El Hijyeni Kılavuzu

Bölüm I. El Hijyeni ile ilgili bilimsel verilerin gözden geçirilmesi

Tarihsel Perspektif

Nesiller boyunca sabun ve suyla el yıkamak kişisel hijyenin bir ölçüsü olarak kabul edilmiştir (1). Antiseptik bir madde ile elleri temizleme kavramı muhtemelen ^19. yüzyılın başlarında ortaya çıktı. 1822 gibi erken bir tarihte, bir Fransız eczacı, kireç veya soda klorürleri içeren çözeltilerin insan cesetleriyle ilişkili kötü kokuları ortadan kaldırabileceğini ve bu tür çözeltilerin dezenfektan ve antiseptik olarak kullanılabilebileceğini gösterdi (2). Bu eczacı, 1825'te yayınlanan bir makalede, hekimlerin ve bulaşıcı hastalıkları olan hastalara katılan diğer kişilerin ellerini bir sıvı klorür çözeltisi ile nemlendirmekten fayda sağlayacağını belirtti (2).

1846'da Ignaz Semmelweis, Viyana Genel Hastanesi'ndeki Birinci Klinik'te bebekleri öğrenciler ve doktorlar tarafından teslim edilen kadınların, bebekleri İkinci Klinikte ebeler tarafından doğuranlara göre sürekli olarak daha yüksek bir ölüm oranına sahip olduğunu gözlemledi (3). Doğrudan otopsi süitinden kadın doğum koğuşuna giden hekimlerin, kadın doğum kliniğine girerken ellerini sabun ve suyla yıkamalarına rağmen ellerinde hoş olmayan bir koku olduğunu kaydetti. Birçok doğum yapan kadını etkileyen puerperal ateşin, otopsi paketinden obstetrik koğuşa öğrencilerin ve doktorların elleri aracılığıyla bulaşan "kadavra parçacıklarından" kaynaklandığını öne sürdü. Belki de klor bileşiklerinin bilinen koku giderici etkisi nedeniyle, Mayıs 1847'den itibaren, öğrencilerin ve doktorların klinikteki her hasta arasında ellerini bir klor çözeltisi ile temizlemeleri konusunda ısrar etti. Birinci Klinik'teki anne ölüm oranı daha sonra önemli ölçüde düştü ve yıllarca düşük kaldı. Semmelweis'in bu müdahalesi, hasta temasları arasında ağır kontamine ellerin antiseptik bir ajanla temizlenmesinin, bulaşıcı hastalıkların sağlıkla ilişkili bulaşmasını, düz sabun ve suyla el yıkamadan daha etkili bir şekilde azaltabileceğini gösteren ilk kanıtı temsil etmektedir.

1843'te Oliver Wendell Holmes, bağımsız olarak, lohusa ateşinin sağlık personelinin elleri tarafından yayıldığı sonucuna vardı (1). Yayılmasını sınırlamak için alınabilecek önlemleri tarif etmesine rağmen, tavsiyelerinin o sırada obstetrik uygulamalar üzerinde çok az etkisi vardı. Ancak Semmelweis ve Holmes tarafından yapılan çığır açan çalışmalar sonucunda el yıkama yavaş yavaş sağlık tesislerinde patojenlerin bulaşmasının önlenmesine yönelik en önemli tedbirlerden biri olarak kabul edildi.

1961'de U. S. Halk Sağlığı Servisi, sağlık çalışanları (HCW'ler) tarafından kullanılması önerilen el yıkama tekniklerini gösteren bir eğitim filmi hazırladı (4). O zamanlar tavsiyeler, personelin hasta temasından önce ve sonra ellerini sabun ve suyla 1-2 dakika yıkamasını yöneltti. Elleri antiseptik bir madde ile durulamanın el yıkamadan daha az etkili olduğuna inanılıyordu ve yalnızca acil durumlarda veya lavaboların bulunmadığı alanlarda önerildi.

