfektan maddesi arasında iyodoforlar, klor çözeltileri, alkoller, kuaterner amonyum bileşikleri ve fenolikler bulunur. Bu çözümler hala Amerika Birleşik Devletleri dışında kullanılıyor olabilir, ancak tüm mikroorganizmalara veya materyal uyumsuzluğuna karşı kanıtlanmış etkinlik eksikliği nedeniyle kullanımları şiddetle önerilmemelidir.
Mikrop öldürücü etiketlemesinde listelenen temas koşullarının FDA izni, üreticinin test sonuçlarına dayanmaktadır [Bu bağlantı artık aktif değildir: http://www.fda.gov/cdrh/ode/germlab.html. Bu belgenin güncel versiyonu orijinal versiyondan farklı olabilir: Üreticiler, mikrop öldürücü formülasyon (yani, aktif bileşenin önerilen minimum konsantrasyonu) için ürünü en kötü durum koşulları altında test eder ve organik toprak içerir. Tipik olarak üreticiler organik toprak olarak %5 serum ve organik ve inorganik zorluklara örnek olarak sert su kullanırlar. Toprak, gerçek kullanım sırasında cihazın maruz kaldığı ve temizlik olmadığında cihazda kalacak olan organik yükü temsil eder. Bu yöntem, temas koşullarının, temizlik olmadığında dezenfektanın nüfuz etmesi ve temas etmesi için en zor alanlarda aşılanırsa, test mikobakterilerini (örneğin, 105 ila 106 Mycobacteria tuberculosis organik toprakta ve bir kapsam üzerinde kurutulmuş) tamamen ortadan kaldırmasını ve böylece bir güvenlik marjı sağlamasını sağlar.109 Yüksek seviyeli dezenfeksiyon elde etmek için 25ºC'de 45 dakikalık bir daldırma gerektiren %2,4 glutaraldehit için (yani, %100 M. tuberculosis öldürme). FDA'nın kendisi test yapmaz, ancak yalnızca dezenfektan üreticisinin verilerine dayanır. Veriler, M. tüberküloz seviyelerinin temizlik (4 log10) 83, 101, 102, 110 ve ardından 20°C'de (4 ila 6 log10) 20 dakika kimyasal dezenfeksiyon ile en az 8 log10 azaltılabileceğini göstermektedir. 83, 93, 111, 112 Bu verilere dayanarak, APIC, 113, Gastroenteroloji Hemşireleri ve Ortakları Derneği (SGNA) 38, 114, 115, ASGE 108, Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji 12 ve çok toplumlu bir kılavuz 116, yüksek düzeyde dezenfeksiyon elde etmek için %2 glutaraldehit ile alternatif temas koşulları önermektedir (örneğin, bu ekipman, yüksek seviyeli dezenfeksiyon için en az 20 dakika boyunca 20 °C'de %2 glutaraldehit içine daldırılmalıdır). Federal düzenlemeler, üst düzey dezenfektanlar için FDA onaylı etiket iddiasını takip edecek. AOAC sporisidal testleri, mikobakteriyel ve kullanımda test ile simüle edilmiş kullanım testi içeren üç katmanlı teste dayanan ürüne bağlı olarak, 25°C'de >%2 glutaraldehit ile yüksek seviyeli dezenfeksiyon için FDA onaylı etiketler 20-90 dakika arasında değişir. 20ºC'de 20 dakika boyunca >%2 glutaraldehitin etkinliğini destekleyen çalışmalar, dezenfeksiyondan önce yeterli temizliği varsayarken, FDA onaylı etiket iddiası, temizlik uygulamalarında olası gecikmeleri karşılamak için ek bir güvenlik marjı içerir. 20ºC'de 20 dakikalık süreyi uygulamayı seçen tesisler, Temmuz 2003 SHEA pozisyon belgesindeki "Esnek Gastrointestinal Endoskopların Yeniden İşlenmesi için Çok Toplum Kılavuzu"ndaki IA tavsiyesine dayanarak bunu yaptı.19, 57, 83, 94, 108, 111, 116-121
Esnek endoskopların dezenfekte edilmesi özellikle zordur ve karmaşık tasarımları ve hassas malzemeleri nedeniyle zarar görmesi kolaydır. 123 Titiz temizlik, bu aletlerin herhangi bir sterilizasyonundan veya üst düzey dezenfeksiyonundan önce yapılmalıdır. İyi bir temizlik yapılmaması sterilizasyon veya dezenfeksiyon başarısızlığına neden olabilir ve enfeksiyon salgınları meydana gelebilir. Çeşitli çalışmalar, ördek hepatit B virüsü (HBV) 106, 124, HIV 125 ve Helicobacter pylori.126 ile yapılan deneysel çalışmalarda temizliğin önemini göstermiştir.
Temmuz 1992'ye kadar yalnızca endoskoplarla ilgili sağlıkla ilişkili enfeksiyonların incelenmesi, gastrointestinal endoskopi ile bulaşan 281 ve bronkoskopi ile bulaşan 96 enfeksiyon buldu. Klinik spektrum asemptomatik kolonizasyondan ölüme kadar değişiyordu. Salmonella türleri ve Pseudomonas aeruginosa, gastrointestinal endoskopi ile bulaşan enfeksiyonların etkenleri olarak tekrar tekrar tanımlandı ve M. tuberculosis, atipik mikobakteriler ve P. aeruginosa, bronkoskopi ile bulaşan enfeksiyonların en yaygın nedenleriydi. 12 Bulaşmanın başlıca nedenleri yetersiz temizlik, dezenfekte edici maddenin yanlış seçilmesi ve önerilen temizlik ve dezenfeksiyon prosedürlerine uyulmaması 6, 8, 37, 98 ve endoskop tasarımı 127, 128 veya otomatik endoskop yeniden işlemcilerindekikusurlardı. 7, 98 Belirlenmiş kılavuzlara uyulmaması, gastrointestinal endoskoplar 8 ve bronkoskoplarlailişkili enfeksiyonlarla sonuçlanmaya devam etmiştir. 7, 12 Cihazla ilişkili potansiyel sorunlar FDA Cihazlar ve Radyolojik Sağlık Merkezi'ne bildirilmelidir. Çok durumlu bir araştırma, 71 gastrointestinal endoskopun iç kanallarından bakteri kültürlerinin %23,9'unun tüm dezenfeksiyon ve sterilizasyon prosedürlerinin tamamlanmasından sonra ³100.000 koloni bakteri büyütüğünü buldu (25 tesisten dokuzu pazardan çıkarılmış bir ürün kullanıyordu [1:16 glutaraldehit fenat kullanan altı tesis], yüksek seviyeli bir dezenfektan [bir iyodofor] olarak FDA ile temizlenmemiş veya dezenfekte edici madde yok) ve bir sonraki hastada kullanılmadan önce.129 Yanlış işlenmiş bir endoskoptan postendoskopik prosedür enfeksiyonlarının insidansı titizlikle değerlendirilmemiştir.
Otomatik endoskop yeniden işlemcileri (AER), manuel yeniden işlemeye göre çeşitli avantajlar sunar: birkaç önemli yeniden işleme adımını otomatikleştirir ve standartlaştırırlar130-132, önemli bir yeniden işleme adımının atlanma olasılığını azaltır ve personelin yüksek seviyeli dezenfektanlara veya kimyasal sterilantlara maruz kalmasını azaltır. AER'lerin arızası, 133 veya kolonizasyon 7, 134 enfeksiyon salgınları ile bağlantılıdır ve AER su filtreleme sistemi güvenilir bir şekilde "steril" veya bakteri içermeyen durulama suyu sağlayamayabilir.135, 136 AER ve cihaz arasında doğru konektörlerin kurulması, dezenfektanların ve durulama suyunun tam akışını sağlamak için kritik öneme sahiptir.7, 137 Ek olarak, duodenoskoplar (örneğin, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi [ERCP]) gibi bazı endoskoplar, çoğu AER tarafından elde edilmeyen bir yıkama basıncı gerektiren ve yeni duodenoskoplara kadar 2 ila 5 ila 5 mL'lik bir şırınga kullanılarak manuel olarak yeniden işlenmesi gereken özellikler (örneğin, asansör tel kanalı) içerir. AER'lerin güvenilir bir şekilde yeniden işleyebileceği daha geniş bir asansör kanalı ile donatılmıştır.132 emme valfleri ve biyopsi forsepsleri gibi esnek endoskoplar aracılığıyla yerleştirilmek üzere tasarlanmış endoskopik aksesuarlar gibi çıkarılabilir endoskop parçaları 138, 139'u içeren salgınlar, yüksek seviyeli dezenfeksiyon veya sterilizasyondan önce tüm yabancı maddeleri çıkarmak için temizlemenin önemini vurgulamaktadır.140 Bazı kapak tipleri artık tek kullanımlık, tek kullanımlık ürünler (örn. bronkoskop valfler) veya buharla sterilize edilebilir ürünler (örn. gastrointestinal endoskop valfler) olarak mevcuttur.
AER'ler, potansiyel bir bulaşıcı ajan kaynağını temsil etmemeleri için endoskoplar, 123, 142 gibi daha fazla geliştirilmeye ve yeniden tasarlanmaya ihtiyaç duyarlar. Tek kullanımlık bileşenler (örneğin, koruyucu bariyer cihazları veya kılıflar) kullanan endoskoplar, geleneksel sıvı kimyasal yüksek seviyeli dezenfeksiyon/sterilizasyona bir alternatif sağlayabilir.143, 144 Bir başka yeni teknoloji, sindirim sisteminden geçen ve ince bağırsağın renkli resimlerini vücudun dışında giyilen bir alıcıya ileten yutulabilir bir kamera-a-a-capsül'dir. Bu kapsül şu anda kolonoskopilerin yerini almamaktadır.
Endoskopik ekipmanın temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi için yayınlanan önerilere kesinlikle uyulmalıdır.12, 38, 108, 113-116, 145-148 Ne yazık ki, denetimler personelin 149-151'in yeniden işlemesine ilişkin kılavuzlara sürekli olarak uymadığını ve enfeksiyon salgınlarının oluşmaya devam ettiğini göstermiştir.152-154 Yeniden işleme personelinin uygun şekilde eğitilmesini sağlamak için, endoskopik aletleri yeniden işleyen her kişi başlangıç ve yıllık yeterlilik testi almalıdır.38, 155
Genel olarak, endoskop dezenfeksiyonu veya sıvı kimyasal sterilizatörle sterilizasyon, sızıntı testinden sonra beş adım içerir:
- Temiz: iç kanalları fırçalamak ve her bir iç kanalı su ve bir deterjan veya enzimatik temizleyicilerle yıkamak da dahil olmak üzere iç ve dış yüzeyleri mekanik olarak temizleyin (daldırmadan önce endoskoplar için sızıntı testi önerilir).
- Dezenfekte: endoskopu üst düzey dezenfektana (veya kimyasal sterilizan) batırın ve perfüze edin (hava ceplerini ortadan kaldırır ve mikrop öldürücünün iç kanallarla temasını sağlar) dezenfektanı emme/biyopsi kanalı ve hava/su kanalı gibi erişilebilir tüm kanallara ezin ve belirli ürünler için önerilen bir süre boyunca maruz bırakın.
- Durulama: endoskopu ve tüm kanalları steril su, filtrelenmiş su (yaygın olarak AER'lerle birlikte kullanılır) veya musluk suyu (yani, kullanım noktasında federal temiz su standartlarını karşılayan yüksek kaliteli içme suyu) ile durulayın.
- Kuru: Yerleştirme tüpünü ve iç kanalları alkolle durulayın ve dezenfeksiyondan sonra ve saklamadan önce basınçlı hava ile kurulayın.
- Saklayın: endoskopu yeniden kontaminasyonu önleyecek ve kurumayı destekleyecek şekilde saklayın (örn. dikey olarak asın).
