Hemodiyaliz Hastaları Arasında Enfeksiyonların Bulaşması Nasıl Önlenir?

Bu Yayında Kullanılan Terimler ve Kısaltmalar

Kronik Hemodiyaliz Hastalarında Kan Yoluyla Bulaşan ve Diğer Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü için Önerileri Güncellemek için Danışman Toplantısı

5-6 Ekim 1999 Atlanta, Georgia

UZMAN DANIŞMANLAR

James L. Bailey, M.D.
Emory Üniversitesi Tıp Fakültesi
Atlanta, Gürcistan

Paul Balter, M.D.
Everest Sağlık Hizmeti
Oakville, Illinois

Jeffrey Berns, M.D.
Amerikan Nefroloji Derneği
Washington, D.C.

Evelyn Butera, M.S.
Uydu Diyaliz Merkezi
Redwood Şehri, Kaliforniya

Thomas Depner, M.D.
Amerikan Yapay İç Organlar Derneği
Boca Raton, Florida

Claudia Douglas
Hackensack Üniversitesi Tıp Merkezi
Hackensack, New Jersey

Evelyn Duncan
Everest Sağlık Hizmeti
Oakville, Illinois

B.F. Edwards, M.D.
Emory Üniversitesi Tıp Fakültesi
Atlanta, Gürcistan

Martin S. Favero, Ph.D.
Gelişmiş Sterilizasyon Ürünleri
Irvine, Kaliforniya

John Foreman, M.D.
Amerikan Pediatrik Nefroloji Derneği
Cleveland, Ohio

Michael W. Kızarmış, M.D.
Kuzey Carolina Üniversitesi
Chapel Hill, Kuzey Karolina

Vasant Gandhi, M.D.
Vines Veteran Yönetim Hastanesi
Vines, Illinois

Clifford Glynn
Ulusal Nefroloji Teknisyenleri Birliği
Dayton, Ohio

Ray Hakim, M.D., Ph.D.
Renal Bakım Grubu, Inc.
Nashville Tennessee

Norma Duydu
Grady Diyaliz Ünitesi
Atlanta, Gürcistan

J. Michael Lazarus, M.D.
Fresenius Tıbbi Bakım, NA
Lexington, Massachusetts

Nathan Levin, M.D.
Tıbbi Enstrümantasyon Geliştirme Derneği
New York, New York

Paul Işık, M.D.
ESRD Ağları Forumu
Baltimore, Maryland

Stan Lindenfield, M.D.
Toplam Böbrek Bakımı
Torrance, Kaliforniya

Cynthia Marshall
Böbrek Tedavi Merkezi
Atlanta, Gürcistan

Bela T. Matyas, M.D., M.P.H.
Devlet ve Bölgesel Epidemologlar Konseyi
Atlanta, Gürcistan

Joseph Mazilli
Hackensack Üniversitesi Tıp Merkezi
Hackensack, New Jersey

Barbara McCool, M.S.
ABD Gıda ve İlaç İdaresi
Rockville, Maryland

Ira Meisels, M.D.
Böbrek Hekimleri Derneği
Rockville, Maryland

Catherine M. Meyers, M.D.
ABD Gıda ve İlaç İdaresi
Rockville, Maryland

Svetlozar Natov, M.D.
Tufts Üniversitesi Tıp Fakültesi
Newton, Massachusetts

Cathy D. Nutter
ABD Gıda ve İlaç İdaresi
Rockville, Maryland

Stephen Pastan, M.D.
Emory Üniversitesi Tıp Fakültesi
Atlanta, Gürcistan

Eileen Peacock, M.S.N.
Toplam Böbrek Bakımı
Maple Glen, Pennsylvania

Jacquelyn Polder, M.P.H.
Sağlık Hizmetleri Finansman İdaresi
Seattle, Washington

Robert Sharbaugh, Ph.D.
Enfeksiyon Kontrolü Profesyonelleri Derneği, Inc.
Charleston, Güney Karolina

Gayle Shimokura
Kuzey Carolina Üniversitesi
Chapel Hill, Kuzey Karolina

James Steinberg, M.D.
Emory Üniversitesi Tıp Fakültesi
Atlanta, Gürcistan

Charlotte Thomas-Hawkins, Ph.D.
Amerikan Nefroloji Hemşireleri Birliği
Pitman, New Jersey

Stephen Vas, M.D.
Toronto Batı Hastanesi
Toronto, Ontario, Kanada

Brian A.J. Walters, Doktora
Gambro Sağlık
Ft Lauderdale, Florida

David J. Weber, M.D.
Kuzey Carolina Üniversitesi-Chapel Hill Tıp Fakültesi
Chapel Hill, Kuzey Karolina

Rebecca Wingard, M.S.N.
Renal Bakım Grubu, Inc.
Nashville, Tennessee

Jay İstek, M.D.
ESRD Ağları Forumu
Cleveland, Ohio

AJANS İRTIBAT DANIŞMANI  

Paul W. Eggers, Ph.D.
Sağlık Hizmetleri Finansman İdaresi
Baltimore, Maryland

Aşağıdaki CDC personeli bu raporu hazırladı:

Miriam J. Alter, Doktora
Rob L. Lyerla, Ph.D.
Viral ve Rickettsial Hastalıklar Bölümü
Ulusal Bulaşıcı Hastalıklar Merkezi

I. Jerome. Tokars, M.D., M.P.H.
Elaine R. Miller, M.P.H.
Matthew J. Arduino, M.S., Dr.P.H.
Hastane Enfeksiyonları Programı
Ulusal Bulaşıcı Hastalıklar Merkezi

ile istişare içinde

Lawrence Y.C. Agodoa, M.D.
Ulusal Diyabet ve Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü
Ulusal Sağlık Enstitüleri

Carolyn Y. Neuland, Ph.D.
Cihazlar ve Radyolojik Sağlık Merkezi
ABD Gıda ve İlaç İdaresi

Özet

Bu öneriler, hemodiyaliz merkezlerinde kan yoluyla bulaşan virüs enfeksiyonlarının önlenmesi için önceki önerilerin yerini alır ve bu ortamda bakteriyel enfeksiyonların önlenmesi için ek öneriler sağlar. Bu rapordaki öneriler, a) rutin serolojik test ve bağışıklama da dahil olmak üzere hemodiyaliz ortamı için özel olarak tasarlanmış enfeksiyon kontrol uygulamalarını içeren kapsamlı bir enfeksiyon kontrol programı için kılavuzlar sağlar; b) sürveyans; ve c) eğitim ve öğretim. Bu programın hemodiyaliz merkezlerinde uygulanması, bulaşıcı ajanların doğrudan veya dolaylı olarak kontamine cihazlar, ekipman ve malzemeler, çevresel yüzeyler veya personelin elleri aracılığıyla hastadan hastaya bulaşma fırsatlarını azaltacaktır. Mevcut bilgilere dayanarak, bu öneriler, 5-6 Ekim 1999'da Atlanta'da bir araya gelen diğer federal kurumlardan personel ve sahadaki uzmanlarla istişare edildikten sonra geliştirilmiştir. Bunlar Tavsiyeler bölümünde özetlenmiştir. Bu rapor, sağlık profesyonelleri, halk sağlığı yetkilileri ve hemodiyaliz alan hastaların bakımında yer alan kuruluşlar için bir kaynak olarak hizmet etmeyi amaçlamaktadır.

GİRİŞ

Amerika Birleşik Devletleri'nde idame hemodiyalizi ile tedavi edilen son dönem böbrek hastalığı olan hasta sayısı son 30 yılda keskin bir şekilde arttı. 1999'da 3.000'den fazla hemodiyaliz merkezinde >190.000 kronik hemodiyaliz hastası ve >60.000 personel vardı (1). Kronik hemodiyaliz hastaları enfeksiyon için yüksek risk altındadır çünkü hemodiyaliz süreci uzun süre vasküler erişim gerektirir. Birden fazla hastanın aynı anda diyaliz aldığı bir ortamda, bulaşıcı ajanların doğrudan veya dolaylı olarak kontamine cihazlar, ekipman ve malzemeler, çevresel yüzeyler veya personelin elleri aracılığıyla kişiden kişiye bulaşması için tekrarlanan fırsatlar mevcuttur. Ayrıca, hemodiyaliz hastaları immünosupresyonludur (2), bu da enfeksiyona duyarlılıklarını arttırır ve sık sık hastaneye yatış ve ameliyat gerektirirler, bu da nozokomiyal enfeksiyonlara maruz kalma fırsatlarını artırır.

Tarihsel olarak, kronik hemodiyaliz ile ilişkili enfeksiyonların sürveyansı viral hepatite, özellikle hepatit B virüsü (HBV) enfeksiyonuna odaklandı. CDC, 1972'de hemodiyalizle ilişkili hepatit için ulusal sürveyans yürütmeye başladı (3,4). 1976'dan beri, bu sürveyans, yıllık tesis araştırması sırasında Sağlık Finansmanı İdaresi (HCFA) ile işbirliği içinde gerçekleştirilmektedir. Hemodiyalizle ilişkili diğer hastalıklar ve hepatit ile ilgili olmayan uygulamalar yıllar boyunca dahil edilmiştir (örneğin, pirojenik reaksiyonlar, diyaliz demansı, vasküler erişim enfeksiyonları, yeniden kullanım uygulamaları, vankomisin kullanımı) ve sistem, hemodiyalizle ilişkili uygulamalar ve mevcut ilgi ve öneme sahip hastalıklarla ilgili veri toplamak için sürekli olarak güncellenmektedir (5--18).

Hemodiyaliz merkezlerinde hepatit B'nin kontrolü için öneriler ilk olarak 1977'de (19) yayınlandı ve 1980'de yaygın uygulamaları hem hastalar hem de personel arasında HBV enfeksiyonu insidansında keskin bir azalma ile ilişkilendirildi (5). 1982'de tüm duyarlı hastalar ve personel için hepatit B aşısı önerildi (20). Ancak kronik hemodiyaliz hastaları arasında hem HBV hem de hepatit C virüsü (HCV) enfeksiyonlarının salgınları ortaya çıkmaya devam ediyor. Epidemiyolojik araştırmalar, önerilen enfeksiyon kontrol uygulamalarında önemli eksikliklerin yanı sıra hemodiyaliz hastalarının hepatit B'ye karşı aşılanmadığını göstermiştir (21,22). Bu uygulamalar görünüşe göre tam olarak uygulanmıyor çünkü personel a) uygulamaların ve önemlerinin farkında değiller, b) tüm sağlık bakım ortamları için önerilen standart (yani evrensel) önlemler ile hemodiyaliz ortamında gerekli ek önlemler arasındaki farklar konusunda kafaları karışıyor ve c) hepatit B aşısının kronik hemodiyaliz hastalarında HBV enfeksiyonunu önlemek için etkisiz olduğuna inanıyor (22).

Bakteriyel enfeksiyonlar, özellikle vasküler erişimi içerenler, hemodiyalizin en sık görülen enfeksiyöz komplikasyonudur ve hemodiyaliz hastaları arasında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (1). 1990'larda, antimikrobiyal dirençli bakterilerin (örneğin, metisiline dirençli Staphylococcus aureus [MRSA] ve vankomisine dirençli enterokokların [VRE]) prevalansı, hemodiyaliz üniteleri de dahil olmak üzere sağlık hizmetlerinde hızla arttı (18,23). Hemodiyaliz ortamında çok sayıda bakteriyel enfeksiyon salgını bildirilmiş olsa da (24), hemodiyaliz hastalarında epidemiyoloji ve endemik olarak oluşan bakteriyel enfeksiyonların önlenmesi ile ilgili çok az çalışma mevcuttur ve bu tür enfeksiyonları önlemek için resmi öneriler daha önce yayınlanmamıştır. 1999'da CDC, kontrol stratejilerini formüle etmek ve değerlendirmek amacıyla bu komplikasyonların sıklığını ve risk faktörlerini belirlemek için ayaktan hemodiyaliz merkezlerinde kan dolaşımı ve vasküler erişim enfeksiyonları için asurveillance sistemi başlattı (25).

Bu raporda yer alan tavsiyeler, mevcut veriler gözden geçirilerek geliştirilmiştir ve sahadaki uzmanlarla yapılan istişarelere dayanmaktadır. Bu öneriler, kan yoluyla bulaşan virüslerin ve patojenik bakterilerin hastadan hastaya bulaşmasını önlemek için kullanılması gereken, hemodiyaliz ortamına özgü enfeksiyon kontrol stratejileri için kılavuzlar sağlar. Bunlar sayfa 20--21'de özetlenmiştir.

Bu öneriler, diyaliz sistemlerindeki bakteriyel ve kimyasal kirletici kaynaklarını, su arıtma veya dağıtımı, diyalizörlerin yeniden işlenmesi için özel prosedürleri, bakteriyel enfeksiyonları önlemek için klinik uygulama yöntemlerini (örneğin, cilt hazırlama ve erişim teknikleri) veya sağlık çalışanları arasında enfeksiyonları önlemek için kapsamlı stratejileri ele almaz (bu konular hakkında bilgi için Önerilen Okumalara bakın).

ARKA PLAN

Hepatit B Virüsü Enfeksiyonu

Epidemiyoloji

İnsidans ve Yaygınlık. 1974'te, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki kronik hemodiyaliz hastaları arasında yeni edinilmiş (yani akut) HBV enfeksiyonu insidansı %6,2 idi ve seçilen hemodiyaliz merkezleri %30'a kadar yüksek oranlar bildirdi (4). 1980 yılına gelindiğinde, hastalar arasında ülke çapında insidans %1'e (5) ve 1999'da %0,06'ya (18) (CDC, yayınlanmamış veriler, 2001) düşmüş ve tüm merkezlerin sadece %3,5'i yeni edinilen enfeksiyonları bildirdi. Hemodiyaliz hastaları arasında kronik HBV enfeksiyonu prevalansı (yani, hepatit B yüzey antijeni [HBsAg] pozitifliği) 1976'da %7,8'den 1980'de %3,8'e ve 1999'da %0,9'a (5,18) düştü (CDC, yayınlanmamış veriler, 2001). 1999'da, 3.483 merkezin toplam %27,7'si akut veya kronik HBV enfeksiyonu olan 1'den fazla hastaya diyaliz sağladı (CDC, yayınlanmamış veriler, 2001).

İletim. HBV, perkütan (yani deriden delinme) veya permukozal (yani mukoza membranlarla doğrudan temas) yoluyla bulaşıcı kana veya kan içeren vücut sıvılarına maruz kalma yoluyla bulaşır ve kronik olarak enfekte kişi HBV bulaşmasının epidemiyolojisinin merkezinde yer alır. Tüm HBsAg-pozitif kişiler bulaşıcıdır, ancak hepatit B e antijeni (HBeAg) için de pozitif olanlar, HBV'yi kanlarındaki yüksek titrelerde (108^--9 virion/mL) (26,27) dolaşır. Kandaki virüs titreleri ile bu yüksek, serum veya kan içeren vücut sıvıları da yüksek seviyelerde HBV içerebilir ve potansiyel olarak bulaşıcıdır. Ayrıca, 102^--3 virion/mL titrelerinde HBV, görünür herhangi bir kan olmadığında çevresel yüzeylerde mevcut olabilir ve yine de bulaşma ile sonuçlanabilir (28,29).

HBV ortamda nispeten stabildir ve oda sıcaklığında çevresel yüzeylerde en az 7 gün boyunca canlı kalır (29). HBsAg, kelepçeler, makas, diyaliz makinesi kontrol kolları ve kapı kolları üzerinde diyaliz merkezlerinde tespit edilmiştir (30). Bu nedenle, rutin olarak temizlenmeyen ve dezenfekte edilmeyen kanla kontamine yüzeyler HBV bulaşması için bir rezervuar teşkil etmektedir. Diyaliz personeli, kontamine yüzeylerden hastalara elleri veya eldivenleriyle veya kontamine ekipman ve malzeme kullanarak virüs aktarabilir (30).

Hemodiyaliz hastaları arasındaki çoğu HBV enfeksiyon salgını, a) çevresel yüzeyler, malzemeler (örneğin, hemostatlar, kelepçeler) veya her kullanımdan sonra rutin olarak dezenfekte edilmeyen ekipmanlar; b) yalnızca bir hasta için kullanılmayan çoklu doz ilaç şişeleri ve intravenöz çözeltiler; c) kan örneklerinin yapıldığı alanlara bitişik alanlarda hazırlanan enjeksiyon ilaçları; ve d) hem HBV ile enfekte hem de duyarlı hastalara aynı anda bakan personel (21,31--35. Hemodiyaliz hastaları arasında HBV bulaşmasını teşvik eden faktörler belirlendikten sonra, kontrol önerileri 1977'de yayınlandı (19). Bu öneriler a) HBsAg için tüm duyarlı hastaların aylık test edilmesi de dahil olmak üzere HBV enfeksiyonu için hastaların (ve personelin) serolojik gözetimini içeriyordu; b) HBsAg-pozitif hastaların ayrı bir odada izolasyonu; c) personel üyelerinin aynı vardiya sırasında HBsAg-duyarlı hastalara değil, HBsAg-pozitif hastalara atanması; d) HBV'ye duyarlı hastalar tarafından paylaşılmayan HBsAg-pozif hastalara diyaliz ekipmanının atanması; e) her hastaya bir tedarik tepsisi atanması (serolojik durumdan bağımsız olarak); f) başka bir hastada kullanılmadan önce tek kullanımlık olmayan öğelerin (örneğin kelepçeler, makas) temizlenmesi ve dezenfeksiyonu; g) herhangi bir hasta veya hemodiyaliz ekipmanı her zaman eldiven kullanımı her hasta (ve istasyon) arasında dokunulur ve eldiven değişir; ve h) ekipman ve çevresel yüzeylerin rutin temizliği ve dezenfeksiyonu.

HBsAg-pozitif hastaların ve ekipmanlarının HBV'ye duyarlı hastalardan ayrılması, hemodiyaliz hastaları arasında HBV enfeksiyonu insidansında %70--80 azalma ile sonuçlandı (7,36--38). 1976--1989 için ulusal gözetim verileri, HBV enfeksiyonu insidansının, HBsAg-pozitif hastaları izole eden hemodiyaliz ünitelerinde, olmayanlara kıyasla önemli ölçüde daha düşük olduğunu göstermiştir(7,10). İzolasyon uygulamalarının HBV enfeksiyonunun bulaşmasını önlemedeki başarısı, rutin serolojik sürveyans ve rutin temizlik ve dezenfeksiyon dahil olmak üzere diğer enfeksiyon kontrol uygulamalarıyla bağlantılıdır. HBsAg için sık sık serolojik test, yakın zamanda HBV ile enfekte olan hastaları hızlı bir şekilde tespit eder, böylece çapraz kontaminasyon meydana gelmeden önce izolasyon prosedürleri uygulanabilir. Rutin temizlik ve dezenfeksiyon prosedürleri ile çevre kontrolü, ya doğrudan çevresel yüzeylerden ya da dolaylı olarak personelin elleriyle çapraz kontaminasyon fırsatını azaltır.

Hemodiyaliz hastaları arasında mevcut düşük HBV enfeksiyonu insidansına rağmen, kronik hemodiyaliz merkezlerinde salgınlar ortaya çıkmaya devam ediyor. Bu salgınların araştırılması, HBV bulaşmasının, a) hastaları HBsAg için rutin olarak taramaması veya enfekte hastaları tanımlamak için test sonuçlarını rutin olarak gözden geçirmemesi; b) personelin enfekte ve duyarlı hastaların eşzamanlı bakımına atanması; ve c) hastalar arasında malzemelerin, özellikle çok dozlu ilaç flakonlarının paylaşılması da dahil olmak üzere önerilen enfeksiyon kontrol uygulamalarının kullanılmamasından kaynaklandığını belgelemiştir. Ayrıca az sayıda hasta hepatit B aşısı olmuştu (21). Ulusal sürveyans verileri, kronik hemodiyaliz hastaları arasında HBV enfeksiyonuna yakalanmak için bağımsız risk faktörlerinin, hemodiyaliz merkezinde izole olmayan >1 HBV ile enfekte hastanın varlığını ve hastalar arasında <%50 hepatit B aşılama oranını içerdiğini göstermiştir (15).

Kronik hemodiyaliz hastaları arasında HBV enfeksiyonu da akut bakım ortamında sağlanan hemodiyaliz ile ilişkilendirilmiştir (21,39). Bulaşma, personeli, çok dozlu ilaç şişelerini ve duyarlı hastalarla diğer malzeme ve ekipmanları paylaşan kronik olarak enfekte olmuş HBV hastalarından kaynaklandığı ortaya çıktı. Bu ataklar, hastalar kronik hemodiyaliz ünitelerine döndüklerinde tanındı ve rutin HBsAg testine devam edildi. HBV ile enfekte kronik hemodiyaliz hastalarından akut böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz uygulanan hastalara bulaşma belgelenmemiştir, çünkü muhtemelen bu hastalar kısa süreler için diyalize edilir ve sınırlı maruz kalırlar. Bununla birlikte, akut böbrek yetmezliği hastalarının HBV enfeksiyonu için test edilmesi olası olmadığı için bu tür bir bulaşma tanınmayabilir.

Klinik Özellikler ve Doğa Tarihi

HBV hem akut hem de kronik hepatite neden olur. Kuluçka süresi 45--160 gün (ortalama: 120 gün) arasında değişmektedir ve akut hastalığın başlangıcı genellikle sinsidir. Bebekler, küçük çocuklar (<10 yaş) ve yeni edinilmiş HBV enfeksiyonu olan immün baskılanmış yetişkinler genellikle asemptomatiktir (40). Mevcut olduğunda, klinik semptomlar ve bulgular anoreksi, halsizlik, bulantı, kusma, karın ağrısı ve sarılık olabilir. Hastalığın ekstrahepatik belirtileri (örn. deri döküntüleri, artraljiler ve artrit) de ortaya çıkabilir (41). Akut hepatit B sonrası vaka ölüm oranı %0,5- %1'dir.