1975 ve 1985'te, hastanelerde el yıkama uygulamalarına ilişkin resmi yazılı kılavuzlar yayınlandı (5,6). Bu kılavuzlar, hasta temaslarının çoğu arasında antimikrobiyal olmayan sabunla el yıkamayı ve invaziv prosedürler gerçekleştirmeden önce ve sonra veya yüksek risk altındaki hastalara bakmayı önerdi. Susuz antiseptik ajanların (ör. alkol bazlı çözeltiler) kullanımı sadece lavaboların bulunmadığı durumlarda önerilmiştir.

1988 ve 1995'te, Enfeksiyon Kontrol Profesyonelleri Derneği (APIC) (7,8) tarafından el yıkama ve el antisepsisi kılavuzları yayınlandı. El yıkama için önerilen endikasyonlar, CDC kılavuzlarında listelenenlere benzerdi. 1995 APIC kılavuzu, alkol bazlı el ovmalarının daha ayrıntılı tartışmasını içeriyordu ve daha önceki kılavuzlarda önerilenden daha fazla klinik ortamda kullanımlarını destekledi. 1995 ve 1996'da, Sağlık Enfeksiyonu Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi (HICPAC), çok ilaca dirençli patojenleri (örneğin, vankomisine dirençli enterokoklar [VRE] ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus [MRSA]) (9,10) olan hastaların odalarından ayrıldıktan sonra elleri temizlemek için antimikrobiyal sabun veya susuz bir antiseptik maddenin kullanılmasını tavsiye etti. Bu kılavuzlar ayrıca rutin hasta bakımı da dahil olmak üzere diğer klinik ortamlarda el yıkama ve el antisepsisi için öneriler sağladı. APIC ve HICPAC kılavuzları hastanelerin çoğunluğu tarafından benimsenmiş olsa da, HCW'lerin önerilen el yıkama uygulamalarına uyumu düşük kalmıştır (11,12).

Alandaki son gelişmeler, el hijyeni ile ilgili bilimsel verilerin gözden geçirilmesini ve sağlık tesislerinde el hijyeni uygulamalarını iyileştirmek için tasarlanmış yeni kılavuzların geliştirilmesini teşvik etti. Bu literatür taraması ve beraberindeki tavsiyeler, HICPAC, Amerika Sağlık Epidemiyolojisi Derneği (SHEA), APIC ve Amerika Bulaşıcı Hastalıklar Derneği'nden (IDSA) temsilcilerden oluşan bir El Hijyeni Görev Gücü tarafından hazırlanmıştır.

Normal Bakteriyel Cilt Florası

El temizliğine yönelik farklı yaklaşımların amaçlarını anlamak için normal bakteriyel cilt florası bilgisi esastır. Normal insan derisi bakterilerle kolonize edilir; vücudun farklı bölgelerinde toplam aerobik bakteri sayıları değişir (örneğin, kafa derisinde 1 x 106 koloni oluşturma birimi (CFUs)/cm2, aksillada 5 x 105 CFU/cm2, karın bölgesinde 4 x 104 CFU/cm2 ve önkolda 1 x 104 CFU/cm2)(13). Sağlık personelinin elindeki toplam bakteri sayımları 3,9 x 104 ile 4,6 x 106 (14--17) arasında değişmiştir. 1938'de ellerden elde edilen bakteriler iki kategoriye ayrıldı: geçici ve yerleşik (14). Cildin yüzeysel katmanlarını kolonize eden geçici flora, rutin el yıkama ile çıkarılmaya daha uygundur. Genellikle HCW'ler tarafından hastalarla doğrudan temas veya hastaya yakın kontamine çevresel yüzeylerle temas sırasında edinilirler. Geçici flora, sağlıkla ilişkili enfeksiyonlarla en sık ilişkili organizmalardır. Cildin daha derin katmanlarına tutturulmuş yerleşik flora, çıkarılmaya karşı daha dirençlidir. Ek olarak, yerleşik floranın (ör. koagülaz-negatif stafilokoklar ve difteroidler) bu tür enfeksiyonlarla ilişkili olma olasılığı daha düşüktür. HCW'lerin elleri patojenik flora (örn. S. aureus), gram-negatif basil veya maya ile sürekli olarak kolonize olabilir. Araştırmacılar, geçici ve yerleşik flora sayısının kişiden kişiye önemli ölçüde değişmesine rağmen, genellikle belirli bir kişi için nispeten sabit olduğunu belgelemişlerdir (14,18).