Endoskopun kurutulması (adım 3 ve 4), endoskopun durulama suyunda bulunabilecek mikroorganizmalar tarafından yeniden kontaminasyon olasılığını büyük ölçüde azaltmak için gereklidir. 116, 156 Bir çalışma, yeniden işlenmiş endoskopların (yani, hava/su kanalı, emme/biyopsi kanalı) havalandırılmış bir kabinde dikey olarak asılarak saklandığında bakteri üremesi için genel olarak negatif (24 saat sonra %100; 7 gün sonra %90 [bir kanalda 1 CFU koagülaz-negatif Staphylococcus]) olduğunu göstermiştir.157 Diğer araştırmacılar, yüksek seviyeli dezenfeksiyondan hemen sonra tüm endoskopların bakterisiz olduğunu ve sonraki 5 günlük değerlendirme sırasında 135 kapsamdan sadece dördünün pozitif olduğunu buldu (endoskop yüzeylerinden kültürlenen cilt bakterileri). Tüm floş-through numuneleri steril kalmıştır. 158 Musluk suyu düşük seviyelerde mikroorganizma içerebileceğinden159, bazı araştırmacılar sadece steril su (ki bu çok pahalı olabilir) 160 veya AER filtreli su kullanılmasını önerdi. Sadece steril su veya filtrelenmiş su kullanma önerisi, alkollü durulama ve zorla havada kurutma 38, 108, 113 veya bilimsel literatüre izin veren yayınlanmış kılavuzlarla tutarlı değildir. 39, 93 Ayrıca, bir musluk suyu durulamasının ardından bir alkol durulama ve zorla hava kurutması yapıldığında hastalık bulaştığına dair bir kanıta rastlanmamıştır. AER'ler bir bakteri filtresinden (örneğin 0,2 m) geçerek filtrelenmiş su üretir. Filtrelenmiş durulama suyu, 1996-2001 yılları arasında endoskopların ve AER'lerin iç odalarının aksesuar ve emme kanallarını kültürleyen bir çalışmada bakteriyel kontaminasyon kaynağı olarak tanımlandı ve 1996-1998 döneminde toplanan numunelerin %8,7'sinin bakteriyel büyümesi olduğunu ve %54'ünün Pseudomonas türleri olduğunu bildirdi. Boruların bir sıcak su yıkama sistemi (günlük 60 dakika boyunca 60ºC) uygulandıktan sonra, pozitif kültürlerin sıklığı, yalnızca >10 CFU/mL'lik nadir izolasyonla yaklaşık %2'ye düştü. 161 Endoskop yeniden işleme adımlarına ek olarak, kullanıcının bir endoskopun uygun şekilde temizlenip dezenfekte edilip edilmediğini (örneğin, yalnızca işlenmiş endoskoplar için bir oda veya dolap kullanılarak) veya yeniden işlenip işlenmediğini bilmesini sağlayan bir protokol geliştirilmelidir. Kullanıcılar hareketli arabalarda endoskop bıraktıklarında, endoskopun işlenip işlenmediği konusunda kafa karışıklığı ortaya çıkabilir. Bir kılavuz tavsiye edilen endoskoplar (örneğin, duodenoskoplar) kullanımdan hemen önce yeniden işlense de, diğer 147 kılavuz bu aktiviteyi gerektirmez 38, 108, 115 ve periOperatif Kayıtlı Hemşireler Derneği (AORN) hariç, profesyonel kuruluşlar, orijinal işlem doğru yapıldığı sürece yeniden işlemenin tekrarlanmasını önermez. Bir kalite güvence programının bir parçası olarak, sağlık tesisi personeli, yüksek düzeyde dezenfeksiyon veya sterilizasyon sağlamak için işlenmiş endoskopların rastgele bakteriyel sürveyans kültürlerini düşünebilir.7, 162-164 Yeniden işlenmiş endoskoplar, eksojen çevresel kontaminasyonu temsil eden az sayıda nispeten örülent mikrop (örneğin, koagülaz-negatif Staphylococcus, Bacillus türleri, difteroidler) dışında mikrobiyal patojenlerden arındırılmış olmalıdır. Endoskop yeniden işleme sırasında kullanılan son durulama suyunun mikrobiyolojik olarak en az aylık 165 olarak kültürlenmesi için öneriler mevcut olsa da, mikrobiyolojik bir standart belirlenmemiştir ve rutin endoskop kültürlerinin değeri gösterilmemiştir. 166 Ayrıca, ne yeniden işlenmiş endoskopların rutin kültürü ne de son durulama suyu, endoskoptaki uygulanabilir sayımların endoskopik bir prosedürden sonra enfeksiyonla ilişkilendirilmesiyle doğrulanmamıştır. Yeniden işlenmiş endoskoplar kültürlenirse, örnekleme endoskopu su kalitesini ve yeniden işleme prosedüründeki diğer önemli adımları (örneğin dezenfektan etkinliği, maruz kalma süresi, temizlik) değerlendirecektir. Örnekleme endoskopları ve su için bir dizi yöntem tanımlanmıştır. 23, 157, 161, 163, 167, 168 Endoskop temizleme 169, 170 veya endoskop yeniden işleme 171'in etkinliğini değerlendirmek için yeni yaklaşımlar (örneğin, adenozin trifosfatın [ATP] tespiti) de değerlendirilmiştir, ancak endoskop yeniden işlemenin sonucunu değerlendirmek için bir standart olarak herhangi bir yöntem oluşturulmamıştır.
Temiz ve yeniden işlenmiş endoskopları sağlık ortamı dışına taşımak için kullanılan taşıma çantası, bir endoskopu depolamak veya aleti sağlık tesisi içinde taşımak için kullanılmamalıdır. Taşıma çantasına asla kontamine bir endoskop yerleştirilmemelidir çünkü kılıf da kontamine olabilir. Endoskop kasadan çıkarıldığında, uygun şekilde yeniden işlendiğinde ve kasaya geri konduğunda, kasa endoskopu yeniden kirletebilir. Kirlenmiş bir taşıma çantası atılmalıdır (Olympus America, Haziran 2002, yazılı iletişim).
Enfeksiyon kontrol uzmanları, kurumsal politikaların ulusal kılavuzlarla tutarlı olmasını sağlamalı ve politika uyumluluğunu sağlamak için endoskopların yeniden işlendiği alanlarda periyodik olarak (örneğin, en az yıllık olarak) enfeksiyon kontrol turları düzenlemelidir. Politikadaki ihlaller belgelenmeli ve düzeltici eylem başlatılmalıdır. Endoskopların yüksek düzeyli bir dezenfeksiyon sürecine maruz kalmadığı olaylarda, potansiyel olarak kontamine endoskoplara maruz kalan hastalar olası HIV, HBV ve hepatit C virüsü (HCV) edinimi için değerlendirilmiştir. Yüksek seviyeli dezenfeksiyon veya sterilizasyonla ilişkili bir arıza olayını yönetmek için 14 adımlı bir yöntem tanımlanmıştır [Rutala WA, 2006 #12512]. Kan yoluyla bulaşan ve diğer enfeksiyöz ajanların olası bulaşması, sıkı enfeksiyon kontrolünün önemini vurgulamaktadır.172, 173
Laparoskoplar ve Artroskoplar
Yüksek seviyeli dezenfeksiyon, 28, 86, 174, 175 hastalar arasındaki laparoskopların ve artroskopların işlenmesi için minimum standart gibi görünse de, bu uygulama tartışılmaya devam ediyor.89, 90, 176 Bununla birlikte, yüksek düzeyli dezenfeksiyona karşı sterilizasyon tartışmasındaki her iki taraf, sonuçlarını temel alacak yeterli veriye sahip değildir. Yüksek seviyeli dezenfeksiyonun savunucuları, jinekolojik laparoskopik ekipman için yüksek seviyeli dezenfeksiyon kullanıldığında düşük enfeksiyon riski (<%0,3) belirten, sırasıyla 117.000 ve 10.000'den fazla laparoskopik prosedürü içeren üyelik anketleri 29 veya kurumsal deneyimler 87'ye atıfta bulunur. Üyelik anketinde sadece bir enfeksiyon sporlarla bağlantılıydı. Ayrıca, yaygın cilt mikroorganizmalarının (örn. Staphylococcus epidermidis, difteroidler) büyümesi, povidon-iyot ve etil alkol ile cilt hazırlığından sonra bile göbek bölgesinden belgelenmiştir. Bazı durumlarda pelvik serozal yüzeylerden veya laparoskopik teleskoplardan benzer organizmalar kurtarıldı, bu da mikroorganizmaların muhtemelen deriden periton boşluğuna taşındığını düşündürdü. 177, 178 Sterilizasyonun savunucuları, spor oluşturan organizmalar tarafından enfeksiyon bulaştırma olasılığına odaklanmaktadır. Araştırmacılar, tüm laparoskopik ekipman için sterilitenin gerekli olmamasının birkaç nedenini önerdiler: laparoskopi sırasında periton boşluğuna sadece sınırlı sayıda organizma (genellikle ≤10) sokulur; az cansızlaşmış dokuya sahip iç karın yapılarına minimum hasar yapılır; periton boşluğu az sayıda spor oluşturan bakteriyi tolere eder; ekipmanın temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi kolaydır; cerrahi kısırlık görecelidir; sert lümenli cihazlar üzerindeki doğal biyolojik yük düşüktür179; ve sterilizasyon yerine yüksek düzeyde dezenfeksiyonun enfeksiyon riskini artırdığına dair hiçbir kanıt yoktur. 87, 89, 90 Laparoskopik kolesistektominin ortaya çıkmasıyla, yüksek düzeyli dezenfeksiyonla ilgili endişeler haklı çıkarılabilir, çünkü doku hasarı ve bakteriyel kontaminasyon derecesi jinekolojideki laparoskopik prosedürlerden daha fazladır. Laparoskop parçalarının tamamen sökülmemesi, temizlenmesi ve üst düzey dezenfekte edilmemesi hastalarda enfeksiyonlara yol açmıştır.180 Bir çalışmadan elde edilen veriler, buhar sterilizasyonundan önce jinekolojik prosedürlerde kullanılan laparoskopik ekipmanın sökülmesi, temizlenmesi ve uygun şekilde yeniden monte edilmesinin enfeksiyon için risk oluşturmadığını göstermiştir.181
Steril vücut bölgelerine giren laparoskoplar ve diğer ekipmanlarda olduğu gibi, artroskoplar ideal olarak kullanılmadan önce sterilize edilmelidir. Daha eski çalışmalar, bu araçların Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygın olarak (%57) sadece yüksek düzeyde dezenfekte edildiğini göstermiştir. 28, 86 Daha sonraki bir anket (sadece %5'lik bir yanıt oranıyla), yüksek seviyeli dezenfeksiyonun %31 tarafından kullanıldığını ve sağlık tesislerinin geri kalanında bir sterilizasyon sürecinin kullanıldığını bildirdi30 Enfeksiyon insidansı düşük olduğu ve tespit edilen birkaç enfeksiyonun muhtemelen sterilizasyondan ziyade üst düzey dezenfeksiyon kullanımıyla ilgisiz olduğu için sterilizasyon yerine üst düzey dezenfeksiyon muhtemelen kullanılmıştır. 12.505 artroskopik prosedür üzerinde yapılan retrospektif bir çalışma, artroskoplar 15-20 dakika boyunca %2 glutaraldehit içine batırıldığında %0,04 (beş enfeksiyon) enfeksiyon oranı buldu. Dört enfeksiyona S. aureus neden oldu; beşincisi anaerobik bir streptokok enfeksiyonuydu. 88 Bu organizmalar, %2 glutaraldehit gibi yüksek seviyeli dezenfektanlara karşı çok hassas olduğundan, enfeksiyonlar büyük olasılıkla hastanın cildinden kaynaklanmıştır. Artroskop, sporlara karşı etkili olmayan bir maruz kalma süresi boyunca glutaraldehit ile dezenfekte edildiğinde iki Clostridium perfringens artrit vakası bildirilmiştir. 182, 183
Yalnızca sınırlı veri mevcut olmasına rağmen, kanıtlar artroskopların ve laparoskopların yüksek düzeyde dezenfeksiyonunun hasta için enfeksiyon riski oluşturduğunu göstermemektedir. Örneğin, artroskopların ve laparoskopların (1.000 prosedür başına) EtO sterilizasyonu ile yüksek düzeyli dezenfeksiyonla yeniden işlenmesini iki yöntem arasında karşılaştıran prospektif bir çalışma, iki yöntem arasında enfeksiyon riskinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamadı (yani, EtO, 7.5/1.000 prosedür; glutaraldehit, 2.5/1.000 prosedür).89 Laparoskopların ve artroskopların yüksek düzeyde dezenfeksiyona karşı sterilizasyonu tartışması, iyi tasarlanmış, randomize klinik çalışmalar yayınlanana kadar çözülmeyecek olsa da, bu kılavuza uyulmalıdır. 1, 17 Yani, normal steril dokuya giren laparoskoplar, artroskoplar ve diğer kapsamlar her kullanımdan önce sterilize edilmelidir; bu mümkün değilse, en azından yüksek düzeyde dezenfeksiyon almalıdırlar.
Tonometreler, Servikal Diyafram Bağlantı Halkaları, Kriyocerrahi Aletleri ve Endokaviter Problar
Dezenfeksiyon stratejileri diğer yarı kritik öğeler için büyük farklılıklar gösterir (örneğin, aplanasyon tonometreleri, rektal/vajinal problar, kriyocerrahi aletler ve diyafram bağlantı halkaları). FDA, cihaz üreticilerinin cihazları için etiketlemede en az bir doğrulanmış temizleme ve dezenfeksiyon/sterilizasyon protokolü içermesini talep etmektedir. Tüm ilaçlarda ve cihazlarda olduğu gibi, kullanıcılar etiket talimatlarına aşina olmalıdır. Bir çalışma, aplanasyon tonometrelerinin dezenfeksiyonu için tek tip bir teknik kullanılmadığını ve dezenfektan temas sürelerinin <15 saniye ile 20 dakika arasında değiştiğini ortaya koymuştur. 28 Virüslerin (örneğin, herpes simpleks virüsü [HSV], adenovirüs 8 veya HIV) 184'ün tonometre uçlarıyla bulaşma potansiyeli göz önüne alındığında, CDC, tonometre uçlarının temizlenmesini ve %5, 3 hidrojen peroksit, 5000 ppm klor, %70 etil alkol veya %70 izopropil alkol ile 5-10 dakika boyunca dezenfekte edilmesini tavsiye etti. 95 Bununla birlikte, daha yeni veriler, %3 hidrojen peroksit ve %70 izopropil alkolün salgın keratokonjonktivit ve benzeri virüslere neden olabilecek adenovirüse karşı etkili olmadığını ve aplanasyon tonometrelerini dezenfekte etmek için kullanılmaması gerektiğini göstermektedir. 49, 185, 186 Schiotz tonometrelerinde yapısal hasar, 1:10 sodyum hipoklorit (5.000 ppm klor) ve %3 hidrojen peroksit ile gözlenmiştir.187 Dezenfeksiyondan sonra, tonometre musluk suyunda iyice durulanmalı ve kullanılmadan önce havada kurutulmalıdır. Bu dezenfektanlar ve maruz kalma süreleri, gözleri enfekte edebilecek patojenleri öldürmesi gerekse de, hiçbir çalışma bunu doğrudan desteklememektedir. 188, 189 Oftalmolojide enfeksiyonların önlenmesi için Amerikan Oftalmoloji Akademisi'nin yönergeleri yalnızca bir potansiyel patojene odaklanır: HIV.190 Klinik ortamda kısa ve basit bir dekontaminasyon prosedürü arzu edildiğinden, tonometre ucunun %70 izopropil alkollü mendil ile temizlenmesi bazen uygulanır.189 Ön raporlar, tonometre ucunu bir alkol çubuğuyla silmenin ve ardından alkolün buharlaşmasına izin vermenin HSV, HIV ve adenovirüsün ortadan kaldırılmasında etkili olabileceğini göstermektedir.189, 191, 192 Bununla birlikte, bu çalışmalar sadece birkaç kopya içerdiğinden ve kontrollü bir laboratuvar ortamında yürütüldüğünden, bu tekniğin önerilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Ayrıca, iki rapor, %70 izopropropil alkollü mendil ile kullanımlar arasında pnömotonometre uçlarının dezenfekte edilmesinin, adenovirüs tip 8.193, 194'ün neden olduğu salgın keratokonjonktivit salgınlarına katkıda bulunduğunu bulmuştur.