Bağışıklık durumu normal olan yetişkinlerde, çoğu (%94-%98) yeni edinilen HBV enfeksiyonlarından tamamen iyileşir, virüsü kandan ortadan kaldırır ve gelecekteki enfeksiyondan bağışıklık oluşturan nötralize edici antikor üretir (40,42). İmmün baskılanmış kişilerde (hemodiyaliz hastaları dahil), bebeklerde ve küçük çocuklarda, yeni edinilen HBV enfeksiyonlarının çoğu kronik enfeksiyona neden olur. Akut hepatit B'nin sonuçları şiddetli olabilse de, hastalıkla ilişkili ciddi sekellerin çoğu, kronik enfeksiyon gelişen kişilerde görülür. Kronik HBV enfeksiyonu olan kişiler genellikle asemptomatik olsa da, bu kişilerin üçte ikisinde kronik karaciğer hastalığı gelişir ve yaklaşık %15--25'i siroz veya karaciğer kanserinden erken ölür (43--45).

HBV'nin alt tipleri mevcuttur ve bir alt tiple enfeksiyon veya bağışıklama, tüm alt tiplere bağışıklık sağlar. Bununla birlikte, latent HBV enfeksiyonunun yeniden enfeksiyonu veya reaktivasyonu, böbrek nakli geçirenler ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile enfekte olanlar da dahil olmak üzere belirli immün baskılanmış hasta grupları arasında bildirilmiştir (46,47). Bu hastalar, HBsAg'e (anti-HB'ler) karşı antikorlu veya olmadan antiborto hepatit B çekirdek antijeni (anti-HBc) için pozitifti ve daha sonra saptanabilir HBsAg seviyeleri geliştirdi. Bunun meydana geldiği frekans bilinmiyor.

Alfa interferon veya lamivudin ile monoterapi ABD tarafından onaylanmıştır. Kronik hepatit B'li hastaları tedavi etmek için Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) (48,49). Böbrek yetmezliği olan hastalarda kreatinin klerensine göre lamivudin dozunun değiştirilmesi gerekse de, rutin hemodiyalizden sonra ek bir doz değişikliği gerekli değildir. Lamivudine dirençli varyantların ortaya çıkması, bu ilacın uzun süreli kullanımı konusunda endişeye neden olmuştur.

Tarama ve Teşhis Testleri

Serolojik Testler. HBsAg ve anti-HB'ler dahil olmak üzere iyi tanımlanmış birkaç antijen-antikor sistemi HBV enfeksiyonu ile ilişkilidir; hepatit B çekirdek antijeni (HBcAg) ve anti-HBc; ve HBeAg ve HBeAg'a karşı antikor (anti-HBe). Serolojik testler, kanda serbest HBcAg dolaşımda olmadığından, HBcAg hariç tüm bunlar için ticari olarak mevcuttur. Bu serolojik belirteçlerden bir veya daha fazlası HBV enfeksiyonunun farklı fazları sırasında mevcuttur (Tablo 1) (42).

HBsAg'ın varlığı devam eden HBV enfeksiyonunun ve potansiyel bulaşıcılığın göstergesidir. Yeni enfekte kişilerde HBsAg, HBV'ye maruz kaldıktan 30-60 gün sonra serumda bulunur ve değişken süreler boyunca devam eder. Aşılama sırasında bazı hastalarda geçici HBsAg pozitifliği (<18 gün süren) tespit edilebilir (50,51). Anti-HBc, tüm HBV enfeksiyonlarında gelişir, akut HBV enfeksiyonunda semptomların başlangıcında veya karaciğer testi anormalliklerinde ortaya çıkar, hızla yüksek seviyelere yükselir ve yaşam boyu devam eder. Akut veya yakın zamanda edinilmiş enfeksiyon, yaklaşık 6 ay devam eden immünoglobulin M (IgM) anti-HBc sınıfının varlığı ile ayırt edilebilir.

HBV enfeksiyonundan iyileşen kişilerde HBsAg, genellikle 2-3 ay içinde kandan elimine edilir ve iyileşme sırasında anti-HBs gelişir. Anti-HB'lerin varlığı HBV enfeksiyonundan bağışıklık olduğunu gösterir. Doğal enfeksiyondan kurtulduktan sonra, çoğu kişi hem anti-HB'ler hem de anti-HBc için pozitif olurken, hepatit B'ye karşı başarılı bir şekilde aşılanan kişilerde yalnızca anti-HB'ler gelişir. HBV enfeksiyonundan iyileşmeyen ve kronik olarak enfekte olan kişiler HBsAg (ve anti-HBc) için pozitif kalır, ancak küçük bir oran (yılda %0,3) sonunda HBsAg'yi temizler ve anti-HB'ler geliştirebilir (45).

Bazı kişilerde, tespit edilen tek HBV serolojik belirteci anti-HBc'dir (yani, izole anti-HBc). Amerika Birleşik Devletleri'ndeki çoğu asemptomatik kişi arasında HBV enfeksiyonu için test edilen, izole anti-HBc (52) için ortalama %2 (aralık: <%0,1--%6) pozitif test; ancak enjekte eden-ilaç kullanıcıları arasında bu oran %24'tür (53). Genel olarak, izole anti-HBc sıklığı, popülasyondaki önceki HBV enfeksiyonunun sıklığı ile doğrudan ilişkilidir ve birkaç açıklaması olabilir. Bu model, iyileşen ancak anti-HB seviyeleri azalan kişilerde veya anti-HB geliştirmede başarısız olan kişilerde HBV enfeksiyonundan sonra ortaya çıkabilir. İkinci kategorideki kişiler, HBsAg'yi mevcut ticari tahlillerle tespit edilemeyen seviyelerde dolaşanları içerir. Bununla birlikte, HBV DNA, izole anti-HBc'li kişilerin <%10'unda tespit edilmiştir ve bu kişilerin, büyük miktarlarda kana (örneğin, transfüzyon) doğrudan perkütan maruz kalma içeren olağandışı koşullar dışında başkaları için bulaşıcı olma olasılığı düşüktür (54). İzole anti-HBc'si olan çoğu kişide sonuç yanlış pozitif gibi görünmektedir. Birkaç çalışmadan elde edilen veriler, üç dozluk bir hepatit B aşısı serisinden sonra bu kişilerin çoğunda birincil anti-HBs yanıtının geliştiğini göstermiştir (55,56). Bu serolojik paternli hemodiyaliz hastaları arasında aşılamaya yanıt hakkında veri yoktur.

Akut veya kronik HBV enfeksiyonu olan kişilerin serumunda üçüncü bir antijen olan HBeAg tespit edilebilir. HBeAg'ın varlığı viral replikasyon ve yüksek virüs seviyeleri (yani yüksek enfektivite) ile ilişkilidir. Anti-HBe, çoğalan virüs kaybı ve daha düşük virüs seviyeleri ile ilişkilidir. Bununla birlikte, tüm HBsAg-pozitif kişiler, HBeAg veya anti-HBe durumları ne olursa olsun, potansiyel olarak bulaşıcı olarak kabul edilmelidir.

Nükleik Asit Tespiti. HBV enfeksiyonu, HBV DNA için kalitatif veya kantitatif testler kullanılarak tespit edilebilir. Bu testler FDA onaylı değildir ve en yaygın olarak antiviral tedavi ile yönetilen hastalar için kullanılır (49,57).

Hepatit B Aşısı

Hepatit B aşısı, 1982'de aşının kullanıma sunulmasından bu yana hemodiyaliz hastaları hem de personel için önerilmiştir (20). 1999 yılına gelindiğinde, hastaların toplam %55'i ve personelin %88'i aşılanmıştı (18) (CDC, yayınlanmamış veriler, 2001). Amerika Birleşik Devletleri'nde iki tür aşı lisanslandı ve kullanıldı: plazma türevli ve rekombinant. Plazmadan türetilmiş aşı artık Amerika Birleşik Devletleri'nde mevcut değil, ancak birçok ülkede üretiliyor ve dünya çapında birçok bağışıklama programında kullanılıyor. Amerika Birleşik Devletleri'nde bulunan rekombinant aşılar Recombivax HB™ (Merck & Company, Inc., West Point, Pennsylvania) ve Engerix-B^®'dir (SmithKline Beecham Biologicals, Philadelphia, Pennsylvania). Recombivax HB™ mL başına 10--40 µg HBsAg proteini içerirken, Engerix-B^® 20 µg/mL içerir.

Birincil aşılama, birinciden sonra sırasıyla 1 ve 6 ay verilen ikinci ve üçüncü dozlar olmak üzere üç kas içi aşı dozunu içerir. Engerix-B^® için normal bağışıklık durumu olan kişilere 0, 1, 2 ve 12 ayda veya 0, 1, 2 ve 6 ayda hemodiyaliz hastalarına verilen dört dozdan oluşan alternatif bir program onaylanmıştır.

İmmünojenite. Önerilen birincil hepatit B aşısı serisi, normal bağışıklık durumu olan yetişkinlerin %90-%95'inde koruyucu bir anti-HBs yanıtı (>10 mili-Uluslararası Birim [mIU]/mL olarak tanımlanır) indükler. Aşı yanıtının ana belirleyicisi yaştır, koruyucu bir antikor yanıtı geliştiren kişilerin oranı, 40 yaşından büyük yetişkinler arasında %84'e ve 60 yaşına göre %75'e düşer (58,59). İmmünojenisitenin azalmasına katkıda bulunan diğer konakçı faktörler arasında sigara, obezite ve bağışıklık baskılanması yer alır. Bağışıklık durumu normal olan yetişkinlerle karşılaştırıldığında, aşılamadan sonra koruyucu bir antikor yanıtı geliştiren (daha yüksek dozlarda) hemodiyaliz hastalarının oranı daha düşüktür. Üç dozluk program alanlar için medyan %64 (aralık: %34--88%) (60--65) ve dört doz programı alanlar için medyan %86'dır (aralık: %40--98) (66-72). Sınırlı veriler, HCV ile eşzamanlı enfeksiyonun, HCV-negatif hastalarla karşılaştırıldığında HCV-pozitif hastaların aşılanmasından sonra daha düşük anti-HB titreleri bildirilmiş olsa da, aşılamadan sonra koruyucu antikor seviyelerinin gelişimini engellemediğini göstermektedir (65,73--75).

Bazı çalışmalar, özellikle hafif veya orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalar olmak üzere, kronik böbrek yetmezliği olan hastaların diyalize bağımlı hale gelmeden önce aşılanmasıyla daha yüksek antikor yanıt oranlarının elde edilebileceğini göstermiştir. Dört adet 20 µg doz rekombinant aşı ile aşılamadan sonra, serum kreatinin düzeyi <4.0 mg/dl (ortalama: 2.0 mg/dl) olan prediyaliz yetişkin hastaların %86'sında koruyucu bir antikor yanıtı gelişti, serum kreatinin seviyesi >4.0 mg/dl (ortalama: 9.5 mg/dl) olanların %37'sinde koruyucu bir antikor yanıtı gelişti, bunların sadece %12'si prediyaliz hastasıydı (76). Daha önceki bir çalışmada, prediyaliz hastaları arasında rekombinant aşıya daha düşük bir yanıt bildirilmiştir, çünkü muhtemelen daha ciddi böbrek yetmezliği olan hastalar dahil edilmiştir (77,78).

Pediatrik hemodiyaliz hastalarının standart pediatrik dozlarla aşıya verdiği yanıt hakkında veri bulunmamasına rağmen, üç veya dört doz programında daha yüksek dozlar (20 µg) alanların %75-%97'si koruyucu anti-HB seviyeleri geliştirdi (79--81). Diyaliz bağımlısı olmadan önce kronik böbrek yetmezliği olan çocuklar arasında aşı yanıtını değerlendiren bir çalışmada, prediyaliz hastalarında daha yüksek pik antikor titreleri olmasına rağmen, hem prediyaliz hem de diyalize bağımlı hastalarda dört-20 µg dozdan sonra yüksek yanıt oranları elde edildi (82).

Aşı Etkinliği. Normal bağışıklık durumuna sahip kişiler için, kontrollü klinik çalışmalar, aşılamadan sonra koruyucu bir antikor yanıtı geliştirenler arasında akut ve kronik HBV enfeksiyonuna karşı korumanın neredeyse tamam olduğunu göstermiştir (83,84). Hemodiyaliz hastaları arasında, diğer ülkelerde yürütülen kontrollü klinik çalışmalar, maruz kalma öncesi bağışıklamadan sonra %53--78'lik etkinlik göstermiştir (85,86). Ancak, Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir çalışmada etkinlik gösterilmemiştir (62). İkinci deneme tasarlandığında, örneklem büyüklüğü, duyarlı hastalar arasında yıllık %13,8'lik insidans oranına göre hesaplandı (yani, denemenin başlamasından önceki dönem olan 1976-1979 döneminde gözlenen oran). Bununla birlikte, deneme yapıldığında, insidans oranı >%60 oranında azalmıştı ve örneklem büyüklüğü, aşılı ve plasebo grupları arasındaki enfeksiyon oranlarında bir fark tespit etmek için yetersizdi. Bu çalışmada etkinlik gösterilmemesine rağmen, koruyucu anti-HB seviyeleri geliştiren ve koruyan kişiler arasında enfeksiyon oluşmamıştır.

Ayrıca, hepatit B aşısı kullanıma sunulduğundan beri, koruyucu anti-HB seviyelerini koruyan aşılı hemodiyaliz hastaları arasında HBV enfeksiyonu bildirilmemiştir. Bu gözlem, bu ortamda HBV enfeksiyonu salgınları sırasında özellikle çarpıcı olmuştur (21). Ayrıca, bir vaka-kontrol çalışması, aşılanmış hemodiyaliz hastaları arasında HBV enfeksiyonu riskinin %70 daha düşük olduğunu göstermiştir (87). Böylece, hemodiyaliz hastalarının çoğu aşılama ile hepatit B'den korunabilir ve bu hastalar arasında bağışıklığın korunması serolojik tarama sıklığını ve maliyetlerini azaltır (88).

Yanıt vermeyenlerin yeniden akışlanması. Birincil üç doz hepatit B aşısı serisine yanıt vermeyen kişiler arasında, normal bağışıklık durumuna sahip olanların %25--50'si bir ek aşı dozuna ve %50-%75'i üç ek doza yanıt verir (59,84). Bir veya iki ek doz aşıdan sonra serolojik testi içeren bir yeniden aşılama rejimi, üç ek dozdan sonra yapılan serolojik testten daha uygun maliyetli görünmüyor (89). Altı doz aşıdan sonra yanıt vermeyen kişiler için, ek dozların bir antikor yanıtına neden olacağını gösteren hiçbir veri yoktur. Birincil aşı serilerine cevap vermeyen hemodiyaliz hastaları arasında yeniden aşılamanın etkisi hakkında az sayıda çalışma yapılmıştır. Yeniden aşılamaya yanıt oranları, iki veya üç ek 40 µg kas içi dozdan sonra %40-%50'den dört ek 10 µg kas içi dozdan sonra %64'e kadar değişmiştir (69,70,90--94).

Antikor Kalıcılığı. Koruyucu antikor seviyesine sahip bir birincil aşı serisine yanıt veren normal bağışıklık durumu olan yetişkinler arasında, antikor 9--15 yıl sonra kişilerin %40--87'sinde koruyucu seviyelerin üzerinde kaldı (95--98). Hemodiyaliz hastaları için sadece kısa süreli veriler mevcuttur. Birincil aşılama serisine yanıt veren yetişkinler arasında, antikor 6 ay boyunca kişilerin %80--100'ünde (medyan: %100) ve 12 ay boyunca %58--100% (medyan: %70) (61,64--69,71,85,99---103). Antikor titreleri daha sonra koruyucu seviyelerin altına düşen başarılı bir şekilde aşılanmış hemodiyaliz hastaları arasında, sınırlı veriler neredeyse hepsinin bir hatırlatma dozuna yanıt verdiğini göstermektedir (75).

Aşı Kaynaklı Bağışıklığın Süresi. Birincil hepatit B aşısı serisine yanıt veren normal bağışıklık durumuna sahip kişiler arasında, antikor titreleri saptanamaz hale geldiğinde bile hepatit B'ye karşı koruma devam eder (97). Ancak aşıya cevap veren hemodiyaliz hastaları arasında antikor titreleri koruyucu seviyelerin altına düştüğünde hepatit B'ye karşı koruma sağlanmamaktadır. ABD aşı etkinliği denemesinde, birincil aşılama serisine yanıt veren üç hemodiyaliz hastasında HBV enfeksiyonu geliştirdi (62). Biri enfeksiyonun başlamasından 6 ay önce böbrek nakli almıştı ve anti-HB'ler diğer iki kişide sınır koruyucu seviyelerine gerilemişti. Her üç hastada da enfeksiyon düzeldi.

Alternatif Yönetim Yolları. Normal bağışıklık durumu olan yetişkinler arasında, düşük dozda hepatit B aşısının intradermal uygulaması daha düşük serokonversiyon oranlarına (%55--81%) (104--106) neden olur ve bu uygulama yolundan uzun vadeli koruma hakkında hiçbir veri yoktur. Bebekler ve çocuklar arasında intradermal aşılama zayıf immünojenisite ile sonuçlanır. Veriler, hemodiyaliz hastaları arasında aşılama için alternatif yolları (örn. intradermal) değerlendirmek için yetersizdir.

Hepatit C Virüsü Enfeksiyonu

Epidemiyoloji

İnsidans ve Yaygınlık. Veriler, kronik hemodiyaliz hastaları arasında HCV enfeksiyonu insidansı ile sınırlıdır. 1982-1997 döneminde, CDC'nin ulusal gözetim sistemine bildirilen hastalar arasında A olmayan, B olmayan hepatit insidansı %1.7'den %0.2'ye düştü (18). Bu oranların geçerliliği, A dışı, B dışı hepatit tanısında doğal zorluklar ve farklı diyaliz merkezleri tarafından tanı kriterlerinin uygulanmasında olası değişkenlik nedeniyle belirsizdir. Ancak, düşüş eğilimi kısmen 1985'ten sonra transfüzyonla ilişkili hastalık oranındaki düşüşle açıklanabilir (107,108).

1990'dan bu yana, HCV enfeksiyonu insidansını değerlendirmek için HCV'ye karşı antikor testi (anti-HCV) kullanan ABD çalışmalarından elde edilen sınırlı veriler, hemodiyaliz hastaları arasında yıllık %0.73--33 oranları bildirmiştir(109.110). Serokonvert olan hastaların hiçbiri bu ara transfüzyon almamıştı veya enjekte eden uyuşturucu kullanıcısı değildi.

1992-1999 döneminde, ulusal gözetim verileri, hastaları anti-HCV için test eden merkezlerin oranının %22'den %56'ya (18) yükseldiğini gösterdi (CDC, yayınlanmamış veriler, 2001). 1999'da ülke çapında anti-HCV prevalansı %8,9 iken, bazı merkezler prevalansları >%40 bildirdi (CDC, yayınlanmamış veriler, 2001). Amerika Birleşik Devletleri'ndeki hemodiyaliz hastalarının diğer çalışmaları, yetişkinler arasında %10--36'lık bir anti-HCV prevalansı bildirmiştir (109,111,112) ve çocuklar arasında %18,5 (113).

İletim. HCV en verimli şekilde bulaşıcı kana doğrudan perkütan maruz kalma ile bulaşır ve HBV gibi kronik olarak enfekte olan kişi, HCV bulaşmasının epidemiyolojisinin merkezinde yer alır. Hemodiyaliz hastaları arasında HCV enfeksiyonu ile ilişkili risk faktörleri arasında kan transfüzyonu öyküsü, nakledilen kan hacmi ve diyalizdeki yıllar yer alır (114). Diyalizdeki yıl sayısı, daha yüksek HCV enfeksiyonu oranları ile bağımsız olarak ilişkili ana risk faktörüdür. Hastaların diyaliz için harcanan süre arttıkça, HCV enfeksiyonu prevalansı <5 yıl diyaliz alan hastalar için ortalama %12“den >5 yıl diyaliz alan hastalar için ortalama %37”ye yükseldi (109,112,115).

Bu çalışmalar ve diyalizle ilişkili hepatit C salgınlarının araştırılması, HCV bulaşmasının büyük olasılıkla yetersiz enfeksiyon kontrol uygulamaları nedeniyle ortaya çıktığını göstermektedir. 1999--2000 yılları arasında CDC, kronik hemodiyaliz merkezlerindeki hastalar arasında üç HCV enfeksiyonu salgınını araştırdı (CDC, yayınlanmamış veriler, 1999 ve 2000). Salgınların ikisinde, 16-24 aylık dönemlerde çoklu HCV bulaşması meydana geldi (saldırı oranları: %6,6--%17,5) ve serokonversiyonlar, kronik olarak enfekte bir hastadan hemen sonra diyaliz almakla ilişkiliydi. Hastalar arasında çapraz kontaminasyon için birden fazla fırsat gözlendi: a) hasta kullanımı arasında dezenfekte edilmeyen ekipman ve malzemeler; b) hasta istasyonlarında ilaçları hazırlamak ve dağıtmak için ortak ilaç arabalarının kullanılması; c) hemodiyaliz makinelerinin üzerine hasta istasyonlarına yerleştirilen çok dozlu ilaç flakonlarının paylaşılması; d) rutin olarak değiştirilmeyen veya temizlenmeyen ve hastalar arasında dezenfekte edilmeyen kontamine hazırlama kovaları; e) hastalar arasında rutin olarak temizlenmeyen ve dezenfekte edilmeyen makine yüzeyleri; ve f) derhal temizlenmeyen kan dökülmeleri. Üçüncü salgında, bir noktada birden fazla yeni enfeksiyon kümelendi (saldırı oranı: %27), bu da ortak bir maruz kalma olayı olduğunu düşündürüyor. Bu araştırmanın spesifik sonuçları beklemede olmasına rağmen, bu ünitede kronik enfekte olmuş hastalardan çapraz kontaminasyon için birden fazla fırsat da gözlenmiştir. Özellikle, tedarik arabaları bir istasyondan diğerine taşındı ve hem temiz malzemeler hem de küçük biyolojik tehlike kapları, kesici atma kutuları ve hastaların kanını içeren vakutainerler de dahil olmak üzere kanla kirlenmiş ürünler içeriyordu.

Klinik Özellikler ve Doğa Tarihi

HCV hem akut hem de kronik hepatite neden olur. Kuluçka süresi 14--180 gün (ortalama: 6--7 hafta) (116) arasında değişmektedir. Yeni edinilmiş (akut) HCV enfeksiyonu olan kişiler tipik olarak ya asemptomatiktir ya da hafif bir klinik hastalığı vardır. Akut hepatit C'nin seyri değişkendir, ancak serum alanin aminotransferaz (ALT) seviyelerindeki yükselmeler, genellikle dalgalanan bir paternde, en karakteristik özelliktir. Akut hepatit C sonrası lulminan karaciğer yetmezliği nadirdir.