Normal Cilt Fizyolojisi

Cildin birincil işlevi su kaybını azaltmak, aşındırıcı etki ve mikroorganizmalara karşı koruma sağlamak ve çevreye geçirgenlik bariyeri görevi görmektir. Cildin temel yapısı, dıştan en iç tabakaya, yüzeysel bölgeyi (yani, stratum corneum veya 10- ila 20-µm kalınlığında azgın tabaka), canlı epidermis (50- ila 100-µm kalınlığında), dermis (1 ila 2-mm kalınlığında) ve hipodermisi (1 ila 2-mm kalınlığında) içerir. Perkütan absorpsiyonun önündeki bariyer, cildin en ince ve en küçük bölmesi olan stratum corneum'un içinde yer almaktadır. Stratum corneum, canlı epidermiste bulunan terminal olarak farklılaşmış keratinositlerin kalıntıları olan düz, çokyüzlü şekilli çekirdeksiz hücreler olan korneositleri (veya azgın hücreleri) içerir. Korneositler esas olarak çapraz bağlı proteinler ve kovalent bağlı lipid tarafından stabilize edilmiş bir hücre zarfı ile çevrili çözünmeyen paketlenmiş keratinlerden oluşur. Stratum corneum'un korneositlerini birbirine bağlayan, stratum corneum kohezyonuna katkıda bulunan kutupsal yapılardır (örneğin, korneodesmozomlar).

Stratum corneum'un hücreler arası bölgesi, öncelikle keratinositlerin terminal farklılaşması sırasında lamel cisimlerin ekzositozundan üretilen lipidden oluşur. Hücreler arası lipid, yetkin bir cilt bariyeri için gereklidir ve tek sürekli alanı oluşturur. Doğrudan stratum corneum'un hemen altında, esas olarak stratum corneum'un sentezinden sorumlu olan 10-20 keratinize epitel hücresi katmanlarından oluşan tabakalı bir epidermis bulunur. Bu katman aynı zamanda cilt pigmentasyonunda yer alan melanositleri içerir; antijensentasyon ve bağışıklık tepkileri için önemli olan Langerhans hücreleri; ve duyusal alımdaki kesin rolü henüz tam olarak tanımlanmamış olan Merkel hücreleri. Keratinositler terminal farklılaşmaya maruz kaldıkça, düzleşmeye ve korneositlerin karakteristik boyutlarını almaya başlarlar (yani, çapları 10--12 µm'den 20--30 µm'ye değişir ve hacimleri 10- ila 20-0 kat artar). Yaşayabilir epidermis vasküler bir ağ içermez ve keratinositler, interstisyel sıvı yoluyla pasif difüzyon yoluyla besinlerini aşağıdan elde eder.

Cilt dinamik bir yapıdır. Bariyer fonksiyonu sadece altta yatan epidermisin ölmesinden, dejenerasyonundan ve sıkışmasından kaynaklanmaz. Aksine, kornifikasyon ve desquamation süreçleri yakından bağlantılıdır; stratum corneum'un sentezi kayıpla aynı oranda gerçekleşir. Önemli kanıtlar artık cilt bariyerinin oluşumunun homeostatik kontrol altında olduğunu doğrulamaktadır, bu da cilt sıyırma veya çözücü ekstraksiyonu ile bariyer pertürbasyonuna epidermal yanıtla gösterilmiştir. Koşullu kanıtlar, keratinosit proliferasyon hızının cilt bariyerinin bütünlüğünü doğrudan etkilediğini göstermektedir. Proliferasyon hızındaki genel bir artış, 1) besin maddelerinin alımı (örneğin, esansiyel yağ asitleri), 2) protein ve lipid sentezi ve 3) cilt-barrier işlevi için gerekli öncü moleküllerin işlenmesi için mevcut sürede bir azalmaya neden olur. Epidermal proliferasyon hızındaki kronik ancak nicel olarak daha küçük artışların da cilt bariyeri fonksiyonunda değişikliklere yol açıp açmadığı belirsizliğini korumaktadır. Bu nedenle, tahriş edicilerin neden olduğu azalan bariyer fonksiyonunun artmış epidermal proliferasyondan ne ölçüde kaynaklandığı da bilinmemektedir.