Sınırlı çalışmalar, diyafram bağlantı halkaları, kriyocerrahi problar, transözofageal ekokardiyografi probları 195, esnek sistoskoplar 196 veya sonografik taramada kullanılan vajinal/rektal problar gibi mukoza zarlarına temas eden diğer öğeler için dezenfeksiyon tekniklerini değerlendirmiştir. CDC'den Lettau, Bond ve McDougal, sabun ve su yıkama ve ardından %70 alkole 15 dakikalık bir daldırmayı içeren bir diyafram bağlantı halkası üreticisinin tavsiyesini destekledi.96 Bu dezenfeksiyon yöntemi, pikornavirüslere karşı aktiviteleri biraz sınırlı olduğu için alkoller üst düzey dezenfektanlar olarak sınıflandırılmasa da HIV, HBV ve HSV'yi inaktive etmek için yeterli olmalıdır.72 İnsan papilloma virüsünün (HPV) alkol veya diğer dezenfektanlar tarafından inaktivasyonu ile ilgili hiçbir veri mevcut değildir, çünkü tam virionların in vitro repliplikasyonu sağlanamamıştır. Bu nedenle, 15 dakikalık alkolün jinekolojide ilgili patojenleri öldürmesi gerekse de, hiçbir klinik çalışma bu uygulamayı doğrudan desteklememektedir.
Sonografik taramada vajinal problar kullanılır. Bir vajinal prob ve prob kapağı olmayan tüm endokaviter problar, mukoza zarlarıyla (örneğin vajina, rektum, farenks) doğrudan teması olduğu için yarı kritik cihazlardır. Prob kapağının kullanımı kategoriyi değiştirmek olarak düşünülebilirken, bu kılavuz her hasta için prob için yeni bir prezervatif/prob kapağının kullanılmasını önermektedir ve prezervatif/prob kapakları 195, 197-199'da başarısız olabileceğinden, prob da yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir. Bu tavsiyenin uygunluğu, steril transvajinal ultrason probu kapaklarının kullanımdan önce bile çok yüksek bir perforasyon oranına sahip olduğu bulgularıyla pekiştirilmiştir (üç tedarikçiden %0, %25 ve %65 perforasyonlar). 199 Bir çalışma, oosit geri alma kullanımından sonra, iki tedarikçiden kullanılan endovajinal prob kapaklarında çok yüksek bir perforasyon oranı buldu (%75 ve %81), diğer 199 çalışma, prezervatif kullanımından sonra daha düşük bir perforasyon oranı gösterdi (%2,0 ve %0,9).197, 200 Prezervatif, ultrason probunu örtmek için ticari olarak temin edilebilen prob kapaklarından daha üstün bulunmuştur (prezervatifler için %1.7, prob kapakları için %8,3 sızıntı).201 Bu çalışmalar, muayeneler arasında rutin prob dezenfeksiyonu ihtiyacının altını çizmektedir. Çoğu ultrason üreticisi, kontamine transvajinal transdüserlerin yüksek düzeyde dezenfeksiyonu için %2 glutaraldehit kullanılmasını önerse de, bu ajan 202 sorgulanmıştır çünkü dönüştürücünün ömrünü kısaltabilir ve gametler ve embriyolar üzerinde toksik etkileri olabilir. 203 Vajinal dönüştürücüyü dezenfekte etmek için alternatif bir prosedür, jelin dönüştürücüden mekanik olarak çıkarılmasını, dönüştürücünün sabun ve suyla temizlenmesini, dönüştürücünün %70 alkolle silinmesini veya 500 ppm klorda 2 dakika bekletilmesini ve musluk suyu ve hava ile kurutulmasını içerir.204 Bu ve diğer yöntemlerin etkinliği 200, titiz laboratuvar deneylerinde veya klinik kullanımda doğrulanmamıştır. Personel, hastalar, problar ve alınan hücreler için toksik olmayan bir ürünle (örneğin, hidrojen peroksit) üst düzey dezenfeksiyon, boşluk bölgesinde önemli mikroplara karşı alternatif prosedürlerin etkinliği iyi tasarlanmış deneysel bilimsel çalışmalarla gösterilene kadar kullanılmalıdır. Rektal, kriyocerrahi ve transözofageal problar veya cihazlar gibi diğer problar da hastalar arasında yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir.
Cerrahi işlemler sırasında kullanılan ultrason probları da steril vücut bölgelerine temas edebilir. Bu problar, prob üzerindeki kontaminasyon seviyesini azaltmak ve enfeksiyon riskini azaltmak için steril bir kılıfla kaplanabilir. Ancak kılıf probu tam olarak korumadığı için problar diğer kritik maddelerde olduğu gibi her hasta kullanımı arasında sterilize edilmelidir. Bu mümkün değilse, en azından prob üst düzey dezenfekte edilmeli ve steril bir prob kapağı ile örtülmelidir.
Bazı kriyocerrahi probları tamamen saldırılmaz değildir. Yeniden işleme sırasında, probun ucu uygun bir süre için yüksek seviyeli bir dezenfektana daldırılmalıdır; probun mukoza teması olabilecek diğer herhangi bir kısmı, önerilen temas süresini sağlamak için daldırma yoluyla veya yüksek seviyeli bir dezenfektana batırılmış bir bezle sarılarak dezenfekte edilebilir. Dezenfeksiyondan sonra prob, kullanımdan önce musluk suyu ile durulanmalı ve kurutulmalıdır. Daldırılmayan problar kullanan sağlık tesisleri, bunları mümkün olan en kısa sürede tamamen daldırılabilir problarla değiştirmelidir.
Diğer üst düzey dezenfeksiyon prosedürlerinde olduğu gibi, sonraki dezenfeksiyonun başarısını sağlamak için probların uygun şekilde temizlenmesi gereklidir. 205 Bir çalışma, vajinal ultrason problarında aşılanan vejetatif bakterilerin, problar havluyla temizlendiğinde azaldığını göstermiştir. 206 Bu tür probların HBV ve HPV gibi potansiyel viral patojenler tarafından kontaminasyon düzeyi veya temizlenerek (havlu gibi) uzaklaştırılması hakkında bilgi mevcut değildir. Bu patojenler vajinal ve rektal salgılarda mevcut olabileceğinden ve kullanım sırasında probları kirletebileceğinden, bu tür bir kullanımdan sonra probların yüksek düzeyde dezenfeksiyonu önerilir.
Diş Aletleri
Diş hekimliğinde bulaşıcı ajanları bulaştırma potansiyeli hakkında bilimsel makaleler ve artan tanıtım, patojen bulaşması için olası ajanlar olarak diş aletlerine odaklandı.207, 208 Amerikan Dişhekimleri Birliği, normalde yumuşak dokuya veya kemiğe nüfuz eden cerrahi ve diğer aletlerin (örneğin, ekstraksiyon forseps, neşter bıçakları, kemik keskileri, periodontal ölçekleyiciler ve cerrahi burlar) her kullanımdan sonra sterilize edilmesi veya atılması gereken kritik cihazlar olarak sınıflandırılmasını önermektedir. Oral yumuşak dokulara veya kemiğe (örneğin, amalgam kondansatörler ve hava/su şırıngaları) nüfuz etmesi amaçlanmayan, ancak ağız dokularına temas edebilecek aletler yarı kritik olarak sınıflandırılır, ancak cihazlar ısıya dayanıklıysa her kullanımdan sonra sterilizasyon önerilir. 43, 209 Yarı kritik bir madde ısıya duyarlıysa, en azından yüksek düzeyli dezenfeksiyonla işlenmelidir. 43, 210 El aletleri hasta materyali ile dahili olarak kontamine edilebilir ve her hastadan sonra ısıyla sterilize edilmelidir. Isı ile sterilize edilemeyen el parçaları kullanılmamalıdır. 211 Kritik veya yarı kritik diş aletleri ve ısıya dayanıklı malzemeler için kullanılabilecek sterilizasyon yöntemleri arasında basınç altında buhar (otoklav), kimyasal (formaldehit) buhar ve kuru ısı (örn. 2 saat boyunca 320ºF) bulunur. Diş hekimleri en çok buhar sterilizatörü kullanır. 212 Her üç sterilizasyon prosedürü de buharla sterilize edilmiş el parçaları da dahil olmak üzere bazı diş aletlerine zarar verebilir. Çoğu klinik diş uygulaması için 213 ısıya dayanıklı alternatif mevcuttur ve tercih edilmektedir.43
CDC, dişhekimi ofislerindeki kritik olmayan yüzeyleri klinik temas ve temizlik yüzeylerine ayırmıştır.43 Klinik temas yüzeyleri, hasta bakımı sırasında eldivenli ellerle sık sık dokunulabilen veya kan veya diğer potansiyel olarak bulaşıcı malzemelerle ve daha sonra temas aletleri, eller, eldivenler veya cihazlarla (örneğin, ışık tutamaçları, anahtarlar, diş röntgeni ekipmanı, sandalye tarafı bilgisayarlar) ile kontamine olabilen yüzeylerdir. Bariyer koruyucu kaplamalar (örn. şeffaf plastik sargılar), özellikle temizlenmesi zor olanlar (örn. ışık tutamaçları, sandalye anahtarları) için kullanılabilir. Kaplamalar gözle görülür şekilde kirlendiğinde veya hasar gördüğünde ve rutin olarak (örn. hastalar arasında) değiştirilmelidir. Korumalı yüzeyler her günün sonunda veya kontaminasyon belirginse dezenfekte edilmelidir. Bariyer korumalı değilse, bu yüzeyler bir ara dezenfektan (yani, tüberkülosidal iddialı EPA kayıtlı hastane dezenfektanı) veya düşük seviyeli dezenfektan (yani, HBV ve HIV etiket iddiası ile EPA kayıtlı hastane dezenfektanı) olan hastalar arasında dezenfekte edilmelidir. 43, 214, 215
Çoğu temizlik yüzeyi, yüzeyin doğasına ve kontaminasyonun türüne ve derecesine bağlı olarak yalnızca bir deterjan ve su veya EPA tescilli bir hastane dezenfektanı ile temizlenmesi gerekir. Bununla birlikte, temizlik yüzeyleri kan veya vücut maddeleri tarafından gözle görülür şekilde kirlendiğinde, derhal çıkarma ve yüzey dezenfeksiyonu, sağlam bir enfeksiyon kontrol uygulamasıdır ve İş Güvenliği ve Sağlığı İdaresi (OSHA) tarafından gereklidir. 43, 214
Çeşitli çalışmalar, bu önerileri karşılamaya çalışırken diş hekimliği uygulamaları arasında değişkenlik göstermiştir.216, 217 Örneğin, katılımcıların %68'i aletlerini sterilize ettiklerine inanıyordu, ancak uygun kimyasal sterililanlar veya maruz kalma süreleri kullanmadılar ve katılımcıların %49'u biyolojik göstergelerle otoklavlara meydan okumadı.216 Biyolojik göstergeler kullanan diğer araştırmacılar, dişhekimliği muayenehanelerinde kullanılan sterilizatörlerin etkinliğini değerlendirdikten sonra pozitif spor testlerinin yüksek bir oranı (%15-65) buldular. Minnesota dişhekimliği ofislerinde yapılan bir çalışmada, mekanik arıza218 yerine operatör hatası, sterilizasyon arızalarının %87'sine neden oldu. Sterilizatörlerin yanlış kullanımındaki yaygın faktörler arasında odanın aşırı yüklenmesi, düşük sıcaklık ayarı, yetersiz maruz kalma süresi, sterilizatörün ön ısıtılmaması ve döngünün kesilmesi yer alır.