Yeni edinilen HCV enfeksiyonu olan çoğu (ortalama: %94) hemodiyaliz hastasının serum ALT seviyeleri yüksektir (117--121). Serum ALT düzeylerindeki yükselmeler genellikle anti-HCV serokonversiyondan önce gelir. Akut HCV enfeksiyonu geliştiren prospektif olarak takip edilen transfüzyon alıcıları arasında, yüksek ALT seviyeleri %59'da anti-HCV serokonversiyondan (ikinci nesil tahlilerle ölçüldüğü gibi) önce geldi ve çoğu hastada anti-HCV (%78) ilk ALT yükselmelerinden sonraki 5 hafta içinde tespit edildi (122). Ancak, viral hepatit ile ilgili olmayan ALT veya aspartat aminotransferaz (AST) düzeylerinde yükselmeler meydana gelebilir ve ALT ile karşılaştırıldığında AST, hemodiyaliz hastaları arasında HCV ile ilişkili karaciğer hastalığının daha az spesifik bir göstergesidir. Yakın tarihli bir salgın araştırmasında, AST seviyelerinde yeni gözlenen yükselmeleri olan 25 hemodiyaliz hastasının sadece %28'i anti-HCV pozitif olarak test edildi (CDC, yayınlanmamış veriler, 1999).

Akut HCV enfeksiyonundan sonra, normal bağışıklık durumuna sahip kişilerin %15-%25'i, serumda HCV RNA'nın sürekli yokluğu ve ALT'nin normalleşmesi (123) ile tanımlandığı gibi sekel olmadan enfeksiyonlarını çözüyor gibi görünmektedir (123). Bazı kişilerde, ALT seviyeleri normalleşir, bu da tam iyileşmeyi düşündürür, ancak bunu sıklıkla kronik hastalığa ilerlemeyi gösteren ALT yükselmeleri takip eder. Kronik HCV enfeksiyonu çoğu enfekte kişide gelişir (%75-%85). Kronik HCV enfeksiyonu olan kişilerin %60--70'i, aktif karaciğer hastalığına işaret eden kalıcı veya dalgalanan ALT yükselmelerine sahiptir (123). HCV ile enfekte kronik hemodiyaliz hastaları arasında benzer kronik karaciğer hastalığı oranları gözlenmiş olsa da (karaciğer biyopsisi sonuçlarına göre), bu hastaların aktif karaciğer hastalığına dair biyokimyasal kanıtlara sahip olma olasılığı daha düşük olabilir (124). Kronik hemodiyaliz hastalarının seroprevalans çalışmalarında, anti-HCV (117,124--136) için pozitif test yapan hastaların medyanca %33,9'unda (aralık: %6-%73) ALT yükselmeleri bildirilmiştir.

Akut enfeksiyonu olan hastalar arasında hiçbir klinik veya epidemiyolojik özelliğin kalıcı enfeksiyon veya kronik karaciğer hastalığının prediktifi olduğu bildirilmemiştir. Çoğu çalışma, sirozun 20-30 yıldır kronik hepatit C geçiren kişilerin %10-20'sinde ve %1--5'lik hepatoselüler karsinomda geliştiğini bildirmiştir (123). Kronik HCV enfeksiyonunun ekstrahepatik belirtilerinin immünolojik kökenli olduğu kabul edilir ve kriyoglobulinemi, membranoproliferatif glomerülonefrit ve porfirya cutanea tarda'yı içerir (137).

En az altı farklı genotip ve >90 HCV alt tipi mevcuttur, genotip 1 en yaygın olanıdır (138,139). HBV'den farklı olarak, bir HCV genotipi veya alt tipi ile enfeksiyon, diğer HCV suşları ile yeniden enfeksiyona veya süperenfeksiyona karşı koruma sağlamaz (139).

Alfa interferon tek başına veya ribavirin ile kombinasyon halinde kronik hepatit C (48,140,141) tedavisi için FDA onaylıdır. Kombinasyon tedavisi, kreatinin klerensi <50 mL/dakika olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır ve genellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir (141,142). İnterferon monoterapisi düşük sürekli virolojik yanıt oranları ile sonuçlanır (141,142).

Tarama ve Teşhis Testleri

Serolojik Testler. HCV enfeksiyonunun teşhisi için FDA onaylı tek testler, anti-HCV'yi ölçen ve enzim immünoassaylarını (EIA'lar) ve ek bir rekombinant immünoblot testini (RIBA™) (116) içeren testlerdir. Bu testler enfekte kişilerin >%97'sinde anti-HCV tespit eder, ancak akut, kronik veya çözülmüş enfeksiyon arasında ayrım yapmaz. Maruziyetten serokonversiyona kadar ortalama süre 8--9 haftadır (122). Anti-HCV, maruziyetten sonraki 15 hafta içinde hastaların %80'inde, 5 ay içinde >%90'da ve 6 ay içinde >%97'de tespit edilebilir (122,143). Nadir durumlarda, serokonversiyon maruziyetten 9 ay sonrasına kadar ertelenebilir (143,144). Anti-HCV çoğu kişide süresiz olarak devam eder, ancak yeniden enfeksiyona karşı koruma sağlamaz.

Herhangi bir tarama testinde olduğu gibi, anti-HCV için EIA'ların pozitif prediktif değeri, popülasyondaki enfeksiyon prevalansı ile doğrudan ilişkilidir ve HCV-enfeksiyon prevalansı <%10 (145,146) olan popülasyonlarda düşüktür. EIA ile pozitif anti-HCV sonucuna sahip bir numunenin daha spesifik bir tahlili (yani, RIBA™) ile ek test, özellikle asemptomatik kişilerin test edildiği ortamlarda, yanlış pozitif sonuçların bildirilmesini önler. Kronik hemodiyaliz hastaları arasındaki seroprevalans çalışmalarının sonuçları, EIA pozitif sonuçlarının %57--100'ünün RIBA™ pozitif (124,126,128,133,135,147--152) ve %53--100%'ünün ters transkriptraz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) testi ile HCV RNA pozitif olduğunu göstermiştir (117,127,129,134,135).

Nükleik Asit Tespiti. HCV enfeksiyonunun tanısı, gen amplifikasyon teknikleri (örn. RT-PCR) kullanılarak HCV RNA'nın kalitatif olarak tespit edilmesiyle de yapılabilir (116). HCV RNA, maruziyetten sonra 1--2 hafta içinde ve ALT yükselmelerinin başlamasından veya anti-HCV'nin ortaya çıkmasından haftalar önce serum veya plazmada tespit edilebilir. Nadir durumlarda, HCV RNA'nın tespiti HCVenfeksiyonun tek kanıtı olabilir. Anti-HCV negatif test eden kronik hemodiyaliz hastalarının medyanı %3,4'ü (aralık: %0-%-28) HCV RNA pozitif olmasına rağmen, bu fazla tahmin olabilir çünkü bu hastalarda olası antikor serokonversiyonlarını tespit etmek için takip örnekleri elde edilmedi (117,118,126--128,130,131,133,134,148--154).

FDA onaylı olmasa da, HCV enfeksiyonu için RT-PCR tahlilleri klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır ve ticari olarak mevcuttur. Çoğu RT-PCR testi, mL başına 100--1.000 viral genom kopyası tespiti için bir alt sınıra sahiptir. RT-PCR tahlillerinin yeterli optimizasyonu ile, anti-HCV pozitif olan kişilerin %75-%85'i ve akut veya kronik hepatit C'li kişilerin >%95'i HCV RNA testi pozitif olacaktır. Bazı HCV ile enfekte kişiler, özellikle akut hepatit C'li veya hepatit C'nin neden olduğu son dönem karaciğer hastalığı olanlar, yalnızca aralıklı olarak HCV RNA pozitif olabilir. Yanlış negatif sonuçları en aza indirmek için, RT-PCR için toplanan kan örnekleri heparin içermemeli ve serum, toplandıktan sonraki 2-4 saat içinde hücresel bileşenlerden ayrılmalı ve tercihen -20 C veya -70 C'de (155) dondurulmuş olarak saklanmalıdır. Nakliye gerekiyorsa, donmuş numuneler çözülmeye karşı korunmalıdır. Tahlil değişkenliği nedeniyle, bu tahli gerçekleştiren klinik laboratuvarlarda titiz kalite güvencesi ve kontrolü sağlanmalıdır ve yeterlilik testi önerilmektedir.

HCV RNA'nın konsantrasyonunu (yani titre) ölçmek için kantitatif miktar tayinleri geliştirilmiştir ve ticari laboratuvarlardan temin edilebilir (156). Bu deneyler ayrıca FDA onaylı değildir ve kalitatif RT-PCR tahlillerinden daha az hassastır (157). Kantitatif deneyler, HCV enfeksiyonu tanısını doğrulamak veya dışlamak veya tedavinin son noktasını izlemek için birincil test olarak kullanılmamalıdır ve HCV RNA düzeylerinin sıralı ölçümünün hepatit C'li hastaların yönetiminde yararlı olmadığı kanıtlanmamıştır.

Diğer Kan Yoluyla Bulaşan Virüsler

Hepatit Delta Virüsü Enfeksiyonu

Delta hepatit, sadece aktif HBV enfeksiyonu olan kişilerde enfeksiyona neden olan kusurlu bir virüs olan hepatit delta virüsünden (HDV) kaynaklanır. HDV enfeksiyonu prevalansı Amerika Birleşik Devletleri'nde düşüktür, genel popülasyondaki HBsAg-pozitif kişiler arasında <%1 ve tekrarlanan perkütan maruziyeti olan HBsAg-pozitif kişiler arasında >%10 (örn. enjekte eden ilaç kullanıcıları, hemofili olan kişiler) (158). Yüksek endemik HDV enfeksiyonu oranlarına sahip dünyanın bölgeleri arasında güney İtalya, Afrika'nın bazı bölgeleri ve Amazon Havzası bulunmaktadır.

Kronik hemodiyaliz hastaları arasında HDV enfeksiyonu prevalansı hakkında çok az veri mevcuttur ve Amerika Birleşik Devletleri'nde bu tür hastalar arasında yalnızca bir HDV bulaşması bildirilmiştir (159). Bu bölümde, kronik olarak HBV ve HDV ile enfekte olan bir hastadan, büyük bir kanama olayından sonra HBsAg-pozitif bir hastaya bulaşma meydana geldi; her iki hasta da aynı istasyonda diyaliz aldı.

HDV enfeksiyonu, HBV ile birlikte enfeksiyon veya kronik HBV enfeksiyonu olan bir kişide süperenfeksiyon olarak ortaya çıkar. Koenfeksiyon genellikle düzelir, ancak süperenfeksiyon sıklıkla kronik HDV enfeksiyonu ve ciddi hastalıkla sonuçlanır. Yüksek ölüm oranları her iki enfeksiyon türüyle de ilişkilidir. HDV'ye (anti-HDV) karşı toplam antikoru ölçen bir serolojik test ticari olarak mevcuttur.

İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü Enfeksiyonu

1985-1999 döneminde, HIV enfeksiyonu olan hastalar için kronik hemodiyaliz sağladığını bildiren ABD hemodiyaliz merkezlerinin yüzdesi %11'den %39'a yükseldi ve bilinen HIV enfeksiyonu olan hemodiyaliz hastalarının oranı %0,3'ten %1,4'e yükseldi (18) (CDC, yayınlanmamış veriler, 2001).

HIV, kan ve kan içeren diğer vücut sıvıları yoluyla bulaşır. ABD hemodiyaliz merkezlerinde HIV'in hastadan hastaya bulaşması bildirilmemiştir. Ancak, bu tür bulaşma diğer ülkelerde bildirilmiştir; bir vakada, HIV bulaşması yeniden kullanılan erişim iğnelerinin karıştırılmasına ve ekipmanın yetersiz dezenfeksiyonuna atfedilmiştir (160).

HIV enfeksiyonu genellikle HIV'e karşı antikoru ölçen tahlillerle teşhis edilir ve tekrar tekrar pozitif bir EIA testi, Western blot veya başka bir doğrulayıcı test ile doğrulanmalıdır. HIV-enfekte hemodiyaliz hastaları için antiretroviral tedaviler yaygın olarak kullanılmaktadır ve bu popülasyon arasında hayatta kalma oranlarını iyileştiriyor gibi görünmektedir. Ancak, bazı proteaz inhibitörleri ile ilişkili hepatotoksisite, özellikle altta yatan karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda bu ilaçların kullanımını sınırlayabilir (161).

Bakteriyel Enfeksiyonlar

Epidemiyoloji

Hastalık Yükü. Hemodiyaliz hastaları arasında yıllık ölüm oranı %23'tür ve enfeksiyonlar ölümlerin %15'ini oluşturan ikinci en yaygın nedendir (1). Septisemi (tüm ölümlerin %10,9'u) en yaygın bulaşıcı ölüm nedenidir. Hemodiyaliz ayaktan hastalarında bakteriyel enfeksiyon oranlarını değerlendiren çeşitli çalışmalarda, bakteriyemi ayda hastaların %0,63--1,7'sinde ve vasküler erişim enfeksiyonları (bakteriyeli veya bakteri olmayan) hastaların %1.3--7,2'sinde (162--170) meydana geldi. Ulusal sürveyans verileri, hastaların %4-%5'inin 1 aylık bir süre boyunca intravenöz vankomisin aldığını (ve ek hastalara başka antimikrobiyaller aldığını) göstermiştir (18). Vankomisin kullanımına ilişkin veriler, şüpheli enfeksiyonların prevalansının bir tahminini elde etmek için kullanılabilse de, bakteriyel enfeksiyon için resmi bir vaka tanımına uyacak antimikrobiyal alan hastaların oranı bilinmemektedir.

Enfeksiyon Bölgeleri. 27 Fransız hemodiyaliz merkezinde yapılan bir çalışmada, hemodiyaliz hastalarındaki 230 enfeksiyonun %28'i vasküler erişimi içerirken, %25'i akciğeri, %23'ü idrar yolunu, %9'u cilt ve yumuşak dokuları ve %15'i diğer veya bilinmeyen bölgeleri içeriyordu (165). Enfeksiyonların yüzde otuz üçü ya vasküler erişim bölgesini içeriyordu ya da çoğu gizli erişim enfeksiyonlarından kaynaklanmış olabilecek bilinmeyen kökenli bakteriyemilerdi. Bu nedenle, vasküler erişim bölgesi enfeksiyon için en yaygın bölgeydi, ancak enfeksiyonların sadece üçte birini oluşturuyordu. Bununla birlikte, erişim bölgesi enfeksiyonları özellikle önemlidir çünkü yaygın bakteriyemiye veya vasküler erişim kaybına neden olabilirler.

Vasküler Erişim Enfeksiyonları. Vasküler erişim enfeksiyonlarına (azalan sıklık sırasına göre) S. aureus, koagülaz negatif stafilokok (CNS), gram negatif basil, stafilokok olmayan gram-pozitif koklar (enterokoklar dahil) ve mantarlar (171) neden olur. CNS'nin neden olduğu enfeksiyonların oranı, kateterler yoluyla diyalize edilen hastalar arasında, fistül veya greft yoluyla diyalize edilen hastalara göre daha yüksektir.

Erişim enfeksiyonu için birincil risk faktörü, enfeksiyon için en yüksek riske sahip olan kateterler, greftler ara ve en düşük doğal arteriyovenöz (AV) fistüller (168) ile erişim tipidir. Vasküler erişim enfeksiyonları için diğer potansiyel risk faktörleri şunları içerir: a) alt ekstremitede erişimin yeri; b) son erişim ameliyatı; c) travma, hematom, dermatit veya erişim bölgesi üzerinde çizilme; d) kötü hasta hijyeni; e) kötü iğne yerleştirme tekniği; f) yaşlı yaş; g) diyabet; h) immünosupresyon; ve i) demir aşırı yükü (164,167.172--175).

İletim. Enfeksiyona neden olan bakteriyel patojenler eksojen (yani kontamine diyaliz sıvılarından veya ekipmanından edinilmiş) veya endojen (yani hastada veya hastada bulunan bakterilerin istilasından kaynaklanan) olabilir. Ekzojen patojenler, çoğu yetersiz diyalizör yeniden işleme prosedürlerinden (örneğin, kontamine su veya yetersiz dezenfektan) veya diyalizde kullanım için belediye suyunun yetersiz arıtılmasından kaynaklanan çok sayıda salgına neden olmuştur. 1995--1997 döneminde, dört salgın, bir tip diyaliz makinesinde atık boşaltma limanının kontaminasyonuna kadar izlendi (176). Bu tür salgınları önlemeye yönelik öneriler başka bir yerde yayınlanmaktadır (171).

Kontamine ilaç şişeleri de hastalar için potansiyel bir bakteriyel enfeksiyon kaynağıdır. 1999'da, hemodiyaliz hastaları arasında Serratia liquefaciens kan dolaşımı enfeksiyonları ve pirojenik reaksiyonlarınsalgını, eritropoietin flakontaminasyonuna kadar izlendi. Tek kullanımlık olan bu flakonlar, ek dozlar elde etmek için tekrarlanan delinme ve artık ilacın ortak bir flakonda bir araya getirilmesiyle kontamine edildi (177).

Endojen patojenler önce hastayı kolonize eder ve daha sonra enfeksiyona neden olur. Kolonizasyon, mikroorganizmaların vücutta veya üzerinde yerleşik hale geldiği anlamına gelir (örneğin, burunlarda veya dışkıda); bölgeden bir kültür pozitiftir, ancak hiçbir enfeksiyon belirtisi veya belirtisi yoktur. Genellikle personel tarafından bilinmeyen potansiyel patojenik mikroorganizmalarla kolonizasyon, hastanelere ve diğer sağlık bakım ortamlarına sık sık maruz kalan hastalarda yaygındır. Kolonizasyon en sık mikroorganizmalar, enfeksiyon kontrol önlemlerine uymayan sağlık çalışanlarının elinde kolonize veya enfekte olmuş bir kaynak hastadan başka bir hastaya bulaştığında meydana gelir. Daha az yaygın olarak, çevresel yüzeylerin kirlenmesi (örneğin, yatak rayları, tezgahlar) rol oynar (178).

Enfeksiyon, mikroorganizmalar vücudu istila ettiğinde, dokuya zarar verdiğinde ve enfeksiyon belirtilerine veya semptomlarına neden olduğunda ortaya çıkar ve invaziv cihazlar (örneğin, hemodiyaliz vasküler erişimi) tarafından desteklenir. Bir popülasyonda kolonizasyon prevalansı daha az sıklıkta olduğunda, o popülasyondaki enfeksiyonun da daha az sıklıkta olacağına ve hemodiyaliz birimleri için enfeksiyon kontrol önerilerinin kolonizasyonu önlemek için tasarlandığına dair kanıtlar vardır (179). Enfeksiyonun kolonize organizmalarını önlemek için tasarlanmış ek önlemler (örneğin, vasküler erişim sırasında aseptik teknik kullanmak) başka bir yerde sunulmaktadır (180).

Antimikrobiyal Direnç

Antimikrobiyal- dirençli bakteriler, genellikle birden fazla hastaneye yatış veya cerrahi prosedür geçirmiş ciddi hastalığı olan hastalarda ve uzun süreli antimikrobiyal ajanlar almış olanlarda daha yaygındır. Hemodiyaliz merkezleri de dahil olmak üzere sağlık-bakım ortamlarında, bu tür hastalar bulaşma için bir kaynak görevi görebilir.

Yaygın olarak sağlıkla ilişkili enfeksiyonlara neden olan klinik olarak önemli ilaca dirençli bakteriler arasında MRSA, metisiline dirençli CNS, VRE ve Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia ve Acinetobacter türleri de dahil olmak üzere çok ilaca dirençli gram negatif çubuklar bulunur ve bunlardan bazıları mevcut tüm antimikrobiyallere dirençlidir. Ek olarak, vankomisin ve diğer glikopeptid antibiyotiklere karşı ara dirençli S. aureus suşları yakın zamanda bildirilmiştir; bu suşlara vankomisin-ara S. aureus (VISA) veya glikopeptid-intermediat S. aureus (GISA) (181,182) denir. Vankomisin'e ara direnç CNS (183,184) arasında daha da sık bildirilmektedir.

Hemodiyaliz hastaları vankomisin direnci salgınında önemli bir rol oynamıştır. 1988'de Londra, İngiltere'deki bir böbrek birimi, ilk VRE vakalarından birini bildirdi (185). Üç çalışmada, VRE ile enfekte olmuş veya kolonize olan hastanede yatan hastaların %12-%22'si hemodiyaliz alıyordu (178,186,187). Ayrıca, VISA (veya GISA) ile tanımlanan ilk beş hastadan üçü kronikhemodiyalizdeydi ve biri akut diyaliz almıştı (182).

ABD hastanelerinde VRE prevalansı hızla arttı; Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Gözetimi (NNIS) sistemine bildirilen nozokomiyal enfeksiyonları olan yoğun bakım ünitesi hastaları arasında, vankomisine dirençli enterokok izolatlarının yüzdesi 1989'da %0,5'ten 1999'da %25,2'ye yükseldi (23) (CDC, yayınlanmamış veriler, 2000). Bu artış, sağlık bakım ortamlarında hastadan hastaya bulaşmaya ve daha önce duyarlı olan enterokoklar arasında dirençli genlerin bulaşmasına atfedilebilir. Vankomisin direnci bir hastaya aktarıldıktan sonra, antimikrobiyaller dirençli organizmaları seçer ve duyarlı organizmalara göre sayılarının artmasına neden olur. Hastalar arasında VRE kolonizasyonunun yaygınlığı farklı sağlık ortamlarında değişir; hemodiyaliz merkezlerinde, dışkı örneklerinde bildirilen prevalans %1 ila %9 arasında değişmiştir (188,189). %9 prevalansı olan bir merkezde, üç hastada 1 yıl içinde VRE enfeksiyonları gelişti (188).

Vankomisin Kullanımı

Diyaliz hastaları, vankomisin direnci salgınında önemli bir rol oynamıştır, çünkü bu ilaç bu hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır, çünkü kısmen vankomisin hemodiyaliz tedavileri için geldiklerinde hastalara uygun bir şekilde uygulanabilir. Ancak, iki çalışma, birinci nesil bir sefalosporin olan sefazolinin birçok hastada vankomisin yerine geçebileceğini göstermektedir (190,191). Bu çalışmalardan biri, hemodiyaliz hastalarında enfeksiyona neden olan birçok patojenin sefazoline (190) duyarlı olduğunu bildirdi ve her iki çalışma da dozlamadan 48-72 saat sonra terapötik sefazolin kan seviyelerini bildirdi ve diyalizden sonra haftada üç kez merkezde uygulama mümkün hale getirdi.