Stratum korneum oluşumuna ilişkin mevcut anlayış, cilt bariyerinin pertürbasyonuna epidermal tepkilerin çalışmalarından gelmiştir. Cilt bariyerini bozan deneysel manipülasyonlar şunları içerir: 1) cilt lipitlerinin apolar çözücülerle ekstraksiyonu, 2) stratum corneum'un yapışkan bant kullanılarak fiziksel olarak sıyrılması ve 3) kimyasal olarak indüklenen tahriş. Tüm bu deneysel manipülasyonlar, transepidermal su kaybı (TEWL) tarafından belirlenen cilt bariyerinin azalmasına yol açar. En çok çalışılan deneysel sistem, fare derisinin aseton ile tedavisidir. Bu deney, TEWL'de belirgin ve anında bir artış ve dolayısıyla cilt bariyeri fonksiyonunda bir azalma ile sonuçlanır. Aseton tedavisi, gliserolipidleri ve sterolleri ciltten seçici olarak uzaklaştırır, bu da bu lipitlerin bariyer fonksiyonu için kendi başlarına yeterli olmasa da gerekli olduğunu gösterir. Deterjanlar, hücreler arası lipid alanında aseton gibi davranır. Normal bariyer fonksiyonuna dönüş bifaziktir: Bariyer iyileşmesinin %50-%60'ı tipik olarak 6 saat içinde gerçekleşir, ancak bariyer fonksiyonunun tamamen normalleşmesi 5-6 gün gerektirir.

Terimlerin Tanımı

Alkol bazlı el ovma. Ellerdeki canlı mikroorganizmaların sayısını azaltmak için ellere uygulanmak üzere tasarlanmış alkol içeren bir preparat. Amerika Birleşik Devletleri'nde, bu tür müstahzarlar genellikle %60--95% etanol veya izopropanol içerir.

 Antimikrobiyal sabun. Antiseptik ajan içeren sabun (yani deterjan).

Antiseptik ajan. Mikrobiyal flora sayısını azaltmak için cilde uygulanan antimikrobiyal maddeler. Örnekler arasında alkoller, klorheksidin, klor, hekzaklorofen, iyot, kloroksilenol (PCMX), kuaterner amonyum bileşikleri ve triklosan bulunur.

Antiseptik el yıkama. Elleri su ve sabunla veya antiseptik bir madde içeren diğer deterjanlarla yıkamak.

Antiseptik el ovma. Mevcut mikroorganizma sayısını azaltmak için ellerin tüm yüzeylerine antiseptik bir hand-rub ürünü uygulamak.

Kümülatif etki. Bir test materyalinin tekrarlanan uygulamalarından sonra geri kazanılan mikroorganizma sayısında aşamalı bir azalma.

Elleri dekontamine edin. Antiseptik el ovma veya antiseptik el yıkama yaparak ellerdeki bakteri sayısını azaltmak.

Deterjan. Deterjanlar (yani yüzey aktif maddeler) temizleme etkisine sahip bileşiklerdir. Hem hidrofilik hem de lipofilik kısımlardan oluşurlar ve dört gruba ayrılabilirler: anyonik, katyonik, amfoterik ve noniyonik deterjanlar. Sağlık bakımı ortamlarında el yıkama veya antiseptik el yıkama için kullanılan ürünler çeşitli deterjan türlerini temsil etse de, "sabun" terimi bu kılavuzda bu tür deterjanları ifade etmek için kullanılır.

El antisepsisi. Antiseptik el yıkama veya antiseptik el ovmayı ifade eder.