Posta iadesi sterilizasyon izleme hizmetleri, diş kliniklerinde sterilizatörleri test etmek için spor şeritleri kullanır, ancak test laboratuvarına postalamanın neden olduğu gecikme potansiyel olarak yanlış negatif sonuçlara neden olabilir. Ancak çalışmalar, 7 günlük bir gecikmeden sonra sterilizasyon sonrası zaman ve sıcaklığın test sonuçları üzerinde hiçbir etkisi olmadığını ortaya koydu.219 Gecikmeler (27ºC ve 37ºC'de 7 gün, 3 günlük posta gecikmesi) yanlış spor testlerinin öngörülebilir herhangi bir modeline neden olmadı. 220
HBV, HCV, HIV veya TB Kirlenmiş Cihazların Dezenfeksiyonu
HBV, HCV, HIV veya TB ile kirlenmiş cihazların üst düzey dezenfeksiyonu için CDC önerisi uygundur, çünkü deneyler, yarı kritik cihazları kirletebilecek bu ve diğer patojenleri etkisiz hale getirmek için üst düzey dezenfektanların etkinliğini göstermiştir. 61, 62, 73, 81, 105, 121, 125, 221-238 Bununla birlikte, bazı sağlık tesisleri HBV, HIV veya M. tuberculosis ile enfekte olduğu bilinen veya şüphelenilen bir hastayla endoskop kullanıldığında dezenfeksiyon prosedürlerini değiştirmiştir. 28, 239 Bu, tüm hastaların potansiyel olarak kan yoluyla bulaşan patojenlerle enfekte olduğunu varsayan Standart Önlemler kavramıyla tutarsızdır.228 Birkaç çalışma, HBV veya HIV ile enfekte hastaları klinik gerekçelerle enfekte olmayan hastalardan ayırt edemediğini vurgulamıştır.240-242 Ek olarak, mikobakteriyel enfeksiyonun birçok hastada klinik olarak belirgin olması olası değildir. Çoğu durumda, dezenfeksiyon prosedürlerini değiştiren hastaneler, bu uygulamanın enfeksiyon riskini azalttığına inandıkları için endoskopik aletlerde EtO sterilizasyonu kullandı. 28, 239 EtO, uzun işlem süresi nedeniyle endoskop sterilizasyonu için rutin olarak kullanılmamaktadır. Endoskoplar ve diğer yarı kritik cihazlar, hastanın HBV, HCV, HIV veya M. tüberküloz ile enfekte olduğu bilinip edilmediğine bakılmaksızın aynı şekilde yönetilmelidir.
Deneysel olarak kontamine olmuş endoskoplardan HCV'yi ortadan kaldırmak için manuel bir dezenfeksiyon prosedürünün değerlendirilmesi, 20 dakika boyunca temizleme ve %2 glutaraldehitin bulaşmayı önlemesi gerektiğine dair bazı kanıtlar sağlamıştır. 236 Deneysel olarak kontamine histeroskoplar kullanan bir çalışma, bir deterjanla temizlendikten sonra 34 numuneden birinde (%3) polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile HCV tespit etti, ancak 20 dakika boyunca %2 glutaraldehit çözeltisi ile işlemden sonra hiçbir numune pozitif değildi. 120 Başka bir çalışma, glutaraldehitte 3-5 dakika temizlik ve dezenfeksiyondan sonra kronik enfekte hastalarda kullanılan endoskoplardan HCV'nin (PCR ile tespit edildiği gibi) tamamen ortadan kaldırıldığını göstermiştir. 118 Benzer şekilde, deneysel olarak kontamine endoskopların 236 standart dezenfeksiyonundan sonra HCV'nin tamamen ortadan kaldırılmasını göstermek için PCR kullanıldı ve HCV-antikor-pozitif hastalarda yüksek seviyeli dezenfeksiyondan sonra saptanabilir HCV RNA'sı yoktu. 243 HCV üzerindeki bir fenolik ve bir klor bileşiğinin inhibitör aktivitesi, fenolikin HCV'nin bağlanmasını ve replikasyonunu inhibe ettiğini gösterdi, ancak klor, muhtemelen düşük konsantrasyonu ve organik madde varlığında nötralizasyonu nedeniyle etkisizdi. 244
Hemodiyaliz Ünitesinde Dezenfeksiyon
Hemodiyaliz sistemleri arasında hemodiyaliz makineleri, su temini, su arıtma sistemleri ve dağıtım sistemleri bulunmaktadır. Hemodiyaliz sırasında hastalar kan yoluyla bulaşan virüsler ve patojenik bakteriler edinmiştir. 245-247 Temizlik ve dezenfeksiyon bir hemodiyaliz merkezinde enfeksiyon kontrolünün önemli bileşenleridir. EPA ve FDA, hemodiyalizörleri, hemodiyaliz makinelerini ve su arıtma sistemlerini yeniden işlemek için kullanılan dezenfektanları düzenler.
Kritik olmayan yüzeyler (örneğin, diyaliz yatağı veya sandalyesi, tezgahlar, diyaliz makinelerinin dış yüzeyleri ve ekipman [makaslar, hemostatlar, kelepçeler, tansiyon manşetleri, stetoskoplar]), ürün gözle görülür şekilde kanla kontamine olmadığı sürece EPA tescilli bir dezenfektanla dezenfekte edilmelidir; bu durumda bir tüberkülosidal ajan (veya HBV ve HIV için özel etiket iddiaları olan bir dezenfektan) veya bir hipoklorit çözeltisinin (500-600 ppm serbest klor) 1:100 seyreltilmesi kullanılmalıdır. 246, 248 Bu prosedür iki amacı yerine getirir: toprağı düzenli olarak uzaklaştırır ve iyi hasta bakımı ile tutarlı bir ortamı korur. Hemodiyalizörler perasetik asit, formaldehit, glutaraldehit, sitrik asit ile ısı pastörizasyonu ve klor içeren bileşikler ile dezenfekte edilir. 249 Hemodiyaliz sistemleri genellikle klor bazlı dezenfektanlar (örn. sodyum hipoklorit), sulu formaldehit, ısı pastörizasyonu, ozon veya perasetik asit ile dezenfekte edilir. 250, 251 Tüm ürünler üreticinin tavsiyelerine göre kullanılmalıdır. Bazı diyaliz sistemleri mikrobiyal kontaminasyonu kontrol etmek için sıcak su dezenfeksiyonu kullanır.
En yüksek noktasında, ABD kronik hemodiyaliz merkezlerinin %82'si, aynı hasta için yüksek düzeyli dezenfeksiyon kullanarak diyalizörleri yeniden işliyor (yani yeniden kullanıyor). 249 Bununla birlikte, büyük diyaliz kuruluşlarından biri yeniden kullanımı aşamalı olarak kaldırmaya karar verdi ve 2002 yılına kadar hemodiyalizörleri yeniden işleyen diyaliz tesislerinin yüzdesi %63'e düştü. 252 Diyalizörleri yeniden işlemek için yaygın olarak kullanılan iki dezenfektan perasetik asit ve formaldehitti; %72'si perasetik asit ve %20'si hemodiyalizörleri dezenfekte etmek için formaldehit kullandı. Tesislerin bir diğer %4'ü sitrik asit ile birlikte glutaraldehit veya ısı pastörizasyonu kullandı. 252 Hemodiyaliz ortamında dezenfeksiyon ve sterilizasyon ve hepatit B yüzey antijeni (HBsAg)-pozitif hastalar için özel makinelerin kullanımı da dahil olmak üzere enfeksiyon-kontrol önerileri iki incelemede detaylandırıldı.245, 246 Tıbbi Enstrümantasyonun Geliştirilmesi Derneği (AAMI), hemodiyalizörlerin yeniden kullanımı için öneriler yayınladı.253
Clostridium difficile'nin inaktivasyonu
Salgın olmayan ortamlarda Clostridium difficile'in sağlıkla ilişkili ediniminin kaynağı belirlenmemiştir. Sağlık-care personelinin elindeki çevre ve taşıma, olası enfeksiyon kaynakları olarak kabul edilmiştir.C. difficile'li bir hasta tarafından işgal edilen 66, 254 halı kaplı oda, halısız odalar 255'e göre C. difficile ile daha ağır kontamine oldu. C. difficile spor üretimi, klor bazlı olmayan temizlik maddelerine maruz kaldığında artabileceğinden ve sporlar, yaygın olarak kullanılan yüzey dezenfektanları256'ya vejetatif hücrelerden daha dirençli olduğundan, bazı araştırmacılar, C. difficile ile ilişkili ishal veya kolit 257'li hastaların odalarının rutin çevresel dezenfeksiyonu için seyreltik hipoklorit çözeltilerinin (1.600 ppm mevcut klor) çözeltilerinin, C. difficile diare 258 insidansını azaltmak için veya yüksek C. difficile oranlarına sahip birimlerde kullanılmasını önermiştir. Semptomatik C. difficile koliti olan hastaların 259 dışkı örnekleri, laboratuvarda C. difficile'i izole ederken dışkı florasının aşırı büyümesini azaltmak için dışkının etanol tedavisinde gösterildiği gibi organizmanın sporlarını içerir260, 261. C. difficile ilişkili ishal oranlarının, bir kuaterner amonyum bileşiği ile temizlemeye kıyasla çevresel yüzeylerin ağartma dezenfeksiyonu (1:10 seyreltme) döneminde bir kemik iliği nakli ünitesinde (1.000 hasta günü başına 8,6 ila 3,3 vaka) belirgin şekilde azaldığı gösterilmiştir.
Kolonoskoplar ve termometreler gibi kirlenmiş tıbbi cihazlar, C. difficile sporlarının iletimi için araçlar olabilir 264. Bu nedenle, araştırmacılar mevcut uygulamaların hastaları riske atıp atamayacağını değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan dezenfektanları ve maruz kalma sürelerini incelemişlerdir. Veriler, %2 glutaraldehit 79, 265-267 ve perasetik asit 267, 268'in C. difficile sporlarını 5-20 dakikalık maruz kalma süreleri kullanarak güvenilir bir şekilde öldürdüğünü göstermektedir. orto-Ftalaldehit ve ≥%0,2 perasetik asit (WA Rutala, kişisel iletişim, Nisan 2006) ayrıca ≥104 C. difficile sporlarını 20ºC 268'de 10-12 dakika içinde etkisiz hale getirebilir. Sodyum dikloroizosiyanürat, 1000 ppm'lik bir konsantrasyonda mevcut klor, 10 dakikada C. difficile sporlarına karşı, 0,7 ila 1,5 arasında değişen, log10 azaltma faktörleri ile 2,7 ila 6,0268 arasında değişen %0,26 perasetik asitten daha düşük log10 indirgeme faktörleri elde etti.
OSHA Kanla Bulaşan Patojen Standardı
Aralık 1991'de OSHA, kan yoluyla bulaşan patojenlere mesleki maruziyeti ortadan kaldırmak veya en aza indirmek için "Kanla Bulaşan Patojenlere Mesleki Maruziyet" başlıklı bir standart yayınladı 214. Bu gereksinimin bir bileşeni, tüm ekipman ve çevre ve çalışma yüzeylerinin kan veya diğer potansiyel olarak bulaşıcı maddelerle temas ettikten sonra uygun bir dezenfektanla temizlenmesi ve dezektamine edilmesidir. OSHA standardı dezenfektanın türünü veya prosedürü belirtmese de, OSHA orijinal uyum belgesi 269, bir mikrop öldürücünün HBV'yi öldürmek için tüberkülosidal olması gerektiğini öne sürdü. OSHA uyumluluk belgesini takip etmek için bir kan sızıntısını temizlemek için bir tüberkülosidal dezenfektan (örneğin, fenolik ve klor) gerekli olacaktır. Bununla birlikte, Şubat 1997'de OSHA politikasını değiştirdi ve HIV ve HBV'ye karşı etkili olarak etiketlenen EPA tescilli dezenfektanların uygun dezenfektanlar olarak kabul edileceğini belirtti “. . . bu tür yüzeylerin daha yüksek düzeyde dezenfeksiyonun tavsiye edildiği ajan(lar) veya ajan(lar) hacimleri veya konsantrasyonları ile kontamine olmaması koşuluyla.” HBV veya HIV dışındaki kan yoluyla bulaşan patojenler endişe verici olduğunda, OSHA EPA tescilli tüberkülosidal dezenfektanlar veya hipoklorit çözeltisinin (su ile 1:10 veya 1:100 seyreltilmiş) kullanımını gerektirmeye devam eder 215, 228. Çalışmalar, büyük kan dökülmelerinin varlığında, EPA kayıtlı hipoklorit çözeltisinin 1:10'luk son seyreltilmesinin, temizlik sırasında sağlık personeline perkütan yaralanmadan kaynaklanan enfeksiyon riskini en aza indirmek için kan yoluyla bulaşan virüsleri 63, 235'i etkisiz hale getirmek için kullanılması gerektiğini göstermektedir.
Ortaya Çıkan Patojenler (Cryptosporidium, Helicobacter pylori, Escherichia coli O157:H7, Rotavirüs, İnsan Papilloma Virüsü, Norovirüs, Şiddetli Akut Solunum Sendromu [SARS] Koronavirüs)
Ortaya çıkan patojenler, genel halk ve enfeksiyon kontrol uzmanları için giderek artan bir endişe kaynağıdır. İlgili patojenler arasında Cryptosporidium parvum, Helicobacter pylori, E. coli O157:H7, HIV, HCV, rotavirüs, norovirüs, şiddetli akut solunum sendromu (SARS) koronavirüs, çok ilaca dirençli M. tuberculosis ve tüberküloz olmayan mikobakteriler (örn. M. chelonae) bulunur. Bu patojenlerin her birinin kimyasal dezenfektanlara ve sterilantlara duyarlılığı incelenmiştir. Aşağıda tartışılan istisnalar dışında, ortaya çıkan bu patojenlerin tümü mevcut kimyasal dezenfektanlara ve sterilantlar 270'e karşı hassastır.