Ekipman, Malzemeler ve Çevresel Yüzeyler

Hemodiyaliz makinesi ve bileşenleri, kan yoluyla bulaşan virüslerin ve patojenik bakterilerin hastadan hastaya bulaşması için araçlar da olabilir (24,192). Makinenin dış yüzeyleri, kontaminasyon için en olası kaynaklardır. Bunlar sadece sık dokunulan yüzeyleri (örneğin, kontrol paneli) değil, aynı zamanda diyalizörlerin astarlanması sırasında kullanılan ekli atık kaplarını, atık kaplarına örtülü veya klipslenmiş kan borularını ve kolaylık sağlamak için makinelerin üstlerine yerleştirilen öğeleri (örneğin, diyalizör kapakları ve ilaç şişeleri) içerir.

Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Temizlik

Bir sterilizasyon prosedürü, yüksek dirençli bakteriyel sporlar da dahil olmak üzere tüm mikroorganizmaları öldürür (24). Sterilizasyon prosedürleri en yaygın olarak buhar veya etilen oksit gazı ile gerçekleştirilir. Isıya duyarlı ürünler için, FDA ile temizlenmiş bir sıvı kimyasal sterilan, uzun maruz kalma süresi (yani 3--10 saat) ile kullanılabilir.

High-level dezenfeksiyon tüm virüsleri ve bakterileri öldürür, ancak yüksek sayıda bakteri sporunu öldürmez. Yüksek seviyeli dezenfeksiyon, ısı pastörizasyonu veya daha yaygın olarak FDA ile temizlenmiş bir kimyasal sterilan ile 12--45 dakikalık bir maruz kalma süresi ile gerçekleştirilebilir. Steril maddeler ve üst düzey dezenfektanlar çevresel yüzeylerde değil, tıbbi cihazlarda kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Orta düzey dezenfeksiyon bakterileri ve çoğu virüsü öldürür ve tüberkülosidal bir "hastane dezenfektanı" (ABD tarafından kullanılan bir terim) kullanılarak gerçekleştirilir. Çevre Koruma Ajansı [EPA], mikrop öldürücülerin kaydedilmesinde) veya 1:100 ağartıcının seyreltilmesi (300--600 mg/L serbest klor). Low-level dezenfeksiyon çoğu bakteriyi öldürür ve genel amaçlı dezenfektanlar kullanılarak gerçekleştirilir. Orta ve düşük seviyeli dezenfektanlar çevresel yüzeylerde kullanılmak üzere tasarlanmıştır; tasarım ve etiketleme iddiasına bağlı olarak kritik olmayan tıbbi cihazlarda da kullanılabilirler.

Temizlik, kir ve bazı bakteri ve virüsleri ortadan kaldırır ve bir deterjan veya deterjan mikrop öldürücü kullanılarak gerçekleştirilir. Antiseptikler (örn. povidon-iyot, hekzaklorofen veya klorheksiden içeren formülasyonlar) cilt ve doku üzerinde kullanılmak üzere tasarlanmıştır ve tıbbi ekipman veya çevresel yüzeylerde kullanılmamalıdır.

Kullanılan prosedürden bağımsız olarak, dezenfeksiyondan (veya sterilizasyondan) önce mikrop öldürücü bir deterjanla temizlik yapmak, organik maddeyi (örneğin kan, mukoza veya dışkı), kiri veya kalıntıları gidermek için esastır. Bu tür bir malzemenin varlığı, dezenfektanı veya sterilanı fiziksel olarak bloke ederek veya etkisiz hale getirerek mikroorganizmaları sterilizasyon veya dezenfeksiyon işleminden korur.

Tıbbi cihazlar, aletler ve çevresel yüzeyler için hangi prosedürün veya hangi kimyasal mikrop öldürücünün kullanılacağı seçimi, öğenin yapısal bütünlüğünü ve işlevini sürdürme ihtiyacı ve öğenin nasıl kullanılacağı da dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır. Tıbbi ürünler için her biri farklı seviyelerde sterilizasyon veya dezenfeksiyon gerektiren üç genel kullanım kategorisi tanınır (193). Bu kategoriler a) doğrudan kan dolaşımına veya vücudun normal olarak steril bölgelerine (örneğin iğneler, kateterler, hemodiyalizörler, kan tüpleri) sokulan öğeleri içeren kritiktir; b) sağlam mukoza zarlarıyla (örneğin, fiberoptik endoskoplar, cam termometreler) temas eden ekipmanı içeren yarı kritiktir; ve c) sadece sağlam cilde dokunan ekipmanı içeren kritik olmayan (örneğin, tansiyon manşetleri). Yarı kritik maddeler genellikle diyaliz ünitelerinde kullanılmaz.

Hemodiyaliz Makinelerinin İç Yolları. Tek geçişli hemodiyaliz makinelerinde, iç sıvı yolları kanla kontaminasyona maruz kalmaz. Bir diyalizör sızıntısı meydana gelirse, diyaliz sıvısı kanla kirlenebilir, ancak bu kirlenmiş sıvı bir drenajdan atılır ve prediyalizör yüzeylerini kirletmek için diyaliz makinesine geri dönmez. Bir diyalizat devridaim sistemi kullanan diyaliz makineleri için (örneğin, bazı ultrafiltrasyon kontrol makineleri ve diyalizatı yenileyenler), bir diyaliz cihazındaki bir kan sızıntısı, makinenin iç yollarını kirletebilir ve bu da sonraki hastaların diyaliz sıvısını kirletebilir (192). Bununla birlikte, her kullanımdan sonra normal olarak uygulanan prosedürler (yani, diyaliz sıvısının boşaltılması ve makinenin durulanması ve dezenfekte edilmesi) kontaminasyon seviyesini bulaşıcı seviyelerin altına indirecektir. Ayrıca, sağlam bir diyaliz membranı bakteri veya virüslerin geçişine izin vermeyecektir (24).

Basınç dönüştürücü filtre koruyucuları, öncelikle kontaminasyonu önlemek ve hemodiyaliz makinesinin basınç izleme (yani arteriyel, venöz veya her ikisi) bileşenlerinin çalışmasını korumak için kullanılır. Hemodiyaliz makineleri genellikle hem harici (tipik olarak kan tüpü seti ile birlikte verilir) hem de iç koruyuculara sahiptir ve iç koruyucu, harici dönüştürücü koruyucunun başarısız olması durumunda yedek görevi görür. Harici bir koruyucu kullanılmaması veya kontamine olduğunda koruyucunun değiştirilmemesi (yani tuzlu su veya kanla ıslatılır), iç dönüştürücü koruyucunun kontaminasyonuna neden olabilir ve bu da kanla bulaşan patojenlerin bulaşmasına izin verebilir (24). Bununla birlikte, harici dönüştürücü koruyucunun başarısızlığından kaynaklanan iç dönüştürücü koruyucunun kontaminasyonunun kanın karışmasına veya kanla bulaşan ajanların bulaşmasına yol açtığına dair hiçbir epidemiyolojik kanıt yoktur.

Diyaliz Yeniden İşleme. ABD kronik hemodiyaliz merkezlerinin yaklaşık %80'i aynı hasta için yeniden işliyor (yani yeniden kullanım) diyalizörler (18) ve yeniden işleme kılavuzları başka bir yerde yayınlanmıştır (bkz. Önerilen Okumalar). Bakteriyel enfeksiyon salgınları ve pirojenik reaksiyonlar, yetersiz yeniden işleme prosedürleri ve su kalitesi standartlarının sürdürülememesi nedeniyle meydana gelmiş olsa da, yeniden kullanım kan yoluyla bulaşan virüslerin bulaşması ile ilişkili olmamıştır. Diyalizörlerin yeniden kullanımından kaynaklanan HBV bulaşması için herhangi bir teorik risk, öncelikle bu diyalizörleri idare eden personeli etkileyecektir. Bu tür merkezlerde çalışan personel arasında HBV (veya HCV) enfeksiyonunda bir artış bildirilmemesine rağmen, birçok merkez HBsAg-pozitif hastaların diyalizörlerini yeniden kullanmamaktadır (24).

Yatan Hasta Hastanesi Ayarlarıyla Karşılaştırıldığında Ayaktan Hemodiyaliz Ayarları için Enfeksiyon Kontrol Önlemleri

Temas bulaşması, hemodiyaliz üniteleri de dahil olmak üzere sağlık-bakım ortamlarında patojenlerin bulaştığı en önemli yoldur. Temas bulaşması en yaygın olarak, bir hastadan gelen mikroorganizmalar enfeksiyon kontrol önlemlerine uymayan bir sağlık çalışanının eline aktarıldığında ve ardından başka bir hastaya dokunduğunda meydana gelir. Daha az yaygın olarak, çevresel yüzeyler (örneğin, yatak rayları, tezgahlar) kirlenir ve patojenler için bir ara rezervuar görevi görür; bulaşma, bir işçi yüzeye dokunduğunda ve ardından bir hastaya dokunduğunda veya bir hasta yüzeye dokunduğunda meydana gelebilir.

Hemodiyaliz ortamında, temas bulaşması kan yoluyla bulaşan patojenlerin bulaşmasında önemli bir rol oynar. Bir sağlık çalışanının elleri bir hastadan virüs bulaşmış kanla kontamine olursa, işçi virüsü ikinci bir hastanın cilt veya kan hattı erişim noktasına aktarabilir ve cilt veya erişim portu bir iğne ile delindiğinde virüs o hastaya aşılanabilir.

El hijyeni (yani el yıkama veya susuz el ovma kullanımı), eldiven kullanımı ve çevresel yüzeylerin dezenfekte edilmesi ile temas bulaşması önlenebilir. Bunlardan en önemlisi el hijyeni. Ayrıca, steril olmayan tek kullanımlık eldivenler, işçilerin elleri için koruyucu bir bariyer sağlayarak kirlenmelerini veya kontamine olmalarını önler ve personelin ellerinde bulunan mikroorganizmaların hastalara bulaşma olasılığını azaltır. Bununla birlikte, eldiven kullanımında bile, eldivenlerin dış yüzeyinde biriken patojenler, muhtemelen eldivenlerdeki delikler veya kusurlar, bilekte sızıntı veya eldivenin çıkarılması sırasında ellerin kirlenmesi nedeniyle eldivenlerin dış yüzeyinde biriken patojenler ellerde tespit edilebildiğinden el yıkamaya ihtiyaç vardır (194).

Standart Önlemler, yatan hasta hastane ortamı için önerilen enfeksiyon kontrol önlemleri sistemidir (195). Standart Önlemler tüm hastalarda kullanılır ve sağlık çalışanının kan, salgı, atılım veya kontamine maddelerle temasını önlemek için gerektiğinde eldiven, önlük veya maske kullanımını içerir.

Standart Önlemlere ek olarak, kan ve patojenik mikroorganizmalarla artan kontaminasyon potansiyeli nedeniyle hemodiyaliz üniteleri için daha sıkı önlemler önerilmektedir (bkz. Hemodiyaliz Üniteleri için Önerilen Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları). Örneğin, hemodiyaliz üniteleri için enfeksiyon kontrol uygulamaları, yaygın malzemelerin, aletlerin, ilaçların ve ilaç tepsilerinin kullanımını kısıtlar ve ortak bir ilaç arabasının kullanımını yasaklar.

MRSA veya VRE ile enfekte olanlar veya kolonize olanlar da dahil olmak üzere belirli hastalar için, yatan hasta hastane ortamında temas önlemleri kullanılır. Temas önlemleri arasında a) hastayı tek bir odaya veya aynı organizma ile enfekte veya kolonize olan başka bir hastaya yerleştirmek; b) hastanın odasına girerken eldiven kullanmak; ve c) işçinin kıyafetlerinin hastayla, çevresel yüzeylerle veya hastanın odasındaki eşyalarla önemli ölçüde temas etme potansiyeli varsa, hastanın odasına girerken bir önlük kullanmak. İşçiler ayrıca hastada ishal, ileostomi, kolostomi veya pansuman içermeyen yara drenajı varsa bir önlük giymelidir.

Ancak çeşitli nedenlerle patojenik bakterilerle enfekte olmuş veya kolonize olmuş hastalar için hemodiyaliz ünitelerinde temas önlemleri önerilmemektedir. Birincisi, patojenik bakterilerin temas bulaşması hastanelerde iyi belgelenmiş olsa da, benzer bulaşma hemodiyaliz merkezlerinde iyi belgelenmemiştir. Bulaşma, muhtemelen akut bakım hastanelerinde olduğundan daha az sıklıkta meydana geldiği veya açık enfeksiyondan ziyade tespit edilmemiş kolonizasyonla sonuçlandığı için diyaliz merkezlerinde belirgin olmayabilir. Ayrıca, diyaliz hastaları sıklıkla hastaneye yatırıldığı için, yatarak veya ayakta tedavi ortamında bulaşmanın gerçekleşip gerçekleşmediğini belirlemek zordur. İkincisi, hastanın cildinin, yatak örtülerinin ve çevresel yüzeylerinin patojenik bakterilerle kontaminasyonu, hastane ortamlarında (hastaların günde 24 saat geçirdiği) ayakta tedavi hemodiyaliz merkezlerine (hastaların haftada yaklaşık 10 saat harcadığı) göre daha yaygın olması muhtemeldir. Üçüncüsü, hastanelerde rutin olarak kullanılan Standart Önlemlerden daha katı olan hemodiyaliz üniteleri için önerilen enfeksiyon kontrol uygulamalarının rutin kullanımı, temas yolu ile bulaşmayı önlemelidir.

ÖNERİLER

Gerekçe

Kan yoluyla bulaşan virüslerin ve patojenik bakterilerin kronik hemodiyaliz hastaları arasında hem tanınmış hem de tanınmayan enfeksiyon kaynaklarından bulaşmasını önlemek, kapsamlı bir enfeksiyon kontrol programının uygulanmasını gerektirir. Böyle bir programın bileşenleri, rutin serolojik test ve bağışıklama, sürveyans ve eğitim ve öğretim (Box) dahil olmak üzere hemodiyaliz ortamı için özel olarak tasarlanmış enfeksiyon kontrol uygulamalarını içerir.

Hemodiyaliz üniteleri için önerilen enfeksiyon kontrol uygulamaları, bulaşıcı ajanların doğrudan veya dolaylı olarak kontamine cihazlar, ekipman ve malzemeler, çevresel yüzeyler veya personelin elleri aracılığıyla hastadan hastaya bulaşma fırsatlarını azaltacaktır. Bu uygulamalar, hemodiyaliz sırasında kan kontaminasyonu için artan potansiyel ve birçok hastanın kolonize olması veya patojenik bakterilerle enfekte olması nedeniyle kronik hemodiyaliz ortamındaki tüm hastalar için rutin olarak yapılmalıdır. Bu tür uygulamalar, HBV'nin yüksek titresi ve çevresel yüzeylerde hayatta kalma yeteneği nedeniyle HBV bulaşmasını önlemek için ek önlemleri içerir. Antimikrobiyal dirençli suşlar da dahil olmak üzere patojenik bakterilerin bulaşma riski yüksek olan hastalar için bazı durumlarda ek önlemler de gerekli olabilir. Ayrıca, enfeksiyon kontrol uygulamalarının etkinliğini izlemek ve uygun enfeksiyon kontrol davranış ve tekniklerinin uygulanmasını sağlamak için hem personelin hem de hastaların eğitim ve öğretiminin yanı sıra enfeksiyon kontrol uygulamalarının etkinliğini izlemek için enfeksiyonlar ve diğer advers olaylar için gözetim gereklidir.

Hemodiyaliz Üniteleri için Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları

Her kronik hemodiyaliz ünitesinde, hemodiyaliz üniteleri için önerilen enfeksiyon kontrol uygulamalarının uygulanmasını ve titizlikle takip edilmesini sağlamak için politikalar ve uygulamalar gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir (bir Bakışta Hemodiyaliz Üniteleri için Önerilen Enfeksiyon Kontrol Uygulamalarına bakın). Yeni personeli eğitmek ve mevcut personeli bu uygulamalarla ilgili olarak yeniden eğitmek için yoğun çaba gösterilmelidir.

Tüm Hastalar için Enfeksiyon Kontrol Önlemleri

Hemodiyaliz sürecinde, kana ve potansiyel olarak kontamine maddelere maruz kalma rutin olarak tahmin edilebilir; bu nedenle, bir hastaya bakarken veya hastanın ekipmanına dokunurken eldiven gereklidir. Eldiven kullanımını kolaylaştırmak için, her bir diyaliz istasyonunun yanına steril olmayan temiz eldiven ve bir eldiven atma kabı yerleştirilmelidir. Eller her zaman eldivenler çıkarıldıktan sonra ve hasta temasları arasında ve ayrıca kan, vücut sıvıları, salgılar, atılımlar ve kontamine maddelere dokunduktan sonra yıkanmalıdır. El yıkamayı kolaylaştırmak için ılık su ve sabun içeren yeterli sayıda lavabo bulunmalıdır. Eller gözle görülür şekilde kirlenmemişse, el yıkama yerine susuz antiseptik el ovma kullanılması kullanılabilir.

Bir hastanın diyaliz istasyonuna götürülen herhangi bir öğe, kan ve diğer vücut sıvılarıyla kontamine olabilir ve doğrudan veya personelin ellerinin kirlenmesiyle diğer hastalara bulaşma aracı görevi görebilir. Bu nedenle, diyaliz makinelerinin üzerine yerleştirilenler de dahil olmak üzere bir hastanın diyaliz istasyonuna götürülen eşyalar ya atılmalı, yalnızca tek bir hastada kullanılmak üzere tahsis edilmeli ya da ortak bir temiz alana iade edilmeden önce temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir ya da diğer hastalar için kullanılmalıdır. Hastanın istasyonuna götürülmeyen ilaçlar veya malzemeler (örn. şırıngalar, alkollü çubuklar) ortak bir temiz alana iade edilmemeli veya diğer hastalar üzerinde kullanılmamalıdır.

Temiz veya steril öğelerin kontaminasyonunu önlemek için ek önlemler şunları içerir: a) hasta tedavi alanından ayrılmış ve yalnızca ilaçlar için belirlenmiş bir odada veya alanda ilaçların hazırlanması; b) ilaçların ve temiz (yani kullanılmayan) ekipman ve malzemelerin işlendiği alanlarda kontamine (yani kullanılan) malzemeleri, ekipman, kan örnekleri veya biyolojik tehlike kaplarını işlemememek veya saklamamak; ve c) ilaçları her hastaya ayrı ayrı teslim etmek. Ortak arabalar, ilaç hazırlamak veya dağıtmak için hasta tedavi alanında kullanılmamalıdır. İlaçları dağıtmak için tepsiler kullanılıyorsa, farklı bir hasta için kullanmadan önce temizleyin.

Eritropoetin de dahil olmak üzere tek kullanımlık olarak etiketlenmiş intravenöz ilaç flakonları bir kereden fazla delinmemelidir (196,197). Bir iğne tek kullanımlık etiketli bir flakona girdiğinde, ürünün sterilitesi artık garanti edilemez. İki veya daha fazla flakondan kalıntı ilaçlar tek bir flakonda bir araya getirilmemelidir.

Hasta tedavi alanında temiz malzemeleri depolamak için ortak bir tedarik arabası kullanılıyorsa, bu araba kanla kontaminasyonu önlemek için hasta istasyonlarından yeterli bir mesafede belirlenmiş bir alanda kalmalıdır. Bu tür arabalar, malzeme dağıtmak için istasyonlar arasında hareket ettirilmemelidir.

Personel, kanın fışkırtılması veya sıçramasının meydana gelebileceği prosedürleri gerçekleştirirken (örneğin, diyalizin başlatılması ve sona ermesi, diyalizörlerin temizlenmesi ve kanın santrifüjlenmesi sırasında) kendilerini korumak ve giysilerin kirlenmesini önlemek için önlük, yüz siperliği, göz aşınması veya maske takmalıdır. Bu tür koruyucu giysiler veya giysiler kan, vücut sıvıları, salgılar veya atılımlarla kirlenirse değiştirilmelidir. Personel, diyaliz tedavi alanında veya laboratuvarda yemek yememeli, içmemeli veya sigara içmemelidir. Ancak hastalara diyaliz istasyonlarında yemek servisi yapılabilir veya evden getirilen yiyecekleri yiyebilir. Bardaklar, tabaklar ve diğer mutfak eşyaları her zamanki gibi temizlenmelidir; bu eşyalara özel bir bakıma gerek yoktur.

Temizleme ve Dezenfeksiyon. Herhangi bir dezenfeksiyon işleminden önce dikkatli mekanik temizlik de dahil olmak üzere, diyaliz ünitesinde yüzeyleri ve ekipmanı temizlemek ve dezenfekte etmek için yazılı protokoller oluşturun (Tablo 2). Üretici, ürünün sterilizasyonu veya dezenfeksiyonu ile ilgili talimatlar vermişse, bu talimatlara uyulmalıdır. Her bir kimyasal sterilan ve dezenfektan için, uygun seyreltme ve temas süresi de dahil olmak üzere üreticinin kullanımla ilgili talimatlarını izleyin.

Her hasta tedavisinden sonra, diyaliz yatağı veya sandalyesi, tezgahlar ve ana atıkla ilişkili kaplar da dahil olmak üzere diyaliz makinesinin dış yüzeyleri dahil olmak üzere diyaliz istasyonundaki çevresel yüzeyleri temizleyin. Herhangi bir sabun, deterjan veya deterjan sikrop öldürücü kullanın. Tıbbi ekipman kullanımları arasında (örneğin, makas, hemostatlar, kelepçeler, stetoskoplar, tansiyon manşetleri), bir hastane dezenfektanını temizleyin ve uygulayın (yani düşük seviyeli dezenfeksiyon); ürün gözle görülür bir şekilde kanla kirlenmişse, bir tüberkülosital dezenfektan (yani orta seviye dezenfeksiyon) kullanın.

Bir kan dökülmesi için, bölgeyi hemen tüberkülosidal bir dezenfektan veya 1:100 seyreltme ev tipi çamaşır suyu (300--600 mg/L serbest klor) (yani orta seviye dezenfeksiyon) ile ıslatılmış bir bezle temizleyin. Temizliği yapan personel eldiven giymeli ve bez bir kovaya veya başka bir sızdırmaz kaba yerleştirilmelidir. Tüm görünür kan temizlendikten sonra, dezenfektanı ikinci kez uygulamak için yeni bir bez veya havlu kullanın.