El hijyeni. El yıkama, antiseptik el yıkama, antiseptik el ovma veya cerrahi el antisepsisi için geçerli olan genel bir terim.

El yıkama. Elleri sade (yani antimikrobiyal olmayan) sabun ve suyla yıkamak.

Kalıcı aktivite. Kalıcı aktivite, ürünün uygulanmasından sonra mikroorganizmaların çoğalmasını veya hayatta kalmasını önleyen veya engelleyen uzun süreli veya genişletilmiş antimikrobiyal aktivite olarak tanımlanır. Bu aktivite, uygulamadan birkaç dakika veya saat sonra bir bölgenin örneklenmesi ve başlangıç seviyesi ile karşılaştırıldığında bakteriyel antimikrobiyal etkinliğin gösterilmesiyle gösterilebilir. Bu mülk aynı zamanda "artık faaliyet" olarak da anılmıştır. Hem maddi hem de esaslı olmayan aktif bileşenler, yıkama süresi boyunca bakteri sayısını önemli ölçüde azaltırlarsa kalıcı bir etki gösterebilir.

Düz sabun. Düz sabun, antimikrobiyal ajanlar içermeyen veya yalnızca koruyucu olarak etkili olan düşük konsantrasyonlarda antimikrobiyal ajanlar içeren deterjanları ifade eder.

Esaslılık. Esasenlik, ciltte kalan bakterilerin büyümesi üzerinde inhibe edici bir etki sağlamak için stratum corneum'a (yani durulama veya kurutmadan sonra ciltte kalan) yapışan belirli aktif bileşenlerin bir özelliğidir.

Cerrahi el antisepsisi. Geçici el florasını ortadan kaldırmak ve yerleşik el florasını azaltmak için cerrahi personel tarafından ameliyat öncesi olarak gerçekleştirilen antiseptik el yıkama veya antiseptik el ovma. Antiseptik deterjan preparatları genellikle kalıcı antimikrobiyal aktiviteye sahiptir.

Gözle görülür şekilde kirlenmiş eller. Görünür kir gösteren veya proteinli materyal, kan veya diğer vücut sıvıları (örneğin dışkı materyali veya idrar) ile gözle görülür şekilde kontamine olan eller.

Susuz antiseptik ajan. Eksojen su kullanımı gerektirmeyen antiseptik bir ajan. Böyle bir ajan uygulandıktan sonra, ajan kuruyana kadar eller birbirine sürtülür.

Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) ürün kategorileri. 1994 FDA Sağlık Antiseptik İlaç Ürünleri Geçici Son Monografı, ürünleri üç kategoriye ayırdı ve aşağıdaki gibi tanımladı (19):

• Ameliyat öncesi hasta cilt hazırlığı. Sağlam ciltteki mikroorganizma sayısını önemli ölçüde azaltan hızlı etkili, geniş spektrumlu ve kalıcı antiseptik içeren bir preparat.
• Antiseptik el yıkama veya HCW el yıkama. Sık kullanım için tasarlanmış antiseptik- içeren bir preparat; yeterli yıkama, durulama ve kurutmadan sonra sağlam cilt üzerindeki mikroorganizma sayısını başlangıç seviyesine düşürür; geniş spektrumlu, hızlı etkili ve mümkünse kalıcıdır.
• Cerrahi el ovma. Sağlam ciltteki mikroorganizma sayısını önemli ölçüde azaltan antiseptik- içeren bir preparat; geniş spektrumlu, hızlı etkili ve kalıcıdır.

Ellerde Patojenlerin Bulaştığının Kanıtı

Sağlıkla ilişkili patojenlerin bir hastadan diğerine HCW'lerin elleri aracılığıyla bulaşması aşağıdaki olay dizisini gerektirir:

• Hastanın cildinde bulunan veya hastaya yakın cansız nesnelere düşen organizmalar HCW'lerin ellerine aktarılmalıdır.
• Bu organizmalar daha sonra personelin elinde en az birkaç dakika hayatta kalabilmelidir.
• Ardından, işçi tarafından el yıkama veya el antisepsisi yetersiz olmalı veya tamamen ihmal edilmeli veya el hijyeni için kullanılan ajan uygunsuz olmalıdır.
• Son olarak, bakıcının kontamine elleri başka bir hastayla veya hastayla doğrudan temas edecek cansız bir nesneyle doğrudan temas halinde olmalıdır.