Cryptosporidium, içme suyunda kullanılan konsantrasyonlarda klora karşı dirençlidir. C. parvum, etil alkol 271, glutaraldehit 271, 272, %5,25 hipoklorit 271, perasetik asit 271, orto-ftalaldehit 271, fenol 271, 272, povidon-iyot 271, 272 ve kuaterner amonyum bileşikleri271 dahil olmak üzere sağlık hizmetlerinde kullanılan çoğu dezenfektan tarafından tamamen inaktive edilmemiştir. 3 log10 C. parvum'dan daha fazla inaktive edebilen tek kimyasal dezenfektanlar ve sterilantlar %6 ve %7,5 hidrojen peroksit 271'dir. Sterilizasyon yöntemleri, buhar 271, EtO271, 273 ve hidrojen peroksit gazı plazma271 dahil olmak üzere C. parvum'u tamamen inaktive edecektir. Çoğu dezenfektan C. parvum'a karşı etkisiz olsa da, mevcut temizlik ve dezenfeksiyon uygulamaları, sağlıkla ilişkili bulaşmayı önlemek için tatmin edici görünmektedir. Örneğin, endoskopların C. parvum'u iletmek için önemli bir araç olması olası değildir, çünkü bakteriyel çalışmaların sonuçları mekanik temizliğin yaklaşık 104 organizmayı ortadan kaldıracağını ve kurutmanın C. parvum canlılığının hızlı bir şekilde kaybına neden olduğunu gösterir (örneğin, 30 dakika, 2.9 log10 azalma; ve 60 dakika, 3.8 log10 azalma) 271.
~1 ppm'de klorun, bir süspansiyon testinde yaklaşık 4 log10 E. coli O157:H7'yi 1 dakika içinde ortadan kaldırabildiği bulunmuştur64. 23°C'de elektrolize oksitleyici su, mutfak kesme tahtaları274'e aşılan E. coli O157:H7'de 5-log10'luk bir azalma elde etmede 10 dakika içinde etkili olmuştur. Aşağıdaki dezenfektanlar 30 saniye içinde E. coli O157:H7'nin >5 log10'unu ortadan kaldırdı: bir kuaterner amonyum bileşiği, bir fenolik, bir hipoklorit (%5,25 ağartıcının 1:10 seyreltme) ve etanol53. Klor bileşikleri de dahil olmak üzere dezenfektanlar, yonca tohumları veya filizler 275, 276 veya sığır karkas yüzeyleri277 üzerine deneysel olarak aşılanmış E. coli O157:H7'yi azaltabilir.
Veriler H. pylori'nin dezenfektanlara duyarlılığı konusunda sınırlıdır. Bir süspansiyon testi kullanarak, bir çalışma çeşitli dezenfektanların dokuz H. pylori 60 suşuna karşı etkinliğini değerlendirdi. Etanol (%80) ve glutaraldehit (%0,5) 15 saniye içinde tüm suşları öldürdü; klorheksidin glukonat (%0.05, %1,0%), benzalkonyum klorür (%0,025, %0,1), alkildiaminoetilglisin hidroklorür (%0,1), povidon-iyot (%0,1) ve sodyum hipoklorit (150 ppm) tüm suşları 30 saniye içinde öldürdü. Hem etanol (%80) hem de glutaraldehit (%0,5) organik madde varlığında benzer bakterisidal aktiviteyi korudu; diğer dezenfektanlar azalmış bakterisidal aktivite gösterdi. Özellikle, povidon-iyot (%0,1) ve sodyum hipokloritin (150 ppm) bakterisidal aktivitesi, kurutulmuş maya çözeltisi varlığında belirgin şekilde azalmış ve öldürme süreleri sırasıyla 5 – 10 dakika ve 5 – 30 dakikaya yükselmiştir.
Bir numune almadan önce biyopsi forsepsinin formaline batırılması, biyopsi numunesi 278'den H. pylori kültürleme yeteneğini etkilemez. Aşağıdaki yöntemler H. pylori'nin endoskoplardan çıkarılmasında etkisizdir: sabun ve su ile temizlik 119, 279, %70 etanole 3 dakika daldırma280, %70 etanol126 damı, 30 ml %83 metanol279 damı ve %0.2 Hyamin çözeltisinin aşıtılması281. Etil alkolün Helicobacter'e karşı etkinliği ile ilgili farklı sonuçlar açıklanamamıştır. Temizleme ve ardından %2 alkalin glutaraldehit (veya otomatik perasetik asit) kullanımı, kültür tarafından H. pylori 119, 279, 282'nin ortadan kaldırılmasında etkili olduğu gösterilmiştir. %2,0-%2,3 glutaraldehit ile mekanik olarak yıkanmış ve dezenfekte edilmiş endoskoplarla endoskopi yapılan hastaların epidemiyolojik araştırmaları, H. pylori 126, 283'ün kişiden kişiye bulaştığına dair hiçbir kanıt ortaya koymamıştır. %2 glutaraldehit (10 dakika, 20 dakikalık, 45 dakikalık maruz kalma süreleri) veya perasetik asit sistemi (aktif perasetik asitli ve asitsiz) kullanılarak deneysel olarak kontamine endoskopların dezenfeksiyonunun H. pylori 119'un ortadan kaldırılmasında etkili olduğu gösterilmiştir. H. pylori DNA, %2 glutaraldehit 284 ile temizlik ve dezenfeksiyondan sonra endoskop kanallarından temizlenen sıvıda PCR ile tespit edilmiştir. Bu bulgunun klinik önemi belirsizdir. İn vitro deneyler, 80 saniye boyunca 0,5 mg/L serbest klora maruz kaldıktan sonra H. pylori'de >3.5-log10 azalma göstermiştir285.
Bir pediatrik ünitede sağlıkla ilişkili rotavirüs gastroenterit salgını bildirilmiştir286. Bulaşma mekanizması olarak sağlık çalışanlarının eliyle kişiden kişiye önerildi. Rotavirüsün çevresel yüzeylerde (oda sıcaklığında 90 dakika ila >10 gün) ve ellerde (>4 saat) uzun süreli sağkalımı gösterilmiştir. Dışkılarda askıya alınan rotavirüs daha uzun süre hayatta kalabilir 287, 288. Vektörler eller, fomitler, hava, su ve yiyecek 288, 289'u içeriyordu. 1 dakika içinde rotavirüse karşı etkinliği kanıtlanmış (virüste >3 log10 azalma) olan ürünler şunlardır: %95 etanol, %70 izopropanol, bazı fenolikler, %2 glutaraldehit, %0,35 perasetik asit ve bazı kuaterner amonyum bileşikleri 59, 290-293. Bir insan meydan okuma çalışmasında, kontamine paslanmaz çelik disklere püskürtüldüğünde bir dezenfektan sprey (%0,1 orto-fenilfenol ve %79 etanol), sodyum hipoklorit (800 ppm serbest klor) ve fenol bazlı bir ürün (musluk suyunda 1:256 seyreltilmiş %14 fenol), bir insan rotavirüsünün paslanmaz çelik diskten gönüllülerin parmak pedlerine 3- 10 dakikalık bir maruz kalma süresinden sonra transferini durdurmada etkili oldu. Bir kuaterner amonyum ürünü (musluk suyunda 1:128 seyreltilmiş %7,05 kuaterner amonyum bileşiği) ve musluk suyu, virüs 52'nin transferine izin verdi.
Tam virionların in vitro replikasyonu sağlanamadığından, HPV'nin alkol veya diğer dezenfektanlar tarafından inaktivasyonu hakkında veri yoktur. Benzer şekilde, doku kültüründe yetiştirilemedikleri için norovirüslerin (Caliciviridae ailesinin üyeleri ve insanlarda gastroenteritin önemli nedenleri) inaktivasyonu hakkında çok az şey bilinmektedir. Enfekte hastaların dışkı veya kusması ile kirlenmiş çevresel yüzeylerin yanlış dezenfeksiyonunun bazı ortamlarda norovirüslerin yayılmasında rol oynadığına inanılmaktadır 294-296. Bir norovirüs vekilinin (yani, yakından ilişkili bir ekilebilir virüs olan kedi kalicivirüs virüsü [FCV]) uzun süreli sağkalımı gösterilmiştir (örneğin, oda sıcaklığında, kurutulmuş bir durumda FCV 21-18 gün boyunca hayatta kaldı) 297. FCV ile yapılan inaktivasyon çalışmaları, klor, glutaraldehit ve iyot bazlı ürünlerin etkinliğini gösterirken, kuaterner amonyum bileşiği, deterjan ve etanol virüsü tamamen inaktive edemedi. 297 Birkaç dezenfektanın kedi kalisivirüsüne karşı etkinliğinin değerlendirilmesi, 1000 ppm mevcut klore seyreltilmiş ağartıcının FCV'nin enfektifliğini 1 dakikada 4,5 günlük azalttığını buldu. Diğer etkili (virüste >4 log10 redüksiyon faktörü) dezenfektanlar arasında hızlandırılmış hidrojen peroksit, 5.000 ppm (3 dakika); klor dioksit, 1.000 ppm klor (1 dakika); dört kuaterner amonyum bileşiğinin bir karışımı, 2.470 ppm (10 dakika); %0,1 kuaterner amonyum bileşiği (3 dk) ile %79 etanol; ve %75 etanol (10 dk) 298. Bir kuaterner amonyum bileşiği, 10 dakika 2999'da sert yüzey taşıyıcılarında kurutulan kedi kalicivirüs süpansiyonlarına karşı aktivite sergiledi. Yüzde yetmiş etanol ve %70 1-propanol, FCV'yi 30 saniyede 3-4-log10 azalma azalttı 300.
CDC, koronavirüs ailesinden daha önce tanınmayan bir insan virüsünün, tanımlanmış bir SARS 301 sendromunun nedeni için önde gelen hipotez olduğunu duyurdu. İnsanları enfekte ettiği bilinen iki koronavirüs, soğuk algınlığının üçte birine neden olur ve gastroenterite neden olabilir. Kimyasal mikrop öldürücülerin koronavirüse karşı virüsidal etkinliği araştırılmıştır. Koronavirüs 229E'ye karşı dezenfektanlar üzerinde yapılan bir çalışma, 1 dakikalık bir temas süresinden sonra etkili olan birkaçını buldu; bunlar arasında sodyum hipoklorit (1.000 ppm ve 5.000 ppm serbest klor konsantrasyonunda), %70 etil alkol ve povidon-iyot (%1 iyot) 186. Başka bir çalışmada, iyodoforda %70 etanol, %50 izopropanol, %0,05 benzalkonyum klorür, 50 ppm iyot, %0.23 sodyum klorit, %1 kresol sabunu ve %0.7 formaldehit, 10 dakikalık bir maruz kalma süresinden sonra iki hayvan koronavirüsünün (fare hepatit virüsü, köpek koronavirüsü) >3 günlüğünü inaktive etti 302. Povidon-iyotun aktivitesi insan koronavirüsleri 229E ve OC43 303'e karşı gösterilmiştir. Bir çalışma ayrıca, SARS koronavirüsünün 1 dakikalık maruz kalma süreleri ile %70 etanol ve povidon-iyot ile tamamen inaktivasyonunu ve 5 dakikalık 304 maruz kalma süresi ile %2,5 glutaraldehit olduğunu gösterdi. SARS koronavirüsü dışkıda ve idrarda en az 1-2 gün boyunca oda sıcaklığında stabil olduğu için [Bu belgenin mevcut versiyonu orijinalden farklı olabilir: yüzeyler olası bir kontaminasyon kaynağı olabilir ve SARS koronavirüsü ile enfeksiyona yol açabilir ve dezenfekte edilmelidir. Daha kesin bilgi elde edilene kadar, SARS hastalarının barındırıldığı ortamlar ağır kontamine olarak kabul edilmeli ve odalar ve ekipman günlük olarak ve hasta taburcu edildikten sonra iyice dezenfekte edilmelidir. Kritik olmayan hasta bakım ekipmanlarında yüzey dezenfeksiyonu ve dezenfeksiyonu için EPA tescilli dezenfektanlar veya ev tipi çamaşır suyu ve suyun 1:100 seyreltilmesi kullanılmalıdır. Bilinen veya şüphelenilen SARS'lı hastalar için sırasıyla yarı kritik ve kritik tıbbi cihazların üst düzey dezenfeksiyonu ve sterilizasyonunun değiştirilmesine gerek yoktur.
Serbest yaşayan amip patojenik olabilir ve Legionella pneumophila gibi pnömoni ajanlarını barındırabilir. Sınırlı çalışmalar, %2 glutaraldehit ve perasetik asidin, yüksek düzeyde dezenfeksiyon için 20 dakikalık bir maruz kalma süresinde Acanthamoeba polyphaga'yı tamamen inaktive etmediğini göstermiştir. Amiplerin aletleri kirlettiği ve enfeksiyonu kolaylaştırdığı tespit edilirse, daha uzun daldırma süreleri veya diğer dezenfektanların 305 olarak kabul edilmesi gerekebilir.
Biyoterörist Ajanların İnaktivasyonu
Yayınlar, biyolojik terörizm potansiyeli hakkındaki endişeleri vurguladı306, 307. CDC, birkaç ajanı "yüksek öncelikli" olarak kategorize etti, çünkü bunlar kolayca yayılabilir veya kişiden kişiye bulaşabilir, yüksek ölümlere neden olabilir ve kamu paniğine ve sosyal bozulmaya neden olabilir308. Bu ajanlar arasında Bacillus anthracis (şarbonun nedeni), Yersinia pestis (veba), variola major (çiçek hastalığı), Clostridium botulinum toksin (botulizm), Francisella tularensis (tularemi), filovirüsler (Ebola hemorajik ateş, Marburg hemorajik ateş); ve arenavirüsler (Lassa [Lassa ateşi], Junin [Arjantin hemorajik ateş]) ve ilgili virüsler308 bulunur.