Su arıtma ve dağıtım sistemini ve diyaliz makinesinin iç devrelerini temizlemek ve dezenfekte etmek ve ayrıca diyalizörleri yeniden kullanım için yeniden işlemek için yayınlanmış yöntemler kullanılmalıdır (bkz. Önerilen Okumalar). Bu yöntemler bakteriyel kontaminasyonu kontrol etmek için tasarlanmıştır, ancak aynı zamanda kan yoluyla bulaşan virüsleri de ortadan kaldıracaktır. Tek geçişli makineler için, günün başında veya sonunda durulama ve dezenfeksiyon işlemlerini gerçekleştirin. Seri devridaim makineleri için, her kullanımdan sonra süzün, durulayın ve dezenfekte edin. Kullanılan diyaliz makinesinin türünden bağımsız olarak, bir kan sızıntısı meydana geldiyse, temizlik ve dezenfeksiyon için aynı yöntemleri izleyin. Su ve diyaliz sıvılarının rutin bakteriyolojik deneyleri, Tıbbi Enstrümantasyonun Geliştirilmesi Derneği'nin tavsiyelerine göre yapılmalıdır (bkz. Önerilen Okumalar).

Basınç monitörlerini örtmek için venöz basınç dönüştürücü koruyucular kullanılmalı ve hastalar arasında değiştirilmelidir, yeniden kullanılmamalıdır. Harici dönüştürücü koruyucu ıslanırsa, hemen değiştirin ve koruyucuyu inceleyin. Makineye bakan dönüştürücü koruyucunun tarafında sıvı görünüyorsa, işlem tamamlandıktan sonra kalifiye personelin makineyi açmasını sağlayın ve kontaminasyon olup olmadığını kontrol edin. Bu, iç basınç boru setinin ve basınç algılama portunun olası kan kontaminasyonu için muayeneyi içerir. Kontaminasyon meydana geldiyse, makine yeniden kullanımdan önce hizmet dışı alınmalı ve 1:100 seyreltilmiş çamaşır suyu (300--600 mg/L serbest klor) veya ticari olarak temin edilebilen, EPA tescilli bir tüberkülosidal mikrop öldürücü kullanılarak dezenfekte edilmelidir. Sık kan hattı basıncı alarmları veya kan damlama odası seviyelerinin sık sık ayarlanması bu sorunun bir göstergesi olabilir. Ayrı ayrı ele alındığında, bu olaylar izole arızalar olarak nitelendirilebilir. Bununla birlikte, ülke çapındaki toplam olay sayısının potansiyel halk sağlığı önemi, tüm ekipman kontaminasyonu olaylarının derhal FDA'ya bildirilmesini zorunlu kılmaktadır (800-FDA-1088).

Diyaliz tesisindeki temizlik personeli, toprağı ve potansiyel olarak bulaşıcı atıkları derhal ortadan kaldırmalı ve hasta bakımını geliştiren bir ortamı korumalıdır. Tek kullanımlık tüm eşyalar sızıntıyı önleyecek kadar kalın torbalara yerleştirilmelidir. Hemodiyaliz tesisi tarafından üretilen atıklar kanla kontamine olabilir ve bulaşıcı olarak kabul edilmeli ve buna göre ele alınmalıdır. Bu katı tıbbi atıklar, tıbbi atık bertarafını düzenleyen yerel ve eyalet düzenlemelerine göre bir yakma fırınına veya sıhhi depolama sahasına uygun şekilde atılmalıdır.

Akut Bakım Ortamlarında Hemodiyaliz. Akut bakım ortamlarında hemodiyaliz alan akut böbrek yetmezliği olan hastalar için, tüm sağlık bakım ortamlarında uygulanan Standart Önlemler, kan yoluyla bulaşan virüslerin bulaşmasını önlemek için yeterlidir. Ancak kronik hemodiyaliz hastaları hastanedeyken idame hemodiyalizi aldıklarında, bu hastalara kronik hemodiyaliz üniteleri için özel olarak tasarlanmış enfeksiyon kontrol önlemleri (bkz. Bir Bakışta Önerilen Uygulamalar) uygulanmalıdır. Akut ve kronik böbrek yetmezliği hastaları aynı ünitede hemodiyaliz alırlarsa bu enfeksiyon kontrol önlemleri tüm hastalara uygulanmalıdır.

Akut bakım ortamında kronik hemodiyaliz hastalarının nerede diyaliz aldığına bakılmaksızın, bu tür tüm hastaların HBsAg durumu, hastaneye yatış sırasında, sevk merkezinden yazılı bir raporla (en son testin yapıldığı tarih dahil) veya serolojik bir test ile tespit edilmelidir. HBV serolojik durumu belirgin bir şekilde hastaların hastane kayıtlarına yerleştirilmeli ve bu hastalara atanan tüm sağlık personeli ve enfeksiyon kontrol pratisyeni, hastaların serolojik durumunun farkında olmalıdır. Hastanede yatarken, HBsAg-pozitif kronik hemodiyaliz hastaları ayrı bir odada diyalize tabi tutulmalı ve yalnızca HBsAg-pozitif hastalar için belirlenmiş ayrı makineler, ekipman, aletler, malzeme ve ilaçlar kullanmalıdır (bkz. HBV Enfeksiyonunun Önlenmesi ve Yönetimi). HBsAg-pozitif hastalar diyaliz alırken, onlara bakan personel duyarlı hastalara bakmamalıdır.

Rutin Serolojik Test

Kronik Hemodiyaliz Hastaları. Tüm kronik hemodiyaliz hastalarını HBV ve HCV enfeksiyonu için rutin olarak test edin (bkz. Bir Bakışta Önerilen Uygulamalar), sonuçları derhal gözden geçirin ve hastaların test sonuçlarına göre uygun şekilde yönetildiğinden emin olun (her virüs için sonraki önerilere bakın). Hastalar bakım için transfer edildiğinde test sonuçlarını (pozitif ve negatif) diğer birimlere veya hastanelere iletin. Enfeksiyon kontrolü amacıyla HDV veya HIV enfeksiyonu için rutin testler önerilmemektedir.

Tüm hastaların HBV serolojik durumu (yani HBsAg, total anti-HBc ve anti-HBs) hemodiyaliz ünitesine başvurudan önce bilinmelidir. Başka bir üniteden transfer edilen hastalar için, hasta transferinden önce test sonuçları alınmalıdır. Başvuru sırasında bir hastanın HBV serolojik durumu bilinmiyorsa, test 7 gün içinde tamamlanmalıdır. Hemodiyaliz ünitesi, anti-HB'ler için test yapan laboratuvarın koruyucu antikor seviyelerini belirlemek için 10 mIU/mL'lik bir konsantrasyon tanımlayabilmesini sağlamalıdır.

Rutin HCV testi, anti-HCV'yi test etmek için hem ÇED'nin hem de ek, daha spesifik bir test ile ek veya doğrulayıcı testin kullanılmasını içermelidir (Şekil). Anti-HCV negatif hastalarda az sayıda HCV enfeksiyonu tanımlanacağından, rutin tarama için birincil test olarak HCV RNA için RT-PCR kullanılması önerilmemektedir. Bununla birlikte, başka bir etiyoloji olmadığında anti-HCV negatif olan hastalarda ALT seviyeleri sürekli olarak anormalse, HCV RNA testi düşünülmelidir (uygun numune toplama ve kullanım için bkz. Hepatit C Virüsü Enfeksiyonu, Tarama ve Teşhis Testleri).

Hemodiyaliz Personeli. Daha önce, istihdam sırasında tüm personel üyeleri ve daha sonra rutin aralıklarla duyarlı personel için HBV enfeksiyonu testi önerildi(198); ancak böyle bir test artık gerekli görülmemektedir. Hemodiyaliz personeli arasında HBV enfeksiyonu riski, diğer sağlık çalışanları için olduğundan daha büyük değildir. Bu nedenle, hepatit B aşısına yanıtı belgelemek için gerekli olan durumlar dışında, personel üyelerinin rutin olarak test edilmesi önerilmemektedir (bkz. Aşılama Sonrası Test ve Yanıt Vermeyenlerin Yeniden Aşılanması). HCV, HDV veya HIV enfeksiyonu için personelin rutin testi önerilmez.

Hepatit B Aşısı

Aşı Programı ve Dozu. Hepatit B aşısı tüm duyarlı kronik hemodiyaliz hastaları ve tüm personel için önerilmektedir (Tablo 3). Aşılama, son dönem böbrek hastalığı öncesi diyalize bağımlı hale gelmeden önce ve periton ve ev diyalizi hastaları için merkez içi hemodiyaliz gerektirebileceği için önerilir. Hepatit B aşısı kas içi yolla ve sadece yetişkinler ve çocuklar için deltoid kasta uygulanmalıdır. Hepatit B aşısının intradermal veya subkutan uygulaması önerilmemektedir.

Yetişkin bir hasta hemodiyaliz tedavisine başlamadan önce aşı serisine standart bir dozla başlarsa, seriyi tamamlamadan önce hemodiyaliz tedavisine geçerse, hemodiyaliz hastaları için önerilen daha yüksek dozu kullanarak seriyi tamamlayın (Tablo 3). Pediatrik hemodiyaliz hastaları için daha yüksek dozlar için özel bir öneride bulunulmamıştır. Yetişkinlere veya çocuklara önerilenden daha düşük bir aşı dozu uygulanırsa, doz tekrarlanmalıdır.

Aşılama serisi ilk dozdan sonra kesilirse ikinci doz en kısa sürede uygulanmalıdır. Üç dozlu birincil aşı serisi için, ikinci ve üçüncü dozlar en az 2 aylık bir arayla ayrılmalıdır; sadece üçüncü doz ertelenirse, bu doz uygun olduğunda uygulanmalıdır. Hepatit B aşısı diğer aşılarla aynı anda uygulandığında, diğer aşıların antikor yanıtına herhangi bir müdahale gösterilmemiştir.

Aşı Sonrası Test ve Yanıt Vermeyenlerin Yeniden Aşılanması. Aşıya yanıtlarını belirlemek için tüm aşıları, son birincil aşı dozundan 1-2 ay sonra anti-HB'ler için test edin (yeterli yanıt >10 mIU/mL olarak tanımlanır). Birincil aşı serisine cevap vermeyen hastalar ve personel üç ek dozla yeniden aşılanmalı ve yanıt için yeniden test edilmelidir. İkinci seriye cevap vermeyenler için ek doz aşı garanti edilmez.

HBsAg pozitif olup olmadıklarını belirlemek için yeniden aşılamaya yanıt vermeyen personeli değerlendirin (199). HBsAg pozitif olan kişilere buna göre danışmanlık yapılmalıdır (örneğin, tıbbi değerlendirme ihtiyacı, cinsel ve ev temaslarının aşılanması). HBsAg negatif olan aşıya birincil yanıt vermeyenler, HBV enfeksiyonuna duyarlı olarak kabul edilmeli ve HBV enfeksiyonunu önlemeye yönelik önlemler ve HBsAg-pozitif kana bilinen veya muhtemel herhangi bir perkütan veya mukozal maruziyet için hepatit B immün globulin ile maruz kalma sonrası profilaksi elde etme ihtiyacı konusunda tavsiye edilmelidir (199).

Aşı Müdahalecilerinin Takibi. Anti-HB'ler için her yıl aşıya yanıt veren hastaları yeniden test edin. Anti-HB'ler <10 mIU/mL'ye düşerse, bir hepatit B aşısı dozu uygulayın ve yıllık olarak yeniden test etmeye devam edin. Hatırlatıcı dozdan hemen sonra tekrar test yapılması gerekli değildir. Aşıya yanıt veren personel için, hatırlatma dozları aşı gerekli değildir ve antikor konsantrasyonlarını monitörlemek için periyodik serolojik testler önerilmemektedir (199).

Aşı Öyküsü Olan Hastalar. Hepatit B'ye karşı rutin çocukluk aşısı 1991'den beri, 1995'ten beri rutin ergen aşısı önerilmektedir (89,198). Bu nedenle, son dönem böbrek yetmezliği gelişen birçok kişinin hepatit B'ye karşı aşı öyküsü olacaktır. Bu kişiler bağışıklık durumları normal olduğunda aşıya yanıt vermeliydi, ancak anti-HB seviyeleri diyalize başladıklarında <10 mIU/mL ise, tam bir birincil seri ile yeniden aşılanmalıdır.

HBV Enfeksiyonunun Önlenmesi ve Yönetimi

Kronik hemodiyaliz hastaları arasında HBV bulaşmasını önlemek için a) tüm hemodiyaliz hastaları için önerilen enfeksiyon kontrol önlemleri; b) HBV enfeksiyonu belirteçleri için rutin serolojik test ve sonuçların hızlı bir şekilde gözden geçirilmesi; c) özel oda, makine, diğer ekipman, malzeme ve personel ile HBsAg-pozitif hastaların izolasyonu; ve d) aşılama. Diyaliz makinelerinin iç kontaminasyonundan ziyade HBV'nin çevresel aracılı bulaşma potansiyeli nedeniyle ek enfeksiyon kontrol uygulamalarına ihtiyaç vardır. Rutin takip testi, aşılama veya izolasyon ihtiyacı, hastaların serolojik durumuna dayanmaktadır (Tablo 1 ve Bir Bakışta Önerilen Uygulamalar).

HBV'ye Duyarlı Hastalar. Duyarlı tüm hastaları aşılayın (bkz. Hepatit B Aşısı). A) henüz hepatit B aşısı olmamış, b) aşı olma sürecinde olan veya c) aşıya yeterince yanıt vermemiş olanlar da dahil olmak üzere duyarlı hastaları HBsAg için aylık olarak test edin. Kronik hemodiyaliz hastaları arasında HBV enfeksiyonu insidansı düşük olsa da, bulaşmanın önlenmesi HBsAg negatifinden HBsAg'a dönüşen hastaların zamanında tespit edilmesine ve çapraz kontaminasyon oluşmadan önce izolasyon prosedürlerinin hızlı bir şekilde uygulanmasına bağlıdır.

HBsAg Serokonversiyonları. HBsAg-pozitif serokonversiyonları yasa veya yönetmeliğin gerektirdiği şekilde yerel sağlık departmanına bildirin. Bir serokonversiyon meydana geldiğinde, ek vakaları belirlemek için tüm hastaların rutin laboratuvar test sonuçlarını gözden geçirin. Bu bölümde daha sonra belirtildiği gibi ek testler gerçekleştirin. Yeni enfekte olan hastaların yakın tıbbi geçmişinin (örneğin, kan nakli, hastaneye yatış), yüksek riskli davranış öyküsünün (örneğin, enjekte eden ilaç kullanımı, cinsel aktivite) ve birim uygulamaları ve prosedürlerinin gözden geçirilmesi de dahil olmak üzere diyaliz ünitesinde bulaşma olup olmadığını belirlemek için potansiyel enfeksiyon kaynaklarını araştırın.

HBV ile yeni enfekte olan hastalarda, HBsAg genellikle ilk tespit edilen tek serolojik belirteçtir; 1--2 ay sonra HBsAg testini ve anti-HBc (IgM anti-HBc dahil) testini tekrarlayın. Altı ay sonra, klinik sonuçları ve danışmanlık, tıbbi değerlendirme ve temaslıların aşılanması ihtiyacını belirlemek için HBsAg testini tekrarlayın ve anti-HB'ler için test edin. HBsAg negatif olan hastalar artık bulaşıcı değildir ve izolasyondan çıkarılabilir.

HBV Enfekte Hastalar. HBsAg-pozitif hastaları izole etmek için, tedavileri için ayrı bir oda belirleyin ve HBV'ye duyarlı hastalar tarafından kullanılmayacak makine, ekipman, alet, malzeme ve ilaçları ayırın. En önemlisi, HBsAg-pozitif hastalara bakan personel, bir hastada diyalizin sonlandırıldığı ve diğerinde başlatıldığı dönem de dahil olmak üzere, duyarlı hastalara aynı anda bakmamalıdır.

Yeni açılan birimlerde HBsAg-pozitif hastaların diyalizi için izolasyon odaları olmalıdır. Ayrı bir odanın mümkün olmadığı mevcut birimler için, HBsAg-pozitif hastalar, ana akım aktiviteden çıkarılan bir alanda HBV'ye duyarlı hastalardan ayrılmalı ve özel makinelerde diyalize tabi tutulmalıdır. HBV'ye duyarlı bir hasta için HBsAg-pozitif bir hastada kullanılmış bir makineye ihtiyaç duyuluyorsa, makinenin iç yolları geleneksel protokoller kullanılarak dezenfekte edilebilir ve sabun ve su veya bir deterjan siketit kullanılarak temizlenen dış yüzeyler.

HBsAg-pozitif hastalarda diyalizörler tekrar kullanılmamalıdır. HBV, kana mesleki maruziyet yoluyla verimli bir şekilde bulaştığından, HBsAg-pozitif hastalardan gelen yeniden işleme diyalizörleri, HBV'ye duyarlı personel üyelerini enfeksiyon için daha yüksek risk altına sokabilir.

Kronik olarak enfekte olan hastalar (yani, HBsAg pozitif, toplam anti-HBc pozitif ve IgM anti-HBc negatif olanlar) diğerlerine bulaşıcıdır ve kronik karaciğer hastalığı riski altındadır. Başkalarına bulaşmayı önleme konusunda tavsiye edilmeli, hane halkı ve cinsel partnerleri hepatit B aşısı olmalı ve mevcut tıbbi uygulama kılavuzlarına göre kronik karaciğer hastalığının varlığı veya gelişimi açısından (uygunsa konsültasyon veya sevk yoluyla) değerlendirilmelidir. Kronik karaciğer hastalığı olan kişiler, duyarlıysa hepatit A'ya karşı aşılanmalıdır.

Kronik enfekte hastalar, enfeksiyon kontrolü amacıyla herhangi bir rutin takip testi gerektirmez. Bununla birlikte, HBsAg için yıllık test, HBsAg'lerini kaybedebilecek HBV ile enfekte hastaların küçük yüzdesini tespit etmek için makuldür.

HBV-İmmün Hastalar. Anti-HB'ler için pozitif (>10 mIU/mL) ve anti-HBc için negatif olan hastaların yıllık anti-HB testi, koruyucu antikor seviyelerinin korunmasını sağlamak için hatırlatıcı aşı dozlarına olan ihtiyacı belirler. Hem anti-HB'ler hem de anti-HBc pozitif olan hastalar için rutin takip testi gerekli değildir.

HBV-immün hastalar, HBsAg-pozitif hastalarla aynı bölgede diyalize maruz kalabilir veya HBsAg-pozitif ve HBV'ye duyarlı hastalar arasında coğrafi tampon görevi görebilirler. Personel, aynı vardiyada hem enfekte hem de bağışıklıklı hastalara bakmakla görevlendirilebilir.

İzole Anti-HBc--Pozitif Hastalar. İzole anti-HBc için pozitif test yapan hastalar (yani, anti-HBc pozitif, HBsAg negatif ve anti-HBs negatif olanlar) toplam anti-HBc için ayrı bir serum numunesi üzerinde ve pozitif ise IgM anti-HBc için yeniden test edilmelidir. Yorumlama ve takip için aşağıdaki kılavuzlar kullanılmalıdır:

• Toplam anti-HBc negatifse, hastaya duyarlı olduğunu düşünün ve aşılama önerilerini izleyin.
• Toplam anti-HBc pozitif ve IgM anti-HBc negatifse, aşılama için tavsiyeleri izleyin.
  • Anti-HB'ler yeniden aşılamadan sonra bile <10 mIU/mL ise, HBV DNA'sı için test edin.
  • HBV DNA negatifse, hastanın duyarlı olduğunu düşünün (yani, anti-HBc sonucu yanlış pozitiftir) ve HBsAg için aylık olarak test edin.
  • HBV DNA pozitifse, hastanın geçmiş enfeksiyon veya "düşük seviyeli" kronik enfeksiyona sahip olduğunu düşünün (yani, anti-HBc sonucu gerçek bir pozitiftir); daha fazla test gerekli değildir.
  • HBsAg saptanamadığı için izolasyon gerekli değildir.
• Hem total hem de IgM anti-HBc pozitifse, hastayı yakın zamanda enfekte düşünün ve 4-6 ay içinde anti-HB'ler için test edin; daha fazla rutin test gerekmez.
  • HBsAg saptanamadığı için izolasyon gerekli değildir.

HCV Enfeksiyonunun Önlenmesi ve Yönetimi

Diyaliz ortamında HCV bulaşması, tüm hemodiyaliz hastaları için önerilen enfeksiyon kontrol önlemlerine sıkı sıkıya bağlı kalarak önlenebilir (bir Bakışta Önerilen Uygulamalara bakın). HCV ile enfekte hastaların izolasyonu önerilmese de, ALT ve anti-HCV için rutin test, merkezlerde bulaşmayı izlemek ve uygun önlemlerin doğru ve tutarlı bir şekilde kullanılmasını sağlamak için önemlidir.

HCV-Negatif Hastalar. Aylık ALT testi, yeni enfeksiyonların zamanında tespit edilmesini kolaylaştıracak ve maruz kalma veya enfeksiyonun ne zaman meydana gelmiş olabileceğini belirlemek için bir model sağlayacaktır. Açıklanamayan ALT yükselmelerinin yokluğunda, her 6 ayda bir anti-HCV testi yeni HCV enfeksiyonlarının oluşumunu izlemek için yeterli olmalıdır. Anti-HCV negatif olan hastalarda açıklanamayan ALT yükselmeleri gözlenirse, tekrarlanan anti-HCV testi garanti edilir. Tekrar tekrar anti-HCV negatif test eden hastalarda açıklanamayan ALT yükselmeleri devam ederse, HCV RNA testi düşünülmelidir.

Anti-HCV Serokonversiyonları. Anti-HCV--pozitif serokonversiyonları yasa veya yönetmeliğin gerektirdiği şekilde yerel sağlık departmanına bildirin. Bir serokonversiyon meydana geldiğinde, ek vakaları belirlemek için diğer tüm hastaların rutin laboratuvar test sonuçlarını gözden geçirin. Bu bölümde daha sonra belirtildiği gibi ek testler gerçekleştirin. Yeni enfekte olan hastaların yakın tıbbi geçmişinin (örneğin, kan nakli, hastaneye yatış), yüksek riskli davranış öyküsünün (örneğin, enjekte eden ilaç kullanımı, cinsel aktivite) ve birim uygulamaları ve prosedürlerinin gözden geçirilmesi de dahil olmak üzere diyaliz ünitesinde bulaşma olup olmadığını belirlemek için potansiyel enfeksiyon kaynaklarını araştırın.