Biyoterörizm309'un potansiyel ajanlarının sterilizasyon ve dezenfeksiyonunun rolü ile ilgili birkaç yorum yapılabilir. Birincisi, bu ajanların in vitro mikrop öldürücülere duyarlılığı diğer ilgili patojenlerinkine benzer. Örneğin, variola vaccinia 72, 310, 311'e benzer ve B. anthracis, B. atrophaeus'a (eski adıyla B. subtilis)312, 313'e benzer. B. subtilis sporları, örneğin, B. anthracis sporlarından daha dirençli değilse (>6 log10 B. anthracis sporlarının asitlenmiş ağartıcı [5,250 ppm klor] ile 5 dakikada azaltılması)313. Böylece, genetik olarak benzer organizmaların duyarlılığı hakkında mevcut olan daha büyük veri tabanından tahmin edilebilir314. İkincisi, potansiyel biyoterörist ajanların çoğu, çevrede kirlenmiş çevresel yüzeyler veya fomitlerin B. anthracis, F. tularensis, variola major, C. botulinum toksin ve C. burnetti 315 gibi ajanların bulaşmasına yol açabilecek kadar stabildir. Üçüncüsü, veriler, potansiyel olarak kontamine olan hastalar bir biyoterörist ajana maruz kaldıktan sonra bir sağlık tesisine değerlendirildiğinde ve/veya kabul edildiğinde, mevcut dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamalarının hasta bakım ekipmanını ve çevresel yüzeyleri yönetmek için uygun olduğunu göstermektedir. Örneğin, sodyum hipoklorit yüzey dezenfeksiyonu için kullanılabilir (bkz. [Bu bağlantı artık aktif değildir: http://www.epa.gov/pesticides/factsheets/chemicals/bleachfactsheet.htm.]). Sağlık tesisinin biyoterörist saldırının yapıldığı durumlarda, çevresel dekontaminasyon özel dekontaminasyon prosedürleri gerektirebilir (örneğin, B. anthracis sporları için klor dioksit gazı). Bir biyoterörist saldırıdan sonra biyolojik ajanların dekontaminasyonu için hiçbir antimikrobiyal ürün kaydedilmediğinden, EPA her ürün için bir kriz muafiyeti vermiştir (bkz. [Bu bağlantı artık aktif değil: http://www.epa.gov/pesticides/factsheets/chemicals/bleachfactsheet.htm.]). Tek teorik endişe, bir biyoterörist ajanın dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerine daha az duyarlı olacak şekilde tasarlanabilme olasılığıdır 309.
Toksikolojik, Çevresel ve Mesleki Kaygılar
Sağlık hizmetlerinde mikrop öldürücülerin kullanımıyla ilişkili sağlık tehlikeleri, mukoza zarı tahrişinden ölüme kadar değişir, ikincisi zihinsel olarak rahatsız olan hastalar tarafından kazara enjeksiyonu içerir316. Toksisite dereceleri 317-320 arasında değişse de, tüm dezenfektanlar uygun güvenlik önlemleri 321 ile ve yalnızca amaçlanan amaç için kullanılmalıdır.
Kimyasal maruziyetin sağlık riskini değerlendirmeyle ilişkili temel faktörler, maruz kalmanın süresi, yoğunluğu (yani ne kadar kimyasalın dahil olduğu) ve yolunu (örneğin, cilt, mukoza zarları ve inhalasyon) içerir. Toksisite akut veya kronik olabilir. Akut toksisite genellikle kimyasal bir maddenin kazara dökülmesinden kaynaklanır. Maruz kalma anidir ve genellikle acil bir duruma neden olur. Kronik toksisite, uzun bir süre boyunca kimyasalın düşük seviyelerine tekrar tekrar maruz kalmaktan kaynaklanır. İşverenler, işyerindeki kimyasal tehlikeler hakkında işçileri bilgilendirmekten ve kontrol tedbirlerini uygulamaktan sorumludur. OSHA Tehlike İletişim Standardı (29 CFR 1910.1200, 1915.99, 1917.28, 1918.90, 1926.59 ve 1928.21), tehlikeli kimyasal üreticilerinin ve ithalatçılarının her kimyasal veya kimyasal karışımı için Malzeme Güvenlik Veri Sayfaları (MSDS) geliştirmesini gerektirir. İşverenler, maruz kalabilecekleri ürünlerle çalışan çalışanlar için bu veri sayfalarına hazır bulundurmalıdır.
Güvenli bir ortam sağlamaya yardımcı olmak için sağlık hizmetlerinde kullanılan birçok kimyasal için maruz kalma sınırları yayınlanmıştır ve ilgili olarak bu kılavuzun her bölümünde tartışılmıştır. Sadece OSHA tarafından yayınlanan maruz kalma sınırları, düzenlemelerin yasal gücünü taşır. OSHA, zaman ağırlıklı ortalama (TWA) olarak bir sınır yayınlar, yani normal 8 saatlik bir iş günü ve neredeyse tüm çalışanların olumsuz sağlık etkileri olmadan bir kimyasala tekrar tekrar maruz kalabileceği 40 saatlik bir çalışma haftası için ortalama konsantrasyon. Örneğin, EtO için izin verilen maruz kalma sınırı (PEL) 1,0 ppm, 8 saatlik TWA'dır. CDC Ulusal İş Güvenliği ve Sağlığı Enstitüsü (NIOSH), önerilen maruz kalma limitlerini (REL'ler) geliştirir. REL'ler, NIOSH tarafından çalışma ömrü boyunca işçi sağlığını ve güvenliğini korumak için önerilen mesleki maruziyet sınırlarıdır. Bu sınır sıklıkla 40 saatlik bir çalışma haftası boyunca günde 10 saate kadar 40 saatlik bir TWA maruziyeti olarak ifade edilir. Bu maruz kalma sınırları inhalasyon maruziyetleri için tasarlanmıştır. Tahriş edici ve alerjik etkiler maruz kalma sınırlarının altında ortaya çıkabilir ve cilt teması inhalasyon olmadan dermal etkilere veya sistemik absorpsiyona neden olabilir. Amerikan Hükümet Endüstriyel Hijyenistleri Konferansı (ACGIN) ayrıca maruz kalma limitleri 322 hakkında kılavuzlar sağlar. İşyeri maruziyetleri ve bunları azaltma yöntemleri (ör. iş uygulamaları, mühendislik kontrolleri, KKD) hakkında bilgi OSHAharici
mevcutturve NIOSH web siteleri.
Bazı eyaletler, belirli kimyasal mikrop öldürücülerin (örneğin, glutaraldehit, formaldehit ve bazı fenoller) konsantrasyonlarını kanalizasyon sistemi aracılığıyla bertaraftan hariç tuttu veya sınırladı. Bu kurallar çevresel zararı en aza indirmeyi amaçlamaktadır. Sağlık tesisleri bir kimyasalın izin verilen maksimum konsantrasyonunu aşarsa (örneğin, ≥5.0 mg/L), üç seçenekleri vardır. İlk olarak, alternatif ürünlere geçebilirler; örneğin, yüksek seviyeli dezenfeksiyon için glutaraldehitten başka bir dezenfektana veya düşük seviyeli dezenfeksiyon için fenoliklerden kuaterner amonyum bileşiklerine geçebilirler. İkincisi, sağlık tesisi dezenfektanı toplayabilir ve tehlikeli bir kimyasal olarak atabilir. Üçüncüsü, tesis ticari olarak temin edilebilen küçük ölçekli bir tedavi yöntemi kullanabilir (örn. glutaraldehiti glisin ile nötralize edin).
Düzenlenmiş kimyasalların güvenli bir şekilde bertarafı tıp camiası genelinde önemlidir. Büyük hacimli harcanmaş çözeltilerin bertarafı için, kullanıcılar bertaraf edilmeden önce mikrobisidal aktiviteyi nötralize etmeye karar verebilir (örn. glutaraldehit). Çözeltiler, sodyum bisülfit 323, 324 veya glisin 325 gibi kimyasallarla reaksiyona girerek nötralize edilebilir.
Avrupalı yazarlar, aletlerin ve havalandırma terapi ekipmanlarının kimyasallardan ziyade ısı ile dezenfekte edilmesi gerektiğini öne sürdüler. Kimyasal dezenfeksiyonla ilgili endişeler arasında, cihaz veya nesne üzerindeki kimyasal kalıntıların neden olduğu hasta için toksik yan etkiler, toksik kimyasallara mesleki maruz kalma ve dezenfektanın mikrobiyok kontamine musluk suyu ile durulanmasıyla yeniden kontaminasyonu yer alır 326.
Ayaktan Bakım, Evde Bakım ve Evde Dezenfeksiyon
Yönetilen sağlık hizmetlerinin ortaya çıkmasıyla birlikte, artan sayıda hastaya ayakta tedavi ve evde bakımda bakılıyor. Bu ortamlardaki birçok hastada bulaşıcı hastalıklar, bağışıklık sistemi baskılayan koşullar veya invaziv cihazlar olabilir. Bu nedenle, güvenli bir hasta ortamı sağlamak için bu ortamlarda yeterli dezenfeksiyon gereklidir. Ambulatuvar bakım ortamı (yani ayakta tedavi tesisi) hastane ile aynı enfeksiyon riskini sağladığından, bu kılavuzda açıklanan Spaulding sınıflandırma şeması takip edilmelidir (Tablo 1). 17
Ev ortamı, hastanelerden veya ayakta tedaviden çok daha güvenli olmalıdır. Salgınlar sorun olmamalı, çapraz enfeksiyon nadir olmalıdır. Sağlık hizmeti sağlayıcısı, el hijyeni, ekipmanın uygun şekilde temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi ve temizlenmiş ve dezenfekte edilmiş cihazların güvenli bir şekilde depolanması da dahil olmak üzere evde izlenecek enfeksiyon kontrol prosedürleri hakkında sorumlu aile üyesine bilgi sağlamaktan sorumludur. Yeniden kullanılabilir nesnelerin evde dezenfeksiyonu için önerilen ürünler arasında çamaşır suyu, alkol ve hidrojen peroksit yer almaktadır. APIC, mukoza zarlarına temas eden yeniden kullanılabilir nesnelerin (örneğin, trakeostomi tüpleri) 5 dakika boyunca %70 izopropil alkole veya 30 dakika boyunca %3 hidrojen peroksite batırılarak dezenfekte edilmesini önerir. Ek olarak, 5 dakika boyunca %5,25-6,15% sodyum hipoklorit (evde çamaşır suyu) 1:50 seyreltme 327-329 etkili olmalıdır. Kritik olmayan maddeler (örn. tansiyon manşetleri, koltuk değnekleri) bir deterjanla temizlenebilir. Kan dökülmeleri daha önce açıklandığı gibi OSHA düzenlemelerine göre ele alınmalıdır (bkz. OSHA Kanla Bulaşan Patojen Standardı bölümü). Genel olarak, kritik öğelerin sterilizasyonu evlerde pratik değildir, ancak teorik olarak kimyasal sterilantlar veya kaynatma ile gerçekleştirilebilir. Bir hastanede sterilize edilen tek kullanımlık tek kullanımlık ürünler kullanılabilir veya yeniden kullanılabilir ürünler 330, 331.
Bazı çevre grupları, evde bakım ortamında ticari mikrop öldürücülere alternatif olarak "çevre açısından güvenli" ürünleri savunuyor. Bu alternatifler (örn. amonyak, kabartma tozu, sirke, Boraks, sıvı deterjan) EPA'ya kayıtlı değildir ve S. aureus'a karşı etkisiz oldukları için dezenfekte için kullanılmamalıdır. Boraks, kabartma tozu ve deterjanlar da Salmonella Typhi ve E.coli'ye karşı etkisizdir; ancak, seyreltilmemiş sirke ve amonyak S'ye karşı etkilidir. Typhi ve E.coli 53, 332, 333. Ev kullanımı için tasarlanmış yaygın ticari dezenfektanlar da seçilmiş antibiyotiğe dirençli bakterilere karşı etkilidir 53.
Evde antimikrobiyallerin kullanımının antibiyotiğe dirençli bakterilerin gelişimini teşvik edebileceğine dair kamuoyunda endişeler dile getirildi 334, 335. Bu konu çözülmemiş olup, bilimsel ve klinik araştırmalar yoluyla daha fazla ele alınması gerekmektedir. Evde dezenfektan kullanmanın halk sağlığına faydaları bilinmiyor. Bununla birlikte, bazı gerçekler bilinmektedir: ev mutfağındaki ve banyodaki birçok alan mikrobiyal olarak kontamine 336, hipoklorit kullanımı bakteri 337'yi belirgin şekilde azaltır ve iyi hijyen standartları (örneğin, gıda hijyeni, el hijyeni) evdeki enfeksiyonları azaltmaya yardımcı olabilir 338, 339. Ayrıca, laboratuvar çalışmaları, ticari olarak hazırlanmış birçok ev dezenfektanının yaygın patojenlere karşı etkili olduğunu 53 ve patojenlerin yüzeyden insana bulaşmasını kesebileceğini göstermektedir 48. Patojenlerin bulaşması için riskin olduğu durumları ve alanları (örneğin, gıda hazırlama yüzeyleri ve banyo) belirlemek anlamına gelen "hedefli hijyen kavramı", dezenfeksiyonun ne zaman uygun olabileceğini belirlemenin makul bir yolu olabilir 340.
Antibiyotik Dirençli Bakterilerin Dezenfektanlara Duyarlılığı
Antibiyotiklerde olduğu gibi, bakterilerin dezenfektanlara karşı azaltılmış duyarlılığı (veya edinilmiş "direnç"), kromozomal gen mutasyonu veya plazmidler veya transpozonlar şeklinde genetik materyalin edinilmesi ile ortaya çıkabilir 338, 341-343, 344 , 345, 346. Bir antibiyotiği daha önce o antibiyotik tarafından tedavi edilebilen bir enfeksiyona karşı etkisiz hale getiren bakteriyel duyarlılıkta değişiklikler meydana geldiğinde, bakteriler "dirençli" olarak adlandırılır. Buna karşılık, dezenfektanlara karşı azaltılmış duyarlılık, dezenfektanın başarısızlığı ile ilişkili değildir, çünkü dezenfeksiyonda kullanılan konsantrasyonlar hala sidal seviyesini büyük ölçüde aşar. Bu nedenle, bu değişikliklere uygulandığında "direnç" kelimesi yanlıştır ve tercih edilen terim "azaltılmış duyarlılık" veya "artan tolerans"344, 347'dir. Antibiyotiğe dirençli bakterilerin sıvı kimyasal mikrop öldürücülere, şu anda kullanılan mikrop öldürücü temas koşullarında ve konsantrasyonlarında antibiyotiğe duyarlı bakterilere göre daha az duyarlı olduğunu gösteren hiçbir veri mevcut değildir.
MRSA ve vankomisine dirençli Enterococcus (VRE) önemli sağlıkla ilişkili ajanlardır. Bazı antiseptikler ve dezenfektanlar, MIC'ler nedeniyle, antibiyotik gentamisin 344'e direnci kodlayan plazmid taşıyan bir gen içeren S. aureus suşlarına biraz daha az inhibitör olduğu yıllardır bilinmektedir. Örneğin, gentamisin direncinin ayrıca propamidin, kuaterner amonyum bileşikleri ve etidyum bromür 348'e karşı azaltılmış duyarlılığı kodladığı gösterilmiştir ve MRSA suşlarının, klorheksidin, propramidin ve kuaterner amonyum bileşiği setrimid 349'a metisilin duyarlı S. aureus (MSSA) suşlarından daha az duyarlı olduğu bulunmuştur. Diğer çalışmalarda, MRSA ve MSSA suşları fenollere ve klorheksidin'e karşı eşit derecede duyarlı olmuştur, ancak MRSA suşları kuaterner amonyum bileşikleri 350'ye biraz daha toleranslıydı. İki gen ailesi (qacCD [şimdi smr] ve qacAB), kuaterner amonyum bileşikleri gibi dezenfektan formülasyonlarının bileşenleri olan ajanlara karşı koruma sağlamada rol oynar. Stafilokokların yıkımdan kaçındığı önerilmiştir, çünkü qacA belirleyicisi tarafından belirtilen protein, kuaterner amonyum bileşikleri gibi toksik maddelerin hücre içi birikimini hücre içi hedeflere aktif olarak azaltan bir çıkış sisteminde yer alan sitoplazmik membranla ilişkili bir proteindir. 351
Diğer çalışmalar, plazmid aracılı formaldehit toleransının Serratia marcescens'ten E. coli 352'ye aktarılabildiğini ve plazmid aracılı kuaterner amonyum toleransının S. aureus'tan E. coli.353'e aktarılabildiğini göstermiştir. Cıva ve gümüşe karşı tolerans da plazmid kaynaklıdır. 341, 343-346
Uygulamada kullanılan dezenfektan konsantrasyonları, daha toleranslı suşlar için bile, gözlemlenen MIC'lerden çok daha yüksek olduğundan, bu gözlemlerin klinik önemi sorgulanabilir. Çeşitli çalışmalar, yaygın sağlıkla ilişkili patojenlerin (yani, Enterococcus, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, E. coli, S. aureus ve S. epidermidis) antibiyotiğe dirençli hastane suşlarının, antibiyotiğe duyarlı suşlar 53, 354-356 olarak dezenfektanlara karşı eşit derecede duyarlı olduğunu bulmuştur. Glikopeptid ara S. aureus'un duyarlılığı vankomisine duyarlı, MRSA 357'ye benzerdi. Bu verilere dayanarak, dezenfeksiyon yönteminin etkili olması koşuluyla, rutin dezenfeksiyon ve temizlik protokollerinin antibiyotik direnci nedeniyle değiştirilmesine gerek yoktur 358, 359. VRE'yi ortadan kaldırmak için seçilen temizleme yöntemlerinin (örneğin, QUAT-püskürtülen kumaş ve QUAT-daldırılmış bez) etkinliğini değerlendiren bir çalışma, şu anda kullanılan dezenfeksiyon işlemlerinin büyük olasılıkla VRE'yi ortadan kaldırmada oldukça etkili olduğunu buldu. Ancak, yüzey dezenfeksiyonu tüm kirlenmiş yüzeylerle teması içermelidir 358. Hasta odalarındaki temizlik faaliyetlerinin titizliğini objektif olarak değerlendirmek için görünmez bir floresan işaretleyici kullanan yeni bir yöntem, tüm nesnelerin ve yüzeylerin temizliğinde iyileşmeye yol açabilir, ancak daha fazla değerlendirmeye ihtiyaç duyar. 360
Son olarak, antiseptik veya dezenfektan kullanımı dezenfektan-toleranslı organizmaların gelişimini kolaylaştırır mı? Kanıtlar ve incelemeler, dezenfektan maruziyetine yanıt olarak dezenfektanlara karşı gelişmiş tolerans geliştirilebileceğini göstermektedir 334, 335, 346, 347, 361. Bununla birlikte, tolerans seviyesi klinik açıdan önemli değildir, çünkü çok daha yüksek konsantrasyonları kullanılan dezenfektanların etkinliğinden ödün vermek düşüktür ve olası değildir 347, 362.
Antibiyotiğe dirençli suşlar için düşük seviyeli toleransın seçip seçmediği sorunu çözülmemiştir, ancak toleransın elde edildiği mekanizmaya bağlı olabilir. Örneğin, geçirgenlik bariyeri veya çıkış mekanizmalarındaki değişiklikler hem antibiyotiklere hem de mikrop öldürücülere karşı duyarlılığı etkileyebilir, ancak bir hedef bölgedeki spesifik değişiklikler olmayabilir. Bazı araştırmacılar, dezenfektan veya antiseptiklerin (örneğin, triklosan) kullanımının antibiyotiğe dirençli mikroorganizmaların gelişimini kolaylaştırabileceğini öne sürdüler 334, 335, 363. Laboratuvar çalışmalarındaki kanıtlar triklosana düşük-level direncini gösterse de, bu çalışmalardaki triklosan konsantrasyonları düşük (genellikle <1 μg/mL) ve antimikrobiyal ürünlerde kullanılan daha yüksek seviyelerden farklıydı (2.000–20.000 μg/mL) 364, 365. Böylece araştırmacılar, antiseptiklere veya dezenfektanlara karşı daha az duyarlılık gösteren laboratuvardan türetilmiş mutantlar oluşturabilirler. Bazı deneylerde, bu tür bakteriler belirli antibiyotiklere karşı duyarlılığın azaldıkını göstermiştir 335. Antiseptik veya dezenfektan kullanmanın doğada antibiyotiğe dirençli organizmaları seçtiğine veya bu tür mutantların doğada hayatta kaldığına dair bir kanıt yoktur366. ). Ayrıca antibiyotiklerin etkisi ve dezenfektanların etkisi temel olarak farklılık gösterir. Antibiyotikler seçici olarak toksiktir ve genellikle bakterilerde tek bir hedef bölgeye sahiptir, böylece belirli bir biyosentetik süreci inhibe eder. Germisitler genellikle toksik etki mekanizmalarının veya hedef bölgelerin çokluğu nedeniyle spesifik olmayan antimikrobiyaller olarak kabul edilir ve etkili oldukları mikroorganizma türlerinde daha geniş spektrumludur 344, 347.
Bazı ortamlarda dezenfektanların rotasyonel kullanımı (örn. eczane üretim üniteleri) dirençli mikropların gelişimini önlemek amacıyla tavsiye edilmiş ve uygulanmıştır 367, 368. Uygun şekilde kullanılan dezenfektanların, duyarlı olmayan mikroorganizmaların seçilmesinden veya geliştirilmesinden kaynaklanan klinik bir sorunla sonuçlandığına dair yalnızca nadir vaka raporları olmuştur 369.
Yüzey Dezenfeksiyonu
Dezenfektanların etkili kullanımı, sağlıkla ilişkili enfeksiyonları önlemek için çok engelli bir stratejinin parçasıdır. Yüzeyler, sağlam cilde temas ettikleri için kritik olmayan öğeler olarak kabul edilir. Kritik olmayan öğelerin kullanılması veya kritik olmayan yüzeylerle temas, hastalarda veya personelde enfeksiyona neden olma riski çok azdır. Bu nedenle, hastane zeminlerini ve diğer kritik olmayan öğeleri dezenfekte etmek için mikrop öldürücü kimyasalların rutin kullanımı tartışmalı 370-375'tir. 1991'de yapılan bir çalışma, kritik olmayan çevresel yüzeyleri temizlik yüzeylerine ve tıbbi ekipman yüzeylerine bölerek Spaulding şemasını genişletti 376. Temizlik ve tıbbi ekipman yüzeylerinde kullanılan dezenfektan sınıfları benzer olabilir. Ancak, dekontaminasyon sıklığı değişebilir (bkz. Öneriler). Tıbbi ekipman yüzeyleri (örneğin, tansiyon manşetleri, stetoskoplar, hemodiyaliz makineleri ve X-ışını makineleri) bulaşıcı ajanlarla kontamine olabilir ve sağlıkla ilişkili enfeksiyonların yayılmasına katkıda bulunabilir 248, 375. Bu nedenle kritik olmayan tıbbi ekipman yüzeyleri EPA tescilli düşük veya orta seviye dezenfektan ile dezenfekte edilmelidir. Bir dezenfektanın kullanılması, minimum ek maliyet veya iş ile elde edilmesi muhtemel antimikrobiyal aktivite sağlayacaktır.
Çevresel yüzeyler (örneğin, başucu masası) ayrıca, sağlık personelinin kontamine yüzeyler, tıbbi ekipman veya hasta 50, 375, 377 ile el temasından kaynaklanan kontaminasyon yoluyla çapraz iletime potansiyel olarak katkıda bulunabilir. Bir makale, kritik olmayan yüzeylerde dezenfektanların kullanımına ilişkin epidemiyolojik ve mikrobiyolojik verileri (Tablo 3) gözden geçirir 378.
Kritik olmayan yüzeylerde dezenfektan kullanmak için yedi nedenden beşi özellikle dikkat çekicidir ve mikrop öldürücü bir deterjan kullanımını destekler. İlk olarak, hastane zeminleri havadaki bakterilerin yerleşmesinden kaynaklanan mikroorganizmalarla kirlenir: ayakkabılar, tekerlekler ve diğer nesnelerle temas yoluyla; ve bazen dökülmeler. Mikropların çıkarılması, sağlıkla ilişkili enfeksiyonların kontrolünde bir bileşendir. Hastane zeminlerinin temizliğinin araştırılmasında, sabun ve su kullanımı (%80 azalma), bakteri sayısını azaltmada fenolik bir dezenfektana (%94-%99,9 azalma) göre daha az etkili olmuştur 379. Ancak, zemin dezenfeksiyonundan birkaç saat sonra, bakteri sayısı neredeyse ön işlem seviyesine geri döndü. İkincisi, deterjanlar kontamine olur ve hastanın ortamının bakterilerle tohumlanmasına neden olur. Araştırmacılar, paspas suyunun temizlik sırasında giderek daha fazla kirlendiğini ve dezenfektan yerine sabun ve su kullanılırsa kirlendiğini göstermiştir. Örneğin, bir çalışmada, bir koğuş temizlendikten sonra dezenfektansız sabun ve sudaki bakteriyel kontaminasyon 10 CFU/mL'den 34.000 CFU/mL'ye yükselirken, dezenfektan çözeltisindeki kontaminasyon değişmedi (20 CFU/mL) 380. Hastaya yakın olan ve hasta veya personel tarafından sık sık dokunulan yüzeylerin kontaminasyonu (örn. yatak rayları) hasta maruziyetlerine neden olabilir0 381. Bir çalışmada, zemin ve hasta odası mobilyalarında deterjan kullanımı, temizlik sonrası hastaların çevresel yüzeylerinde bakteriyel kontaminasyonun artmış bulundu (ortalama artış = 103.6 CFU/24cm2) 382. Ek olarak, hastaların ortamını dekontamine etmek için dezenfektanlar yerine germisidal olmayan temizlik çözeltileri kullanıldığında yüzey temizleme ekipmanının kontaminasyonu ile ilişkili bir hematoloji-onkoloji ünitesinde bir P. aeruginosa salgını bildirildi 383 ve başka bir çalışma, Acinetobacter baumannii 384 salgınının kontrol edilmesinde çevresel temizliğin rolünü gösterdi. Araştırmalar ayrıca, temizleme prosedürünün yüzeyden kontaminasyonu ortadan kaldıramadığı ve bezin başka bir yüzeyi silmek için kullanıldığı durumlarda, kontaminasyonun o yüzeye ve bezi tutan kişinin ellerine aktarıldığını göstermiştir381, 385. Üçüncüsü, CDC İzolasyon Kılavuzu, kan, vücut sıvıları, salgılar veya atılımlarla kirlenmiş kritik olmayan ekipmanın kullanımdan sonra temizlenmesini ve dezenfekte edilmesini önerir. Aynı kılavuz, temizliğe ek olarak, başucu ekipmanının ve çevresel yüzeylerin (örneğin, yatak korkulukları, komodinler, arabalar, komodinler, kapı kolları ve musluk kolları) dezenfeksiyonunun, cansız ortamda uzun süre hayatta kalabilen enterococci gibi belirli patojenler için endike olmasını önermektedir. 386. Dördüncüsü, OSHA, kan ve diğer potansiyel olarak bulaşıcı maddelerle (örneğin, amniyotik, plevral sıvı) kirlenmiş yüzeylerin dezenfekte edilmesini gerektirir. Beşinci olarak, tesis genelinde tek bir ürün kullanmak hem eğitimi hem de uygun uygulamayı basitleştirebilir.