6 aylık bir süre boyunca > 1 hasta anti-HCV negatiften pozitife dönerse, ek enfeksiyonları tespit etmek için HCV negatif hastaların daha sık (örneğin, her 1-3 ayda bir) anti-HCV testi sınırlı bir süre için (örneğin, 3-6 ay) gerekli olabilir. Başka yeni enfekte olmuş hasta tespit edilmezse, yarı yıllık testlere devam edin. Hastalar arasında devam eden HCV bulaşması tanımlanırsa, potansiyel bulaşma kaynaklarının araştırılması sonuçlarına dayalı kontrol önlemleri uygulayın ve etkinliklerini izleyin (örneğin, yarı yıllık testlere devam etmeden önce 6-12 ay boyunca HCV negatif hastaların daha sık anti-HCV testi yapın).

HCV-Pozitif Hastalar. Anti-HCV pozitif (veya HCV RNA pozitif) olan hastaların diğer hastalardan izole edilmesi veya özel makinelerde ayrı olarak diyalize edilmesi gerekmez. Ayrıca, diyalizör yeniden kullanım programlarına katılabilirler. HBV'nin aksine, HCV mesleki maruziyetler yoluyla verimli bir şekilde bulaşmaz. Bu nedenle, HCV pozitif hastalardan yeniden işleme diyalizörleri, personeli enfeksiyon riski altına sokmamalıdır.

HCV pozitif kişiler, mevcut tıbbi uygulama kılavuzlarına göre kronik karaciğer hastalığının varlığı veya gelişimi açısından (uygunsa konsültasyon veya sevk yoluyla) değerlendirilmelidir. Ayrıca karaciğerlerine daha fazla zararı nasıl önleyebilecekleri ve HCV'nin başkalarına bulaşmasını nasıl önleyebilecekleri hakkında bilgi almalıdırlar (116,141). Kronik karaciğer hastalığı olan kişiler, duyarlıysa hepatit A'ya karşı aşılanmalıdır.

HDV Enfeksiyonunun Önlenmesi ve Yönetimi

Amerika Birleşik Devletleri'nde HDV enfeksiyonu prevalansının düşük olması nedeniyle, hemodiyaliz hastalarının rutin testi gerekli değildir veya önerilmez. Bununla birlikte, bir hastanın HDV ile enfekte olduğu biliniyorsa veya bir diyaliz merkezinde HDV bulaştığına dair kanıt varsa, delta antikoru taraması garanti edilir. HDV, replikasyon için HBV ile enfekte bir konakçıya bağlı olduğundan, HBV enfeksiyonunun önlenmesi, HBV'ye duyarlı bir kişide HDV enfeksiyonunu önleyecektir. HDV ile enfekte olduğu bilinen hastalar, özellikle HBsAg-pozitif olanlar olmak üzere diğer tüm diyaliz hastalarından izole edilmelidir.

HIV Enfeksiyonunun Önlenmesi ve Yönetimi

Hemodiyaliz hastalarının enfeksiyon kontrol amacıyla HIV enfeksiyonu açısından rutin testi gerekli değildir veya önerilmez. Bununla birlikte, HIV enfeksiyonu için risk faktörleri olan hastalar, enfekte olurlarsa, virüsün bulaşmasını önleme konusunda uygun tıbbi bakım ve danışmanlık alabilmeleri için test edilmelidir (201).

Tüm hemodiyaliz hastaları için önerilen enfeksiyon kontrol önlemleri (bkz. Bir Bakışta Önerilen Uygulamalar) hastalar arasında HIV bulaşmasını önlemek için yeterlidir. HIV ile enfekte hastaların diğer hastalardan izole edilmesi veya özel makinelerde ayrı ayrı diyalize edilmesi gerekmez. Ayrıca diyalizör yeniden kullanım programlarına da katılabilirler. HIV, mesleki maruziyetler boyunca verimli bir şekilde bulaşmadığından, HIV-pozitif hastalardan yeniden işleme diyalizörleri, personel üyelerini enfeksiyon için yüksek risk altına tıkarmamalıdır.

Bakteriyel Enfeksiyonların Önlenmesi ve Yönetimi

Antimikrobiyal dirençli patojenlerin seçimini azaltmak için antimikrobiyallerin, özellikle de vankomisin'in akıllıca kullanımı için yayınlanmış kılavuzları izleyin (202). Tüm hemodiyaliz hastaları için önerilen enfeksiyon kontrol önlemleri (bkz. Bir Bakışta Önerilen Uygulamalar), antimikrobiyal dirençli suşlar da dahil olmak üzere patojenik bakterilerle enfekte olmuş veya kolonize edilmiş çoğu hastanın bulaşmasını önlemek için yeterlidir. Ancak, patojenik bakteri bulaştırma riski yüksek olabilecek hastaların tedavisi için ek enfeksiyon kontrol önlemleri düşünülmelidir. Bu tür hastalar arasında a) pansumanlar tarafından bulunmayan drenajlı enfekte bir cilt yarası (drenajın VRE, MRSA veya herhangi bir spesifik patojen için kültür pozitif olması gerekmez) veya b) kişisel hijyen önlemleriyle kontrolsüz dışkı inkontinansı veya ishali olanlar bulunur. Bu hastalar için, aşağıdaki ek önlemleri kullanmayı düşünün: a) hastayı tedavi eden personel, normal kıyafetlerinin üzerine ayrı bir önlük giymeli ve hastaya bakmayı bitirdiğinde önlük çıkarmalıdır ve b) hastayı mümkün olduğunca az bitişik istasyonlu bir istasyonda (örneğin, ünitenin sonunda veya köşesinde) diyaliz etmelidir.

ENFEKSIYONLAR VE DIĞER ADVERS OLAYLAR IÇIN GÖZETIM

Hastaların aşı durumu, viral hepatit için serolojik test sonuçlarını (ALT dahil), bakteriyemi atakları veya enfeksiyonun neden olduğu vasküler erişim kaybı (başlangıç tarihi, enfeksiyon yeri, enfekte organizmanın cinsi ve türleri ve seçilen antimikrobiyal duyarlılık sonuçları dahil)* ve advers olayları (örneğin, kan sızıntıları ve dökülmeleri, diyaliz makinesi arızaları) kaydetmek için ayrı bir merkezi kayıt tutma sistemi (örneğin, seyir defteri veya elektronik dosya) geliştirin ve sürdürün. Bu tür testler her yapıldığında rutin test sonuçlarını derhal gözden geçirmesi ve kaydedilen bakteriyemi veya vasküler erişim enfeksiyonları ataklarını periyodik olarak gözden geçirmesi için bir personel belirleyin. Test sonuçlarında veya bakteriyemi ataklarının veya enfeksiyon nedeniyle vasküler erişim kaybının sıklığında değişiklikler meydana geldiğinde gerekli eylemler için bir prosedür belirtin. Her bir hasta için diyaliz seansı için kullanılan diyaliz istasyonunun konumunu ve makine numarasını ve hastayı bir makineye bağlayan ve bir makineye bağlayan ve bağlantıyı kesen personelin adlarını içeren kayıtları tutun.

ENFEKSIYON KONTROL EĞITIMI VE ÖĞRETIMI

Hem personel hem de hastalar (veya aile bakımı verenler) için eğitim ve öğretim önerilir. Eğitim, personelin, hastanın veya aile üyesinin bilişsel seviyesine uygun olmalı ve uyumu artırmak için uygun enfeksiyon kontrol davranışları ve teknikleri için gerekçeler sağlanmalıdır. Genel olarak sağlık çalışanları ve özel olarak diyaliz personeli için enfeksiyon kontrol eğitimine ilişkin düzenlemeler ve tavsiyeler daha önce yayınlanmıştır (180,203--205). Aşağıdaki öneriler, önceki önerileri vurgulamak ve artırmak için tasarlanmıştır.

• Kana mesleki maruziyet riski taşıyan tüm çalışanlar için eğitim ve öğretim en az yılda bir kez sağlanmalı, yeni çalışanlara birimde çalışmaya başlamadan önce verilmeli ve belgelenmelidir. En azından, aşağıdaki konularda bilgi içermelidirler:
  • uygun el hijyeni tekniği;
  • koruyucu ekipmanın doğru kullanımı;
  • kan yoluyla bulaşan virüsler, patojenik bakteriler ve diğer mikroorganizmalar için uygun şekilde bulaşma modları;
  • hemodiyaliz üniteleri için önerilen enfeksiyon kontrol uygulamaları ve diğer sağlık bakım ortamları için önerilen Standart Önlemlerden nasıl farklı oldukları;
  • hasta ilaçlarının uygun şekilde taşınması ve teslim edilmesi;
  • HBsAg-pozitif hastaları ayrı bir oda, makine, aletler, malzemeler, ilaçlar ve personel ile ayırma gerekçesi;
  • erişim sitelerinin başlatılması, bakımı ve bakımı için uygun enfeksiyon kontrol teknikleri;
  • ekipmanı ve çevresel yüzeyleri temizlemek ve dezenfekte etmek için uygun yöntemler de dahil olmak üzere mikroorganizmaların bulaşmasını en aza indirmek için temizlik; ve
  • HBV ve HCV için rutin serolojik test sonuçları, hepatit B aşı durumu, bakteriyemi atakları ve enfeksiyondan kaynaklanan erişim kaybı ve diğer advers olaylar dahil olmak üzere komplikasyonları izlemek ve önlemek için merkezi kayıt tutma. Su ve diyalizat kalitesi için gözetim kayıtları da tutulmalıdır.
• Hastaların (veya kendi bakımlarından sorumlu olamayacakları hastalar için aile üyelerinin) enfeksiyon kontrol uygulamalarıyla ilgili eğitim ve eğitimi, diyalize kabul edildiğinde ve bundan sonra en az yıllık olarak verilmeli ve aşağıdaki konuları ele almalıdır:
  • kişisel hijyen ve el yıkama tekniği;
  • hastanın erişim türünde her değişiklik olduğunda gözden geçirilmesi gereken enfeksiyon belirtilerinin erişiminin ve tanınmasının uygun bakımı için hasta sorumluluğu; ve
  • Önerilen aşılar (206).

GELECEK YÖNLER

Hemodiyaliz hastaları arasında HBV enfeksiyonunu önleyen ve kontrol eden enfeksiyon kontrol stratejileri iyi bilinmektedir. Ek araştırmaya ihtiyaç duyan alanlar, diyaliz öncesi ve sonrası pediatrik hastalar ve diyaliz öncesi yetişkin hastalar için ideal hepatit B aşı dozaj rejiminin belirlenmesinin yanı sıra, takip testi ve aşı yanıtlayıcıları arasında hatırlatma dozlarının uygulanması için en uygun zamanlamayı içerir. Ayrıca, hemodiyaliz hastaları arasında HCV'nin bulaşmasından sorumlu spesifik faktörleri netleştirmek ve bu ortamda mevcut önerilerin HCV enfeksiyonunun önlenmesi ve kontrolü üzerindeki etkisini değerlendirmek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kronik hemodiyaliz hastalarında bakteriyel enfeksiyonlarla ilgili birçok alan ek bilgiye ihtiyaç duyar. Kronik hemodiyaliz hastaları arasında bakteriyel enfeksiyonların prevalansı ve epidemiyolojisi ve bakteriyel enfeksiyonların önlenmesinde en yararlı olacak hasta bakım uygulamaları (örneğin, vasküler erişim bakımı ve ponksiyon ile ilgili olanlar) üzerine çalışmalara ihtiyaç vardır. Diyaliz hastalarının antimikrobiyal direnç salgınında belirgin rolü nedeniyle, araştırmacıların bu hastalarda antimikrobiyallerin akıllıca kullanılmasını sağlamak için en uygun stratejiler hakkında daha fazla bilgi edinmeleri gerekir. Gelecekteki araştırmalar için ek konular arasında diyaliz ünitesinde patojenik bakterilerin bulaşma sıklığının belirlenmesi ve bu tür bulaşmayı önlemek için ek önlemlerin gerekli olup olmadığının belirlenmesi yer almaktadır.

Bu belgeye internet üzerinden <http://www.cdc.gov/hepatitis> adresinden ulaşılabilir. Bu İnternet sitesindeki sipariş formu kullanılarak veya Hepatit Şubesi, Mailstop G37, CDC, Atlanta, GA 30333 yazılarak kopyalar da alınabilir.

Referanslar

1. Ulusal Sağlık Enstitüleri. 1999 yıllık veri raporu. ABD Böbrek Veri Sistemi. Bethesda, MD: ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı, Ulusal Sağlık Enstitüsü, Ulusal Diyabet ve Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü, Nisan 1999.
2. Hörl WH. Üremide nötrofil fonksiyonu ve enfeksiyonları. Am J Kidney Dis 1999;33:xlv--ii.
3. Snydman DR, Bryan JA, Hanson B. Amerika Birleşik Devletleri'nde hemodiyaliz ile ilişkili hepatit---1972. J Infect Dis 1975;132:109--13.
4. Snydman DR, Bregman D, Bryan J. Amerika Birleşik Devletleri'nde Hemodiyaliz ile ilişkili hepatit, 1974. J Infect Dis 1977;135:687--91.
5. Alter MJ, Favero MS, Petersen NJ, Doto IL, Leger RT, Maynard JE. Diyalizle ilişkili hepatit ve diğer hastalıkların ulusal sürveyansı: 1976 ve 1980. Diyaliz ve Transplantasyon 1983;12:860--5.
6. Alter MJ, Favero MS, Maynard JE. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki kronik hemodiyaliz merkezlerinde hepatit B aşısı kullanımı. JAMA 1985;254:3200--2.
7. Alter MJ, Favero MS, Maynard JE. Amerika Birleşik Devletleri'nde enfeksiyon kontrol stratejilerinin diyalizle ilişkili hepatit insidansı üzerindeki etkisi. J Infect Dis 1986;153:1149--51.
8. Alter MJ, Favero MS, Miller JK, Moyer LA, Bland LA. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyalizle ilişkili hastalıkların ulusal gözetimi, 1987. ASAIO İşlemleri 1989;35:820--31.
9. Alter MJ, Favero MS, Miller JK, Moyer LA, Bland LA. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyalizle ilişkili hastalıkların ulusal gözetimi, 1988. ASAIO İşlemleri 1990;36:107--18.
10. Alter MJ, Favero MS, Miller JK, Moyer LA, Bland LA. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyalizle ilişkili hastalıkların ulusal gözetimi, 1989. ASAIO İşlemleri 1991;37:97--109.
11. Tokars JI, Alter MJ, Favero MS, Moyer LA, Bland LA. Amerika Birleşik Devletleri'nde hemodiyalizle ilişkili hastalıkların ulusal sürveyansı, 1990. ASAIO J 1993;39:71--80.
12. Tokars JI, Alter MJ, Favero MS, Moyer LA, Bland LA. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyalizle ilişkili hastalıkların ulusal gözetimi, 1991. ASAIO J 1993;39:966--75.
13. Tokars JI, Alter MJ, Favero MS, Moyer LA, Miller E, Bland LA. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyalizle ilişkili hastalıkların ulusal gözetimi, 1992. ASAIO J 1994;40:1020--31.
14. Tokars JI, Alter MJ, Favero MS, Moyer LA, Miller E, Bland LA. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyalizle ilişkili hastalıkların ulusal gözetimi, 1993. ASAIO J 1996;42:219--29.
15. Tokars JI, Alter MJ, Miller E, Moyer LA, Favero MS. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyalizle ilişkili hastalıkların ulusal gözetimi---1994. ASAIO J 1997;43:108--19.
16. Tokars JI, Miller ER, Alter MJ, Arduino MJ. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyalizle ilişkili hastalıkların ulusal gözetimi, 1995. ASAIO J 1998;44:98--107.
17. Tokars JI, Miller ER, Alter MJ, Arduino MJ. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyalizle ilişkili hastalıkların ulusal gözetimi, 1996. Atlanta, GA: ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı, Halk Sağlığı Hizmeti, CDC, 1998:1--59.
18. Tokars JI, Miller ER, Alter MJ, Arduino MJ. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyalizle ilişkili hastalıkların ulusal gözetimi, 1997. Semin Dial 2000;13:75--85.
19. CDC. Hepatit: diyaliz merkezlerinde hepatit B için kontrol önlemleri. Atlanta, GA: ABD Sağlık, Eğitim ve Refah Bakanlığı, Halk Sağlığı Hizmetleri, CDC, 1977. HEW yayın no. (CDC) 78-8358 (Viral Hepatit Araştırmaları ve Kontrol Serileri).
20. CDC. Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesinin (ACIP) Tavsiyeleri: inaktif hepatit B virüsü aşısı. MMWR 1982;31:317--22, 327--8.
21. CDC. Hemodiyaliz hastaları arasında hepatit B virüsü enfeksiyonu salgınları---California, Nebraska ve Teksas, 1994. MMWR 1996;45:285--9.
22. Favero MS, Alter MJ. Hemodiyaliz merkezlerinde hepatit B virüsü enfeksiyonunun yeniden ortaya çıkması. Semin Dial 1996;9:373--4.
23. Fridkin SK, Gaynes RP. Yoğun bakım ünitelerinde antimikrobiyal direnç. Clin Göğüs Med 1999;20:303--16.
24. Favero MS, Tokars JI, Arduino MJ, Alter MJ. Hemodiyaliz ile ilişkili nozokomiyal enfeksiyonlar. İçinde: Mayhall CG, ed. Hastane epidemiyolojisi ve enfeksiyon kontrolü, 2. bası. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999, 897--917.
25. Tokars JI. Ayaktan hemodiyaliz merkezlerinde kan dolaşımı ve vasküler erişim enfeksiyonları için yeni bir gözetim sisteminin tanımı. Semin Dial 2000;13:97--100.
26. Alter HJ, Seeff LB, Kaplan PM, vd. Tip B hepatit: kazara iğne batısına maruz kaldıktan sonra e antijen ve DNA polimeraz için pozitif kan enfektivitesi. N Engl J Med 1976;295:909--13.
27. Shikata T, Karasawa T, Abe K, vd. Hepatit B e antijeni ve hepatit B virüsünün enfektifliği. J Infect Dis 1977;136:571--6.
28. Favero MS, Bond WW, Petersen NJ, Berquist KR, Maynard JE. Hepatit B antijeninin yüzeylerde stabilitesinin incelenmesi için tespit yöntemleri. J Infect Dis 1974;129:210--2.
29. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Gravelle CR, Ebert JW, Maynard JE. Bir hafta boyunca kuruduktan ve saklandıktan sonra hepatit B virüsünün sağkalımı. Lancet 1981;1:550--1.
30. Favero MS, Maynard JE, Petersen NJ, et al. Çevresel yüzeylerde Hepatit-B antijeni [Mektup]. Lancet 1973;2:1455.
31. Snydman DR, Bryan JA, Macon EJ, Gregg MB. Hemodiyalizle ilişkili hepatit: bulaşma mekanizmaları hakkında daha fazla kanıt içeren bir salgın raporu. Am J Epidemiol 1976;104:563--70.
32. Kantor RJ, Hadler SC, Schreeder MT, vd. Bir diyaliz ünitesinde hepatit B salgını, yanlış pozitif HBsAg test sonuçlarıyla komplike. Diyaliz ve Transplantasyon 1979;8:232--5.
33. Carl M, Francis DP, Maynard JE. Bir hemodiyaliz ünitesinde ortak kaynaklı bir hepatit B salgını. Diyaliz Ve Transplantasyon 1983;12:222--9.
34. Alter MJ, Ahtone J, Maynard JE. Hemodiyaliz ünitesinde çok dozlu bir flakonla ilişkili Hepatit B virüsü bulaşması. Ann Intern Med 1983;99:330--3.
35. Niu MT, Penberthy LT, Alter MJ, Armstrong CW, Miller GB, Hadler SC. Hemodiyalizle ilişkili hepatit B: salgın raporu. Diyaliz ve Transplantasyon 1989;18:542--6, 555.
36. Anonim. Önleme programı ile ilişkili diyaliz ünitelerinde hepatit insidansında azalma: Halk Sağlığı Laboratuvar Hizmet Anketi. BMJ 1974;4:751--4.
37. Anonim. 1973'te Birleşik Krallık'taki diyaliz ünitelerinden geri çekilen Hepatit B: Halk Sağlığı Laboratuvarı Hizmet Araştırması. Br Med J 1976;1:1579--81.
38. Najem GR, Louria DB, Thind IS, et al. Hepatit B enfeksiyonunun kontrolü: sürveyans ve izolasyon hemodiyaliz merkezinin rolü. JAMA 1981;245:153--7.
39. Hutin YJF, Goldstein ST, Varma JK, et al. Hemodiyaliz alan hastalar arasında hastanede edinilen hepatit B virüsü enfeksiyonu salgını. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:731--5.
40. McMahon BJ, Alward WLM, Hall DB, vd. Akut hepatit B virüsü enfeksiyonu: yaşın hastalığın klinik ifadesi ve ardından taşıyıcı durumun gelişimi ile ilişkisi. J Infect Dis 1985;151:599--603.
41. Dienstag JL. Hepatit B virüsü enfeksiyonlarının ekstrahepatik belirtilerinin immünopatogenezi. Springer Semin İmmünopatol 1981;3:461--72.
42. Hoofnagle JH, Di Bisceglie AM. Akut ve kronik viral hepatitin serolojik tanısı. Semin Karaciğer Dis 1991;11:73--83.
43. Beasley RP, Hwang L-Y, Lin C-C, Chin C-S. Hepatoselüler karsinom ve hepatit B virüsü: Tayvan'da 22.707 erkek üzerinde yapılan prospektif bir çalışma. Lancet 1981;2:1129--33.
44. Hoofnagle JH, Shafritz DA, Popper H. Kronik tip B hepatit ve "sağlıklı" HBsAg taşıyıcı durumu. Hepatoloji 1987;7:758--63.
45. McMahon BJ, Alberts SR, Wainwright RB, Bulkow L, Lanier AP. Hepatit B ile ilişkili sekeller: 1400 hepatit B yüzey antijeninde prospektif çalışma---pozitif Alaska Yerlisi taşıyıcıları. Arch Intern Med 1990;150:1051--4.
46. Ortiz-Interian CJ, de Medina MD, Perez GO, et al. İnsan immün yetmezlik virüsü ile enfekte olmuş bir diyaliz hastasında hepatit B yüzey antigenemisinin nüksü ve temizlenmesi. Am J Kidney Dis 1990;xvi:154--6.
47. Davis CL, Gretch DR, Carithers RL. Hepatit B ve transplantasyon. Dis Clin North'a 1995'te Enfekte Et;9:925--41.
48. Hoofnagle JH, Di Bisceglie AM. Kronik viral hepatit tedavisi. N Engl J Med 1997;336:347--56.
49. Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL, et al. Amerika Birleşik Devletleri'nde kronik hepatit B için ilk tedavi olarak Lamivudin. N Engl J Med 1999;341:1256--63.
50. Kloster B, Kramer R, Eastlund T, Grossman B, Zarva B. Aşılama sonrası kan bağışçılarında Hepatit B yüzey antigenemi. Transfüzyon 1995;35:475--7.
51. Lunn ER, Hoggarth BJ, Cook WJ. Aşılama sonrası uzun süreli hepatit B yüzey antigenemi. Pediatri 2000;105:E81.
52. Hadler SC, Murphy B, Schable CA, Heyward WL, Francis DP, Kane MA. Hepatit B yüzey ve çekirdek antijenlerine karşı antikor için düşük pozitif test sonuçlarının öneminin epidemiyolojik analizi. J Clin Microbiol 1984;19:521--5.
53. Levine OS, Vlahov D, Koehler J, Cohn W, Spronk AM, Nelson KE. Enjekte eden uyuşturucu kullanıcıları popülasyonunda hepatit B virüsünün seroepidemiyolojisi: ilaç enjeksiyon kalıpları ile ilişki. Am J Epidemiol 1995;142:331--41.
54. Silva AE, McMahon BJ, Parkinson AJ, Sjogren MH, Hoofnagle JH, Di Bisceglie AM. Hepatit B virüsü DNA'sı, daha sonra hepatit B aşısı olan hepatit B çekirdek antijenine karşı izole antikoru olan kişilerde. Clin Infect Dis 1998;26:895--7.
55. McMahon BJ, Parkinson AJ, Helminiak C, et al. Hepatit B çekirdek antijenine karşı antikor pozitif kişilerin hepatit B aşısına yanıt. Gastroenteroloji 1992;103:590--4.
56. Lai C-L, Lau JYN, Yeoh E-K, Chang W-K, Lin H-S. ELISA ile izole anti-HBc seropozitifliğinin önemi: etkileri ve radyoimmünyoassay'ın rolü. J Med Virol 1992;36:180--3.
57. Lai C-L, Chien R-N, Leung NWY ve diğerleri ve Asya Hepatit Lamivudin Çalışma Grubu. Kronik hepatit B için bir yıllık lamivudin denemesi. N Engl J Med 1998;339:61--8.
58. Hadler SC, Margolis HS. Hepatit B bağışıklaması: aşı türleri, etkinliği ve bağışıklama endikasyonları. İçinde: Remington JS, Swartz MN, eds. Bulaşıcı hastalıklarda güncel klinik konular. Boston, MA: Blackwell Bilimsel Yayınları, 1992:282--308.
59. Averhoff F, Mahoney F, Coleman P, Schatz G, Hurwitz E, Margolis H. Hepatit B aşılarının immünojenitesi: hepatit B virüsü enfeksiyonu riski taşıyan kişiler için çıkarımlar. Am J Önceki Med 1998;15:1--8.
60. Maupas P, Goudeau A, Coursaget P, vd. Hepatit B'ye karşı aşı---18 yüksek riskli bir ortamda önleme. Med Microbiol İmmunol (Berl) 1978;166:109--18.
61. Grob P. Böbrek nakli ve hemodiyaliz hastalarının hepatit B aşısı. Scand J Infect Dis 1983;38:28--32.
62. Stevens CE, Alter HJ, Taylor PE, Zang EA, Harley EJ, Szmuness W ve Diyaliz Aşısı Deneme Çalışma Grubu. Hemodiyaliz alan hastalarda Hepatit B aşısı: immünojenisite ve etkinlik. N Engl J Med 1984;311:496--501.
63. de Graeff PA, Dankert J, de Zeeuw D, Gips CH, van der Hem GK. Hemodiyaliz hastalarında iki farklı hepatit B aşısına karşı bağışıklık tepkisi: 2 yıllık takip. Nephron 1985;40:155--60.
64. Carletti P, Bibiano L, Boggi R, et al. Hemodiyaliz hastalarında HBV enfeksiyonu: izleme ve korunma. Nephron 1992;61:269--70.
65. Navarro JF, Teruel JL, Mateos ML, Marcen R, Ortuño J. Hemodiyaliz hastalarında hepatit B aşısı sonrası antikor seviyesi: hepatit C virüsü enfeksiyonunun etkisi. Am J Nephrol 1996;16:95--7.
66. van Geelen JA, Schalm SW, de Visser EM, Heijtink RA. Hemodiyaliz hastalarında hepatit B aşısına bağışıklık yanıtı. Nephron 1987;45:216--8.
67. Bruguera M, Cremades M, Mayor A, Sánchez Tapias JM, Rodés J. Hemodiyaliz hastalarında rekombinant hepatit B aşısının immünojenitesi. Postgrad Med J 1987;63(Supp 2):155--8.
68. Bruguera M, Rodicio JL, Alcazar JM, Oliver A, Del Rio G, Esteban-Mur R. Hemodiyaliz hastalarında farklı doz seviyelerinin ve aşılama programlarının rekombinant DNA hepatit B aşısına bağışıklık tepkisi üzerindeki etkileri. Aşı 1990;8(Suppl):S47--S49.
69. Waite NM, Thomson LG, Goldstein MB. Daha önce kas içi hepatit B aşısına yanıt vermeyen hemodiyaliz hastalarında intradermal hepatit B aşısı ile başarılı aşılama. J Am Soc Nephrol 1995;5:1930--4.
70. Chang PC, Schrander-van der Meer AM, van Dorp WT, van Leer E. Birincil yanıt vermeyen hemodiyaliz hastalarında intrakutanüz ve intramüsküler hepatit B aşısı. Nephrol Kadran Nakli 1996;11:191--3.
71. Kuğu AM, DeVita MV. Kronik hemodiyaliz hastalarında hepatit B aşısına daha yüksek yanıt oranı [Mektup]. Clin Nephrol 1997;47:207--8.
72. Radovic MM, Ostric V, Djukanovic LJ. Hemodiyaliz hastalarında hepatit B virüsüne karşı aşılama sonrası tam serokonversiyon [Mektup]. Clin Nephrol 1997;47:206.
73. Navarro JF, Teruel JL, Mateos M, Ortuno J. Hepatit C virüsü enfeksiyonu, hemodiyaliz hastalarında hepatit B aşısına karşı etkili antikor yanıtını azaltır. Clin Nephrol 1994;41:113--6.
74. Kamel M, El Manialawi M, Miller DF. Hepatit C virüsü seropozitifliği varlığında rekombinant hepatit B aşısı immünojenisitesi [Mektup]. Lancet 1994;343:552.
75. Cheng C-H, Huang C-C, Leu M-L, Chiang C-YF, Wu M-S, Lai P-C. Hepatit C viral enfeksiyonu olan hemodiyaliz hastalarında hepatit B aşısı. Aşı 1997;15:1353--7.
76. Fraser GM, Ochana N, Fenyves D, vd. Artan serum kreatinin ve yaş, böbrek yetmezliği olan hastalarda hepatit B aşısına verilen yanıtı azaltır. J Hepatol 1994;21:450--4.
77. Seaworth B, Drucker J, Starling J, Drucker R, Stevens C, Hamilton J. Diyaliz öncesi kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda Hepatit B aşısı. J Infect Dis 1988;157:332--7.
78. Dukes CS, Street AC, Starling JF, Hamilton JD. Prediyaliz hastalarında hepatit B aşısı ve güçlendirici: 4 yıllık bir analiz. Aşı 1993;11:1229--32.
79. Callis LM, Clanxet J, Fortuny G, Caballeria J, Carrasco JL, Lardinois R. Hemodiyaliz uygulanan çocuklarda hepatit B virüsü enfeksiyonu ve aşısı. Acta Paediatr 1985;74:213--8.
80. Drachman R, Isacsohn M, Rudensky B, Drukker A. Diyalizdeki çocuk ve ergen hastalarda hepatit B'ye karşı aşılama. Nefrol Kadran Nakli 1989;4:372--4.
81. Watkins SL, Hogg RJ, Alexander SR, Brewer ED, Bailey SM, Burns JL. Kronik böbrek yetmezliği olan çocuklarda rekombinant hepatit B aşısına (Recombivax HB^®) yanıt. [Özet 14P]. J Am Soc Nephrol 1994;5:344.
82. Vazquez G, Mendoza-Guevara L, Alvarez T, et al. Farklı dozlar ve uygulama yolları kullanılarak CRF'li diyalizli ve diyaliz olmayan çocuklarda hepatit B virüsüne karşı rekombinant aşıya verilen yanıtın karşılaştırılması. Adv Perit Dial 1997;13:291--6.
83. Szmuness W, Stevens CE, Harley EJ, et al. Hepatit B aşısı: Amerika Birleşik Devletleri'nde yüksek riskli bir popülasyonda kontrollü bir klinik çalışmada etkinliğin gösterimi. N Engl J Med 1980;303:833--41.
84. Hadler SC, Francis DP, Maynard JE ve ark. Eşcinsel erkeklerde hepatit B aşısının uzun süreli immünojenisitesi ve etkinliği. N Engl J Med 1986;315:209--14.
85. Crosnier J, Jungers P, Couroucé A-M, et al. Fransız hemodiyaliz ünitelerinde hepatit B yüzey antijen aşısının randomize plasebo kontrollü çalışması: II, hemodiyaliz hastaları. Lancet 1981;1:797--800.
86. Desmyter J, Colaert J, De Groote G, et al. Hemodiyaliz hastalarında ve personelinde ısıyla inaktive edilmiş hepatit B aşısının etkinliği: çift kör plasebo kontrollü çalışma. Lancet 1983;2:1323--8.
87. Miller ER, Alter MJ, Tokars JI. Kronik hemodiyaliz hastalarında hepatit B aşısının koruyucu etkisi. Am J Kidney Dis 1999;33:356--60.
88. Alter MJ, Favero MS, Francis DP. Hemodiyaliz merkezlerinde hepatit B için aşılamanın maliyet faydası. J Infect Dis 1983;148:770--1.
89. CDC. Hepatit B virüsü: evrensel çocukluk aşısı yoluyla Amerika Birleşik Devletleri'nde bulaşmayı ortadan kaldırmak için kapsamlı bir strateji---Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi'nin (ACIP) tavsiyeleri. MMWR 1991;40(No. RR-13):1--25.
90. Rawer P, Willems WR, Breidenbach T, Guttmann W, Pabst W, Schütterle G. Serokonversiyon oranı, hepatit B aşısı, hemodiyaliz ve çinko takviyesi. Kidney Int 1987;32(Suppl 22):S149--S152.
91. Mettang T, Weber J, Schenk U, Machleidt C, Kuhlmann U. Yanıt vermeyen hemodiyaliz hastalarında intradermal hepatit B aşısı [Mektup]. Ren Başarısız 1993;15:655--6.
92. Rault R, Freed B, Nespor S, Bender F. Hemodiyaliz alan hastalarda farklı hepatit B aşılama stratejilerinin etkinliği. ASAIO J 1995;41:M717--M719.
93. Haubitz M, Ehlerding G, Beigel A, Heuer U, Hemmerling AE, Thoma HA. Kronik böbrek yetmezliği olan önceki yanıt vermeyenlerde yeni bir rekombinant hepatit-B aşısı ile klinik deneyim. Clin Nephrol 1996;45:180--2.
94. Fabrizi F, Andrulli S, Bacchini G, Corti M, Locatelli F. Yanıt vermeyen kronik diyaliz hastalarında intradermal ve intramüsküler hepatit B yeniden aşılama: maliyet etkinliği değerlendirmesi ile prospektif bir randomize çalışma. Nefrol Kadran Nakli 1997;12:1204--11.
95. Wainwright RB, McMahon BJ, Bulkow LR ve ark. Yupik Eskimo popülasyonunda immünojenisitenin süresi ve hepatit B aşısının etkinliği. JAMA 1989;261:2362--6.
96. Batı DJ, Calandra GB. Hepatit B yüzey antijeni için aşı kaynaklı immünolojik hafıza: güçlendirici aşılama politikası için etkiler [İnceleme]. Aşı 1996;14:1019--27.
97. Mahoney FJ, Stewart K, Hu H, Coleman P, Alter MJ. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki sağlık çalışanları arasında hepatit B virüsü bulaşmasının ortadan kaldırılmasına yönelik ilerleme. Arch Intern Med 1997;157:2601--5.
98. Yuen M-F, Lim W-L, Cheng C-C, Lam S-K, Lai C-L. Çocuklarda güçlendirici dozları olmayan hepatit B rekombinant DNA maya aşısına karşı plazma kaynaklı aşının prospektif randomize çalışmasının on iki yıllık takibi. Hepatoloji 1999;29:924--7.
99. Grob PJ, Binswanger U, Zaruba K, vd. Hemodiyalizde ve böbrek nakli alıcılarında hepatit B alt birim aşısının immünojenisitesi. Antiviral Res 1983;3:43--52.
100. Jilg W, Schmidt M, Weinel B, et al. Diyaliz hastalarında rekombinant hepatit B aşısının immünojenitesi. J Hepatol 1986;3:190--5.
101. Pasko MT, Bartholomew WR, Beam TR Jr, Amsterdam D, Cunningham EE. Hemodiyaliz hastalarında hepatit B aşısının (Heptavax-B) uzun süreli değerlendirmesi. Am J Kidney Dis 1988;xi:326--31.
102. Fabrizi F, Di Filippo S, Marcelli D, et al. Kronik hemodiyaliz hastalarında rekombinant hepatit B aşısı kullanımı: uzun süreli değerlendirme ve maliyet etkinliği analizi. Nephron 1996;72:536--43.
103. Peces R, de la Torre M, Alcazar R, Urra JM. Hemodiyaliz hastalarında hepatit B aşısına antikor yanıtını etkileyen faktörlerin prospektif analizi. Am J Kidney Dis 1997;29:239--45.
104. Oliveira PMC, Silva AE, Kemp VL, Juliano Y, Ferraz ML. Sağlık çalışanlarında hepatit B'ye karşı üç farklı aşılama programının karşılaştırılması. Aşı 1995;13:791--4.
105. Yamashiki M, Kosaka Y, Nishimura A. Etkili bir intradermal hepatit B aşısı. Aşı 1997;15:1618--23.
106. Cardell K, Frydén A, Normann B. Sağlık çalışanlarında intradermal hepatit B aşısı. Klinik uygulamada aşılamadan kaynaklanan yanıt oranı ve deneyimler. Scand J Infect Dis 1999;31:197--200.
107. Alter MJ, Hadler SC, Judson FN, vd. Amerika Birleşik Devletleri'nde akut non-A, non-B hepatit ve hepatit C virüsü enfeksiyonu ile ilişki için risk faktörleri. JAMA 1990;264:2231--5.
108. Donahue JG, Muñoz A, Ness PM, et al. Transfüzyon sonrası hepatit C virüsü enfeksiyonu riskinin azalması. N Engl J Med 1992;327:369--73.
109. Niu MT, Coleman PJ, Alter MJ. Kronik hemodiyaliz hastaları ve hemodiyaliz merkezi personelinde hepatit C virüsü enfeksiyonunun çok merkezli çalışması. Am J Kidney Dis 1993;22:568--73.
110. Fabrizi F, Martin P, Dixit V, et al. Hemodiyaliz hastalarında hepatit C virüsünün edinimi: dallanmış DNA sinyal amplifikasyon tahlili ile prospektif bir çalışma. Am J Kidney Dis 1998;31:647--54.
111. Zeldis JB, Depner TA, Kuramoto IK, Gish RG, Holland PV. Hemodiyaliz hastaları arasında hepatit C virüsü antikorlarının prevalansı. Ann Intern Med 1990;112:958--60.
112. Hardy NM, Sandroni S, Danielson S, Wilson WJ. Hepatit C virüsüne karşı antikor hemodiyalizde zamanla artar. Clin Nephrol 1992;38:44--8.
113. Jonas MM, Zilleruelo GE, LaRue SI, Abitbol C, Strauss J, Lu Y. Pediatrik diyaliz popülasyonunda hepatit C enfeksiyonu. Pediatri 1992;89:707--9.
114. Moyer LA, Alter MJ. Hemodiyaliz ortamında Hepatit C virüsü: kontrol için öneriler içeren bir inceleme. Semin Dial 1994;7:124--7.
115. Selgas R, Martinez-Zapico R, Bajo MA, et al. Bir merkezde diyaliz popülasyonunda hepatit C antikorlarının (HCV) yaygınlığı. Perit Dial Int 1992;12:28--30.
116. CDC. Hepatit C virüsü (HCV) enfeksiyonu ve HCV ile ilişkili kronik hastalığın önlenmesi ve kontrolü için öneriler. MMWR 1998;47(No. RR-19):1--39.
117. Chan TM, Lok ASF, Cheng IKP, Chan RT. Hemodiyaliz hastalarında hepatit C virüsü enfeksiyonunun yaygınlığı: RNA ve antikor tahlillerinin sonuçlarını karşılaştıran uzunlamasına bir çalışma. Hepatoloji 1993;17:5--8.
118. Sampietro M, Salvadori S, Corbetta N, Badalamenti S, Graziani G, Fiorelli G. Serolojik olarak negatif hemodiyaliz hastalarında viremiyi tespit etmek için hepatit C virüsü RNA'nın tek tüplü ters transkripsiyonu ve hemineste polimeraz zincir reaksiyonu. Int J Clin Lab Res 1995;25:52--4.
119. Stuyver L, Claeys H, Wyseur A, et al. Bir hemodiyaliz ünitesinde hepatit C virüsü: nozokomiyal bulaşma için moleküler kanıt. Böbrek Int 1996;49:889--95.
120. Schröter M, Feucht H-H, Schäfer P, Zöllner B, Laufs R. Hemodiyaliz hastalarında yüksek seronegatif HCV enfeksiyonu yüzdesi: PCR ihtiyacı. İnterviroloji 1997;40:277--8.
121. Le Pogam S, Le Chapois D, Christen R, Dubois F, Barin F, Gaudeau A. Hemodiyaliz ünitesinde Hepatit C: nozokomiyal bulaşma için moleküler kanıt. J Clin Micro 1998;36:3040--3.
122. Alter HJ, Jett BW, Polito AJ, et al. Hepatit C virüsünün transfüzyonla ilişkili hepatitteki rolünün analizi. İçinde: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis H, eds. Viral hepatit ve karaciğer hastalığı. Baltimore, MD: Williams & Williams, 1991:396--402.
123. Alter HJ, Seeff LB. Hepatit C virüsü enfeksiyonunda iyileşme, kalıcılık ve sekeller: uzun vadeli sonuçlara bir bakış açısı. Semin Karaciğeri Dis 2000;20:17--35.
124. Pol S, Romeo R, Zins B, et al. Anti-HCV pozitif hemodiyalize hastalarda Hepatit C virüsü RNA: önem ve terapötik etkiler. Böbrek İnt 1993;44:1097--100.
125. Gubertini G, Scorza D, Beccari M, et al. Milano bölgesindeki hemodiyaliz hastalarında hepatit C virüsü antikorlarının yaygınlığı. Nephron 1992;61:271--2.
126. Bukh J, Wantzin P, Krogsgaard K, Knudsen F, Purcell RH, Miller RH ve Kopenhag Diyaliz HCV Çalışma Grubu. Diyaliz hastalarında yüksek hepatit C virüsü (HCV) RNA prevalansı: HCV enfeksiyonu olan önemli sayıda hastayı tanımlamak için ticari olarak bulunan antikor testlerinin başarısızlığı. J Infect Dis 1993;168:1343--8.
127. Sakamoto N, Enomoto N, Marumo F, Sato C. Uzun süreli hemodiyaliz hastaları arasında hepatit C virüsü enfeksiyonunun yaygınlığı: plazmada hepatit C virüsü RNA tespiti. J Med Virol 1993;39:11--5.
128. Picciotto A, Varagona G, Gurreri G, et al. Hemodiyaliz hastalarında anti-hepatit C virüsü antikorları ve hepatit C virüsü viremi. Nephrol Kadran Nakli 1993;8:1115--7.
129. Silini E, Bono F, Cerino A, Piazza V, Solcia E, Mondelli MU. Hemodiyaliz hastalarında hepatit C virüsü enfeksiyonunun virolojik özellikleri. J Clin Microbiol 1993;31:2913--7.
130. Kuhns M, de Medina M, McNamara A, et al. Hemodiyaliz hastalarında hepatit C virüsü RNA tespiti. J Am Soc Nephrol 1994;4:1491--7.
131. Oliva JA, Ercilla G, Mallafre JM, Bruguera M, Carrió J, Pereira BJ. Akut ve kronik enfeksiyonu olan hemodiyaliz hastaları arasında hepatit C enfeksiyonunun belirteçleri: hemodiyaliz ünitelerinde enfeksiyon kontrol stratejileri için çıkarımlar. Int J Artif Organlar 1995;18:73--7.
132. Dussol B, de Lamballerie X, Brunet P, et al. Hemodiyaliz hastalarında iç içe geçmiş polimeraz zincir reaksiyonu ile hepatit C virüsü-RNA tespiti klinik olarak anlamlı mıdır? Clin Nefrol 1996;45:257--60.
133. Pujol FH, Ponce JG, Lema MG, et al. Yüksek prevalanslı birimlerde hemodiyaliz hastalarında yüksek hepatit C virüsü enfeksiyonu insidansı. J Clin Microbiol 1996;34:1633--6.
134. Caramelo C, Bartolomé J, Albalate M, et al. Hemodiyaliz hastalarında tanı konmamış hepatit C virüsü enfeksiyonu: HCV RNA ve karaciğer enzim düzeylerinin değeri. Böbrek Int 1996;50:2027--31.
135. Fabrizi F, Lunghi G, Andrulli S, et al. Kronik diyaliz hastalarında hepatit C virüsü (HCV) vireminin serum aminotransferaz aktivitesi üzerindeki etkisi. Nefrol Kadran Nakli 1997;12:1394--8.
136. Cristina G, Piazza V, Efficace E, et al. 7 yıllık bir takip boyunca hemodiyaliz hastalarında hepatit C virüsü enfeksiyonu araştırması. Nephrol Kadran Nakli 1997;12:2208--10.
137. Koff RS, Dienstag JL. Hepatit C'nin ekstrahepatik belirtileri ve alkolik karaciğer hastalığı ile ilişkisi. Semin Karaciğer Dis 1995;15:101--9.
138. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, et al. Amerika Birleşik Devletleri'nde hepatit C virüsü enfeksiyonu prevalansı, 1988'den 1994'e. N Engl J Med 1999;341:556--62.
139. Bukh J, Miller RH, Purcell RH. Hepatit C virüsünün genetik heterojenliği: yarı türler ve genotipler. Semin Karaciğer Dis 1995;15:41--63.
140. McHutchinson JG, Gordon SC, Schiff ER, et al. Kronik hepatit C için başlangıç tedavisi olarak tek başına veya ribavirin ile kombinasyon halinde interferon alfa-2b. N Engl J Med 1998;339:1485--92.
141. Ulusal Sağlık Enstitüleri. Kronik hepatit C: mevcut hastalık yönetimi. İnternette <http://www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/chrnhepc /chrnchepc.htm> adresinde mevcuttur. Erişim tarihi 11 Ocak 2001.
142. Zacks S, Kızarmış MW. Hepatit C ve böbrek hastalığı. İçinde: Liang TJ, Hoofnagle JH, eds. Hepatit C: biyomedikal araştırma raporları. San Diego, CA: Akademik Basın, 2000:329--49.
143. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, ve diğerleri ve Sentinel İlçeleri Kronik Non-A, Non-B Hepatit Çalışma Ekibi. Amerika Birleşik Devletleri'nde toplum tarafından edinilen hepatit C'nin doğal tarihi. N Engl J Med 1992;327:1899--1905.
144. Ridzon R, Gallagher K, Ciesielski C, et al. İnsan immün yetmezlik virüsü ve hepatit C virüsünün iğne sopası yaralanmasından eşzamanlı bulaşması. N Engl J Med 1997;336:919--22.
145. CDC. Halk Sağlığı Hizmeti, hepatit B ve hepatit C kanıtı için kan, plazma, organ, doku ve meni bağışçılarının taranması için kurumlar arası kılavuzlar. MMWR 1991;40(No. RR-4):1--17.
146. Kleinman S, Alter HJ, Busch M, vd. Çoklu antijen HCV enzimi immünoassay ile hepatit C virüsü (HCV) ile enfekte kan donörlerinin artan tespiti. Transfüzyon 1992;32:805--13.
147. Bouchardeau F, Chauveau P, Le Marrec N, Girault A, Zins B, Couroucé AM. Anti-HCV durumu ile ilişkili olarak hemodiyalize hastalarda polim silme zincir reaksiyonu ile hepatit C virüsünün saptanması. Res Virol 1993;144:233--42.
148. Seelig R, Renz M, Bottner C, Seelig HP. Diyaliz ünitelerinde hepatit C virüsü enfeksiyonları: HCV-RNA prevalansı ve HCV'ye karşı antikorlar. Ann Med 1994;26:45--52.
149. Al Meshari K, Al Ahdal M, Alfurayh O, Ali A, Devol E, Kessie G. Hemodiylsis hastalarının hepatit C virüsü enfeksiyonuna ilişkin yeni bilgiler: sonuçlar. Am J Kidney Dis 1995;25:572--8.
150. Fabrizi F, Lunghi G, Pagliari B, et al. Diaysis hastalarında hepatit C virüsü enfeksiyonunun moleküler epidemiyolojisi. Nephron 1997;77:190--6.
151. Umlauft F, Gruenewald K, Weiss G, et al. Hemodiyaliz alan hastalarda hepatit C viremi paternleri. Am J Gastroenterol 1997;92:73--8.
152. Schneeberger PM, Keur I, van der Vliet W, et al. Hollanda'daki diyaliz merkezlerinde hepatit C virüsü enfeksiyonları: serolojik ve moleküler yöntemlerin ulusal bir araştırması. J Clin Microbiol 1998;36:1711--5.
153. Casanovas Taltavull T, Baliellas C, Sesé E, et al. İnterferon, böbrek nakli için aday olan hepatit C virüsü kronik enfeksiyonu olan hemodiyaliz hastalarında faydalı olabilir. Transplant Proc 1995;27:2229--30.
154. Dalekos GN, Boumba DS, Katopodis K, et al. Anti-HCV-negatif hemodiyaliz hastalarında HCV viremi yokluğu. Nefrol Kadranlı Nakli 1998;13:1804--6.
155. Davis GL, Lau JY-N, Urdea MS, et al. Hepatit C virüsü RNA'nın katı fazlı sinyal amplifikasyon yöntemi ile kantititatif tespiti: interferonla tedavi edilen hastalarda numune toplama ve klinik uygulama için optimal koşulların tanımlanması. Hepatoloji 1994;19:1337--41.
156. Roth WK, Lee J-H, Rüster B, Zeuzem S. İki kantitatif hepatit C virüsü ters transkriptaz PCR tahlilinin karşılaştırılması. J Clin Micro 1996;34:261--4.
157. Pawlotsky J-M. Klinik örneklerde hepatit C viremisinin ölçülmesi: tahlillere güvenebilir miyiz? [İnceleme] Hepatoloji 1997;26:1--4.
158. Hadler SC, Fields HA. Hepatit delta virüsü. İçinde: Belshe RB, ed. İnsan virolojisi Ders Kitabı, 2. baskı. St Louis, MO: Mosby Yıllık, 1991:749--65.
159. Lettau LA, Alfred HJ, Glew RH, vd. Delta hepatitin nozokomiyal bulaşması. Ann Intern Med 1986;104:631--5.
160. Velandia M, Fridkin SK, Cárdenas V, et al. Diyaliz merkezinde HIV bulaşması. Lancet 1995;345:1417--22.
161. Sulkowski MS, Thomas DL, Chaisson RC, Moore RD. İnsan immün yetmezlik virüsü ile enfekte yetişkinlerde antiretroviral tedavi ile ilişkili hepatotoksi ve hepatit C veya B virüsü enfeksiyonunun rolü. JAMA 2000;283:74--80.
162. Keane WF, Shapiro FL, Raji L. 445 kronik hemodiyaliz hastasında meydana gelen enfeksiyonların insidansı ve tipi. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1977;xxiii:41--7.
163. Dobkin JF, Miller MH, Steigbigel NH. Kronik hemodiyalizli hastalarda septisemi. Ann Intern Med 1978;88:28--33.
164. Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayhall CG. Hemodiyaliz hastalarında enfeksiyonların prospektif bir çalışması: hasta hijyeni ve enfeksiyon için diğer risk faktörleri. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:534--41.
165. Kessler M, Hoen B, Mayeux D, Hestin D, Fonteaille C. Kronik hemodiyaliz hastalarında bakteriyemi: çok merkezli bir prospektif anket. Nephron 1993;64:95--100.
166. Bloembergen WE, FK Limanı. Kronik diyaliz hastalarında enfeksiyonlara epidemiyolojik bakış açısı. Adv Ren Replace Ther 1995;3:201--7.
167. Bonomo RA, Rice D, Whalen C, Linn D, Eckstein E, Shlaes DM. Kronik hemodiyaliz hastalarında kalıcı erişim bölgesi enfeksiyonları ile ilişkili risk faktörleri. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:757--61.
168. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL: kronik hemodiyaliz hastalarında bakteriyemi için risk faktörlerinin çok merkezli prospektif bir çalışması. J Am Soc Nephrol 1998;9:869--76.
169. Tokars JI, Light P, Armistead N, vd. Hemodiyaliz hastalarında enfeksiyonlar için gözetim: bir pilot çalışma [Özet]. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:101.
170. Stevenson KB, Adcox MJ, Mallea MC, Narasimhan N, Wagnild JP. Hemodiyaliz vasküler erişim enfeksiyonlarının standart sürveyansı: ayakta tedavi, çok tesisli hemodiyaliz merkezinde 18 aylık deneyim. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:200--3.
171. Tokars JI, Alter MJ, Arduino MJ. Hemodiyaliz ünitelerinde nozokomiyal enfeksiyonlar: kontrol stratejileri. İçinde: Owen WF, Pereira BJG, Sayegh MH, eds. Diyaliz ve nakil: Brenner ve Rektör'ün THE KIDNEY'ine eşlik ediyor. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Şirketi, 2000, 337--57.
172. Churchill DN, Taylor DW, Cook RJ, ve ark. Kanada hemodiyaliz morbidite çalışması. Am J Kidney Dis 1992;xix:214--34.
173. Fan P-Y, Schwab SJ. Vasküler erişim: 1990'lar için kavramlar [İnceleme]. J Am Soc Nephrol 1992;3:1--11.
174. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, vd. Hemodiyaliz ve epoetin alan kalp hastalığı olan hastalarda normalin düşük hematokrit değerleri ile karşılaştırıldığında etkileri. N Engl J Med 1998;339:584--90.
175. Powe NR, Jaar B, Furth SL, Hermann J, Briggs W. Diyaliz hastalarında septisemi: insidans, risk faktörleri ve prognoz. Böbrek Int 1999;55:1081--90.
176. CDC. Hemodiyaliz makinelerinin olası kontaminasyonuna kadar izlenen gram-negatif bakteriyel kan dolaşımı enfeksiyonlarının salgınları--Kanada, 1995; Amerika Birleşik Devletleri, 1997; ve İsrail, 1997. MMWR 1998;47:55--9.
177. Grohskopf LA, Roth VR, Feiken D, et al. Serratia liquifaciens kan dolaşımı enfeksiyonları ve dışsal olarak kontamine eritropoetin ile ilişkili pirojenik reaksiyonlar [Özet]. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:136.
178. Shay DK, Maloney SA, Montecalvo M, et al. Vankomisine dirençli enterokokal kan dolaşımı enfeksiyonlarının epidemiyolojisi ve mortalite riski. J Infect Dis 1995;172:993--1000.
179. Jarvis WR. Kolonizasyonun epidemiyolojisi. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:47--52.
180. Ulusal Böbrek Vakfı. Diyaliz sonuçları kalite girişimi. Klinik uygulama kılavuzları. Am J Kidney Dis 1997;30(Suppl 3):S137--S240. İnternette <http://www.kidney.org> adresinde mevcuttur.
181. Smith TL, Pearson ML, Wilcox KR, vd. Staphylococcus aureus'ta vankomisin direncinin ortaya çıkması. Glikopeptit-Ara Staphylococcus aureus Çalışma Grubu. N Engl J Med 1999;340:493--501.
182. CDC. Vankomisine duyarlılığı azalmış Staphylococcus aureus---Illinois, 1999. MMWR 1999;48:1165--7.
183. Raad I, Alrahwan A, Rolston K. Staphylococcus epidermidis: ortaya çıkan direnç ve alternatif ajanlara ihtiyaç. Clin Infect Dis 1998;26:1182--7.
184. Garrett DO, Jochimsen E, Murfitt K, et al. Staphylococcus epidermidis'te vankomisin duyarlılığının azalması. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:167--70.
185. Uttley AHC, George RC, Naidoo J, vd. Hastane enfeksiyonlarına neden olan yüksek seviyeli vankomisine dirençli enterokoklar. Epidemiol Infect 1989;103:173--81.
186. Stroud L, Edwards J, Danzig L, Culver D, Gaynes R. Enterokok kan dolaşımı enfeksiyonları ile ilişkili mortalite için risk faktörleri. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:576--80.
187. Şarkıcı DA, Jochimsen EM, Gielerak P, Jarvis WR. Otomatik bir tanımlama sistemi yazılım güncellemesinin getirilmesiyle ilişkili Enterococcus durans enfeksiyonlarının ve kolonizasyonun sözde salgını. J Clin Microbiol 1996;34:2685--7.
188. Fishbane S, Cunha BA, Mittal SK, Ruggian J, Shea K, Schoch PE. Hemodiyaliz hastalarında vankomisine dirençli enterokoklar intravenöz vankomisin kullanımı ile ilişkilidir [Mektup]. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:461--2.
189. Tokars JI, Gehr T, Parrish J, Qaiyumi S, Light P. Seçilen ayakta tedavi hemodiyaliz merkezlerinde vankomisine dirençli enteroksi kolonizasyonu [Özet]. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:101.
190. Fogel MA, Nussbaum PB, Feintzeig ID, Hunt WA, Gavin JR, Kim RC. Kronik hemodiyaliz hastalarında sefazolin: vankomisine güvenli, etkili bir alternatif. Am J Kidney Dis 1998;32:401--9.
191. Brady JP, Snyder JW, Hasbargen JA. Son dönem böbrek hastalığında vankomisine dirençli enterokok. Am J Kidney Dis 1998;32:415--8.
192. Snydman DR, Bryan JA, London WT, et al. Hemodiyaliz ile ilişkili hepatit B'nin bulaşması: diyaliz makinelerinde arızanın (kan sızıntıları) rolü. J Infect Dis 1976;134:562--70.
193. Favero MS, Bond WW. Tıbbi ve cerrahi malzemelerin kimyasal dezenfeksiyonu. İçinde: Blok SS, ed. Dezenfeksiyon, sterilizasyon ve koruma, 5. baskı Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000: 881--917.
194. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete T, Stamm WE. El kontaminasyonu ve klinik uygulama için engel olarak muayene eldivenleri. JAMA 1993;270:350--3.
195. Garner JS ve Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi. Hastanelerde izolasyon önlemleri için kılavuz. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53--80. İnternette <http://www.cdc.gov/ncidod/hip> adresinde mevcuttur.
196. Amerikan Sağlık Sistemi Eczacıları Derneği. AHFS İlaç Bilgileri 1999. Bethesda, MD: Amerikan Sağlık-Sistem Eczacıları Derneği, 1999:1298--9.
197. ABD Gıda ve İlaç İdaresi. Medwatch: FDA tıbbi ürün raporlama programı. 2000. İnternette <http://www.fda.gov/medwatch/safety/2000/safety00.htm#epogen> adresinde mevcuttur.
198. Moyer LA, Alter MJ, Favero MS. Hemodiyalizle ilişkili hepatit B: serolojik tarama için revize edilmiş öneriler. Semin Dial 1990;3:201--4.
199. CDC. Sağlık çalışanlarının bağışıklaması: Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP) ve Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi'nin (HICPAC) tavsiyeleri. MMWR 1997;46(No. RR-18):1--42.
200. CDC. Güncelleme: hepatit B virüsü bulaşmasını önlemek için öneriler---Amerika Birleşik Devletleri. MMWR 1995;44:574--5.
201. CDC. Akut bakım hastanesi ortamlarında yatan hastalar ve ayaktan hastalar için HIV testi hizmetleri için öneriler. MMWR 1993;42(No. RR-2):1--6.
202. CDC. Vankomisin direncinin yayılmasını önlemek için öneriler: Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi'nin (HICPAC) önerileri. MMWR 1995;44(No. RR-12):1--13.
203. Başlık 42: Halk sağlığı; Bölüm IV: Sağlık Hizmetleri Finansman İdaresi, Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bölümü; Bölüm 405: Yaşlılar ve engelliler için Federal sağlık sigortası; Bölümler: 405.2136, 405.2140, 405.2150 ve 405.2161. 42 CFR 405 (1998).
204. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW ve diğerleri ve Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi. Sağlık personelinde enfeksiyon kontrolü için kılavuz, 1998. Am J Infect Control 1998;26:289--354. İnternette <http://www.cdc.gov/ncidod/hip> adresinde mevcuttur.
205. Başlık 29: İşgücü; Bölüm 1910: İş güvenliği ve sağlığı standartları; Bölüm: 1910.1030. 29 CFR 1910.1030 (2000).
206. Rangel MC, Coronado VG, Euler GL, Strikas RA. Kronik diyaliz hastaları için aşı önerileri. Semin Dial 2000;13:101--7.