Kritik olmayan yüzeyler endemik sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlara minimum düzeyde katkıda bulunduğundan, zeminlerde tek başına bir deterjan kullanmanın nedenleri de vardır ve zeminler dezenfektan yerine deterjanla temizlendiğinde sağlıkla ilişkili enfeksiyon oranlarında hiçbir fark bulunmamıştır 382, 388, 389. Bununla birlikte, bu çalışmalar küçük ve kısa süreli olmuştur ve sonuç - sağlıkla ilişkili enfeksiyonlar - düşük sıklıkta olduğu için düşük istatistiksel güçten muzdariptir. Düşük enfeksiyon oranı, bir müdahalenin etkinliğinin istatistiksel olarak gösterilmesini zorlaştırır. Temizlik yüzeyleri hastalık bulaşması için en düşük riskle ilişkili olduğundan, bazı araştırmacılar deterjanların veya bir dezenfektan/deterjan kullanılabileceğini öne sürdüler 376. Zeminlerin yüzey dezenfeksiyonu kullanımıyla sağlıkla ilişkili enfeksiyon oranlarının azaldığını gösteren hiçbir veri yoktur, ancak bazı veriler dezenfektan kullanımıyla ilişkili mikrobiyal yükün azaldığını göstermektedir. Bu bilgiler göz önüne alındığında; hastaya yakın ve ayakta tedavi ortamlarında çevresel yüzeylerin (örneğin, başucu masası, yatak rayları) 390'ın epidemiyolojik olarak önemli mikroplarla (VRE ve MRSA gibi)47, 390-394 ile kontamine olabileceğini gösteren diğer bilgiler; ve bu organizmaların çeşitli hastane yüzeylerinde hayatta kaldığını gösteren veriler 395, 396; bazı araştırmacılar bu tür yüzeylerin düzenli bir programda dezenfekte edilmesi gerektiğini öne sürdü 378. Hastalar içeri ve dışarı hareket ederken hastanelerde veya klinik odalarında kalan kumaşlarda lekeli dekontaminasyon (örneğin, gizlilik perdeleri) de düşünülmelidir. Bir çalışma, kumaşın %3 hidrojen peroksit 397 ile püskürtülmesinin etkinliğini göstermiştir. Gelecekteki çalışmalar, yüksek ve düşük el temasının bir fonksiyonu olarak kritik olmayan çevresel yüzeylerdeki kontaminasyon seviyesini ve yüksek temas frekanslarına sahip hastanın yakınındaki bazı yüzeylerin (örneğin yatak rayları) daha sık dezenfeksiyon gerektirip gerektirmediğini değerlendirmelidir. Bir sağlık tesisindeki yüzeylerde bir deterjan veya dezenfektan kullanılıp kullanılmadığına bakılmaksızın, estetik açıdan hoş bir ortam sağlamak ve potansiyel olarak kontamine nesnelerin sağlıkla ilişkili enfeksiyonlar için bir kaynak olarak hizmet etmesini önlemek için yüzeyler rutin olarak ve kirli veya kirli olduğunda temizlenmelidir. 398 Temas üzerine bakterileri öldüren veya sürekli antimikrobiyal aktiviteye sahip yüzeyler (örn. heksil-polivinilpiridin) tasarlamanın değeri 400 daha fazla değerlendirilmelidir.
Birkaç araştırmacı, ıslak paspasların ve temizlik bezlerinin ağır mikrobiyal kontaminasyonunu ve bu tür kontaminasyonun yayılma potansiyelini fark etti 68, 401. Sert yüzeyleri kirlenmiş bezlerle silmenin elleri, ekipmanı ve diğer yüzeyleri kirletebileceğini gösterdiler 68, 402. Yeniden kullanılabilir temizlik bezlerinin dekontaminasyonu ve bakımı için etkili politikalar oluşturmak için kullanılabilecek veriler yayınlanmıştır. Örneğin, ısı, temizlik bezlerinin deterjan yıkaması olarak en güvenilir muamelesiydi ve ardından 80°C'de 2 saat kurutulması, kontaminasyonun giderilmesine neden oldu. Bununla birlikte, paspas kafası petrol bazlı ürünler içeriyorsa veya ekipman veya havalandırma hortumu içinde tiftik birikiyorsa, kuru ısıtma işlemi yangın tehlikesi oluşturabilir (Amerikan Sağlık Hizmetleri Derneği, kişisel iletişim, Mart 2003). Alternatif olarak, bezi 2 dakika boyunca hipoklorite (4.000 ppm) daldırmak, 13 bezin 10'unda 403'te tespit edilebilir hayatta kalan organizmalar üretmedi. Yeniden kullanılabilir temizlik bezleri veya paspasları kullanılıyorsa, temizlik sırasında yüzey kontaminasyonunu önlemek için düzenli olarak dekontamine edilmelidir ve daha sonra organizmaların bu yüzeylerden sağlık çalışanlarının elleriyle hastalara veya ekipmanlara aktarılması gerekir. Bazı hastaneler zeminleri temizlemek için mikrofiber malzemeler içeren yeni bir paspas tekniği kullanmaya başladı. Mikrofiberler, bir insan saçının yaklaşık 1/16 kalınlığında, yoğun bir şekilde yapılmış polyester ve poliamid (naylon) liflerdir. Pozitif yüklü mikrofiberler (negatif yüklü) tozu çeker ve geleneksel, pamuk-loop paspastan daha emicidir. Mikrofiber malzemeler ayrıca kuaterner amonyum bileşikleri gibi dezenfektanlarla ıslanabilir. Bir çalışmada, test edilen mikrofiber sistem, bir deterjan temizleyici ile kullanıldığında geleneksel dize bezlerine kıyasla üstün mikrobiyal giderme göstermiştir (%94'e karşı %68). Dezenfektan kullanımı, mikrofiber sistem tarafından gösterilen mikrobiyal eliminasyonu iyileştirmedi (%95'e karşı %94). Bununla birlikte, dezenfektan kullanımı, geleneksel bir tel paspas kullanıldığında mikrobiyal giderimi önemli ölçüde iyileştirdi (%95'e karşı %68) (WA Rutala, yayınlanmamış veriler, Ağustos 2006). Mikrofiber sistem, her odada yeni bir mikrofiber ped kullanıldığı için mikropların odadan odaya aktarılması olasılığını da önler.
Health-care ortamlarında kritik olmayan yüzeyler için dezenfektanların kullanımıyla ilgili önemli bir konu, ürünün etiketinde belirtilen temas süresinin pratik olarak takip edilemeyecek kadar uzun olmasıdır. HBV, HIV veya M. tüberküloza karşı kullanım için EPA tarafından tescil edilen çoğu ürünün etiketleri 10 dakikalık bir temas süresi belirtir. Bu kadar uzun bir temas süresi, bir sağlık ortamında çevresel yüzeylerin dezenfekte edilmesi için pratik değildir, çünkü çoğu sağlık tesisi bir dezenfektan uygular ve kurumasını sağlar (~1 dakika). Birden fazla bilimsel makale, 30 ila 60 saniyelik temas süreleri ile önemli mikrobiyal azalma göstermiştir46-56, 58-64. Ayrıca, EPA, üreticilerin doğrulayıcı etkililik verileri sunacağı herhangi bir ürün için kısaltılmış bir temas süresini onaylayacaktır.
Şu anda, EPA tescilli bazı dezenfektanların bir ila üç dakikalık temas süreleri vardır. Yasaya göre, kullanıcılar EPA tescilli ürünler için geçerli tüm etiket talimatlarını takip etmelidir. İdeal olarak, ürün kullanıcıları temas süresi kısaltılmış ürünleri göz önünde bulundurmalı ve kullanmalıdır. Ancak dezenfektan üreticilerinin de kısaltılmış temas süreleri için EPA onayı almaları gerekmektedir, böylece bu ürünler sağlık-bakım ortamında doğru ve etkili bir şekilde kullanılacaktır.
Hava Dezenfeksiyonu
Hastane odalarında antimikrobiyal kontrol için dezenfektan sprey-sis teknikleri kullanılmıştır. Bu dezenfektan püskürtme tekniği, havayı ve yüzeyleri dekontamite etmek için tatmin edici olmayan bir yöntemdir ve rutin hasta bakım alanlarında genel enfeksiyon kontrolü için önerilmemektedir386. Dezenfektan sisleme, ABD sağlık tesislerinde hasta bakım alanlarında hava ve yüzey dezenfeksiyonu için nadiren kullanılır. Sağlık ortamında hava kontaminasyonunu azaltmaya yönelik yöntemler (örn. filtrasyon, ultraviyole an öldürücü ışınlama, klor dioksit) başka bir kılavuzda tartışılmıştır 23.
Dezenfektanların Mikrobiyal Kontaminasyonu
Kirlenmiş dezenfektanlar ve antiseptikler, 50 yıldan fazla bir süredir ara sıra sağlık enfeksiyonları ve psödoepidemik araçları olmuştur. Sağlıkla ilişkili enfeksiyonlara yol açan kontamine dezenfektanları ve antiseptik çözeltileri açıklayan yayınlanmış raporlar özetlenmiştir 404. Bu özetten bu yana ek raporlar 405-408 yayınlanmıştır. Mikroorganizmalarla kontamine olan dezenfektan raporlarının incelenmesi kayda değer gözlemler ortaya koydu. Belki de en önemlisi, üst düzey dezenfektanlar/sıvı kimyasal sterilizatörler, içsel veya dışsal kontaminasyon nedeniyle salgınlarla ilişkilendirilmemiştir. Pseudomonas cinsinin üyeleri (örneğin, P. aeruginosa), kontamine dezenfektanlardan en sık izolatlardır - kontamine ürünlerin %80'inden kurtarılırlar. Dezenfektanların kullanım-seyreltmelerinde canlı kalma veya büyüme yetenekleri benzersizdir. Pseudomonas için bu hayatta kalma avantajı, muhtemelen beslenme çok yönlülüklerinden, mikrop öldürücülerin geçişine etkili bir bariyer oluşturan benzersiz dış zarlarından ve/veya akış sistemleri 409'dan kaynaklanmaktadır. Dezenfektanların konsantre çözeltilerinin üretim noktasında kontamine olduğu kanıtlanmamış olsa da, seyreltilmemiş bir fenolik, kullanım sırasında bir Pseudomonas sp. tarafından kontamine edilebilir. Kirlenmiş dezenfektanlarla ilişkili hastalığı tanımlayan raporların çoğunda, ürün sistoskoplar, kalp kateterleri ve termometreler gibi hasta bakım ekipmanlarını dezenfekte etmek için kullanıldı. Kirlenmiş olduğu bildirilen dezenfektan olarak kullanılan mikrop öldürücüler arasında klorheksidin, kuaterner amonyum bileşikleri, fenolikler ve çam yağı bulunur.
Dezenfektanlarda bakteri üreme sıklığını ve bu tür kontamine ürünlerin kullanımından kaynaklanan ciddi sağlıkla ilişkili enfeksiyon tehdidini azaltmak için aşağıdaki kontrol önlemleri alınmalıdır 404. İlk olarak, bazı dezenfektanlar seyreltilmemelidir; seyreltilmiş olanlar, üreticilerin tavsiye ettiği kullanım-seyreltmeyi sağlamak için doğru şekilde hazırlanmalıdır. İkincisi, enfeksiyon kontrol uzmanları, hangi uygun olmayan faaliyetlerin mikrop öldürücülerin dışsal kontaminasyonuna (yani kullanım noktasında) neden olduğunu literatürden öğrenmeli ve kullanıcıları nüksü önlemek için eğitmelidir. Gözden geçirilen literatürde misitlerin dışsal kontaminasyonunun yaygın kaynakları, çalışma seyreltmeleri yapmak için kullanılan su, kontamine kaplar ve mikrop öldürücülerin hazırlandığı ve/veya kullanıldığı hastane alanlarının genel kontaminasyonudur. Üçüncüsü, mikrop öldürücülerin stok çözeltileri ürün etiketinde belirtildiği şekilde saklanmalıdır. EPA, üreticilerin mikroorganizmalara karşı etkinlik iddialarını doğrular. Bu önlemler, EPA kayıt gerekliliklerini karşılayan ürünlerin, belirtildiği şekilde kullanıldığında belirli bir düzeyde antimikrobiyal aktiviteye ulaşabileceğine dair güvence sağlamalıdır.