     Önerilen Okumalar

• Hemodiyaliz sıvılarının ve ekipmanlarının temizlenmesi, dezenfeksiyonu, sterilizasyonu ve izlenmesi.

  Favero MS, Tokars JI, Arduino MJ, Alter MJ. Hemodiyaliz ile ilişkili nozokomiyal enfeksiyonlar. İçinde: Mayhall CG, ed. Hastane epidemiyolojisi ve enfeksiyon kontrolü, 2. bası. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999:897--917.

  Tokars JI, Alter MJ, Arduino MJ. Hemodiyaliz ünitelerinde nozokomiyal enfeksiyonlar: kontrol stratejileri. İçinde: Owen WF, Pereira BJG, Sayegh MH, eds. Diyaliz ve nakil: Brenner ve Rektör'ün THE KIDNEY'ine eşlik ediyor. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Şirketi, 2000:337--57.

  Tıbbi Enstrümantasyonun Geliştirilmesi Derneği. AAMI standartları ve önerilen uygulamalar, cilt 3: diyaliz. Arlington, VA: Tıbbi Enstrümantasyonun Geliştirilmesi Derneği, 1998.

   

• Temizlik ve dezenfeksiyon hakkında genel bilgiler.

  Favero MS, Bond WW. Tıbbi ve cerrahi malzemelerin kimyasal dezenfeksiyonu. İçinde: Blok SS, ed. Dezenfeksiyon, sterilizasyon ve koruma, 5. baskı Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000:881--917.

  CDC. El yıkama ve hastane çevre kontrolü kılavuzu, 1985. Atlanta, GA: ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı, Halk Sağlığı Hizmeti, CDC. İnternette<http://www.cdc.gov/ncidod/hip/Guide/handwash.htm> adresinde mevcuttur.

   

• Hastanelerde vankomisine dirençli enterokok epidemiyolojisi ve kontrolü hakkında genel bilgiler.

  CDC. Vankomisin direncinin yayılmasını önlemek için öneriler: Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi'nin (HICPAC) önerileri. MMWR 1995;44(No. RR-12):1--13. İnternette <http://www.cdc.gov/ncidod/hip> adresinde mevcuttur.

   

• Hepatit C virüsü enfeksiyonu.

  CDC. Hepatit C virüsü (HCV) enfeksiyonu ve HCV ile ilişkili kronik hastalığın önlenmesi ve kontrolü için öneriler. MMWR 1998;47(No. RR-19):1--33. İnternette <http://www.cdc.gov/hepatitis> adresinde mevcuttur.

   

• Santral venöz hemodiyaliz kateterli hastalarda enfeksiyonların önlenmesi.

  Ulusal Böbrek Vakfı. Diyaliz sonuçları kalite girişimi. Klinik uygulama kılavuzları. Am J Kidney Dis 1997;30(Suppl 3):S137--S240. İnternette <http://www.kidney.org> adresinde mevcuttur.

  Pearson ML, Hierholzer WJ Jr, Garner JS, vd. İntravasküler cihazla ilişkili enfeksiyonların önlenmesi için kılavuz: bölüm I. İntravasküler cihazla ilişkili enfeksiyonlar: genel bir bakış. Am J Infect Control 1996;24:262--77. İnternette <http://www.cdc.gov/ncidod/hip> adresinde mevcuttur.

   

• Hastanede yatan hastalar için standart önlemler ve enfeksiyon kontrol önlemleri.

  Garner JS ve Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi. Hastanelerde izolasyon önlemleri için kılavuz. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53--80. İnternette <http://www.cdc.gov/ncidod/hip> adresinde mevcuttur.

   

• Hemodiyaliz ünitelerindeki salgınların özetleri ve benzer salgınları önlemek için öneriler.

  Favero MS, Tokars JI, Arduino MJ, Alter MJ. Hemodiyaliz ile ilişkili nozokomiyal enfeksiyonlar. İçinde: Mayhall CG, ed. Hastane epidemiyolojisi ve enfeksiyon kontrolü, 2. bası. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999:897--917.

  Tokars JI, Alter MJ, Arduino MJ. Hemodiyaliz ünitelerinde nozokomiyal enfeksiyonlar: kontrol stratejileri. İçinde: Owen WF, Pereira BJG, Sayegh MH, eds. Diyaliz ve nakil: Brenner ve Rektör'ün THE KIDNEY'ine eşlik ediyor. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Şirketi, 2000:337--57.

   

• Aktif hastalığı olan hastaların tüberküloz cilt testi ve tedavisi.

  CDC. Sağlık tesislerinde Mycobacterium tuberculosis'in bulaşmasını önlemeye yönelik kılavuzlar, 1994. MMWR 1994;43(No. RR-13):1--32. İnternette<http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00035909.htm> adresinde mevcuttur.

  Tokars JI, Miller B. ESRD hastalarının tüberkülin cilt testi [Mektup]. Am J Böbrek Dis 1997:30:456--7.

   

• Aşılama ve diğer sağlık çalışanı konuları.

  CDC. Sağlık çalışanlarının bağışıklaması: Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP) ve Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi'nin (HICPAC) tavsiyeleri. MMWR 1997;46(No. RR-18):1--42. İnternette <http://www.cdc.gov/ncidod/hip> adresinde mevcuttur.

  Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW ve diğerleri ve Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi. Sağlık personelinde enfeksiyon kontrolü için kılavuz, 1998. Am J Infect Control 1998;26:289--354. İnternette <http://www.cdc.gov/ncidod/hip> adresinde mevcuttur.

   

• Vasküler erişim cilt bölgesi hazırlığı ve aseptik teknik.

  Ulusal Böbrek Vakfı. Diyaliz sonuçları kalite girişimi. Klinik uygulama kılavuzları. Am J Kidney Dis 1997;30(Suppl 3):S137--S240. İnternette <http://www.kidney.org> adresinde mevcuttur.

* Bakteriyel enfeksiyonlar için resmi bir gözetim sistemine katılmakla ilgilenen hemodiyaliz birimleri, CDC'nin Ayaktan Hemodiyaliz Merkezlerinde Kan Dolaşımı ve Vasküler Erişim Enfeksiyonları için Gözetimine başvurmalıdır. İnternette daha fazla bilgi <http://www.cdc.gov/ncidod/hip/Dialysis/DSN_manual.PDF> adresinde bulunabilir.

Tablo 1


Başa dön.
Tablo 2


Başa dön.

Tablo 3


Başa dön.

Kutu


Başa dön.

Başa dön.

Şekil