Sağlık-bakım--ilişkili patojenler sadece enfekte veya drene olan yaralardan değil, aynı zamanda normal, sağlam hasta cildinin sıklıkla kolonize edilmiş alanlarından da kurtarılabilir (20-- 31). Perineal veya inguinal bölgeler genellikle en yoğun şekilde kolonize edilir, ancak aksillalar, gövde ve üst ekstremiteler (eller dahil) de sıklıkla kolonileştirilir (23,25,26,28,30--32). Bazı hastaların cildinin sağlam bölgelerinde bulunan organizmaların sayısı (örneğin, S. aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp. ve Acinetobacter spp.) 100 ila 106/cm2 arasında değişebilir (25,29,31,33). Diyabetli kişiler, kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diyaliz geçiren hastalar ve kronik dermatitli kişilerin S. aureus (34--41) ile kolonize edilmiş sağlam cilt alanlarına sahip olma olasılığı yüksektir. Normal ciltten günlük yaklaşık 106 canlı mikroorganizma içeren cilt squame (42) döküldüğünden, hasta önlükleri, yatak çarşafları, başucu mobilyaları ve hastanın yakın ortamındaki diğer nesneler hasta florası ile kolayca kontamine olabilir (30,43--46). Bu tür kontaminasyonun özellikle dessikasyona dirençli olan stafilokok veya enterokoklardan kaynaklanması muhtemeldir.

Hasta florasının personelin ellerine bulaşmasıyla sonuçlanan hasta bakım faaliyetleri türlerine ilişkin veriler sınırlıdır (26,45--51). Geçmişte, hasta bakım faaliyetlerini el kontaminasyonuna neden olma olasılığı en yüksek olanlara tabakalaştırmak için girişimlerde bulunuldu (52), ancak bu tür tabakalaşma şemaları, meydana gelen bakteriyel kontaminasyon seviyesinin ölçülmesiyle hiçbir zaman doğrulanmadı. Hemşireler, "temiz" faaliyetler sırasında (örneğin, bir hastayı kaldırmak; bir hastanın nabzını, kan basıncını veya oral sıcaklığını almak; veya bir hastanın eline, omzuna veya kasıklarına dokunmak) 100--1.000 CFU Klebsiella spp. ile ellerini kirletebilir (48). Benzer şekilde, başka bir çalışmada, P. mirabilis (25) ile ağır kolonize edilen hastaların kasıklarına dokunan hemşirelerin elleri kültürlendi; hemşirelerin ellerinden alınan eldiven suyu örneklerinden bu organizmanın 10--600 CFU/mL'si geri kazanıldı. Son zamanlarda, diğer araştırmacılar, doğrudan hasta-temaslı yara bakımı, intravasküler kateter bakımı, solunum yolu bakımı ve hasta salgılarının ele alınmasını içeren faaliyetler sırasında HCW'lerin ellerinin kontaminasyonunu inceledi (51). Bakterileri kültürlemek için Agar parmak ucu baskı plakaları kullanıldı; parmak uçlarından geri kazanılan bakteri sayısı 0 ila 300 CFU arasında değişiyordu. Bu çalışmadan elde edilen veriler, doğrudan hasta teması ve solunum yolu bakımının bakıcıların parmaklarını kirletme olasılığının en yüksek olduğunu göstermiştir. Gram negatif basiller izolatların %15“ini ve S. aureus %11”ini oluşturmuştur. Hasta bakım aktivitesinin süresi, HCW'lerin ellerinin bakteriyel kontaminasyon yoğunluğu ile güçlü bir şekilde ilişkiliydi.

HCW'ler, "temiz prosedürler" gerçekleştirerek veya hastanede yatan hastaların cildinin sağlam bölgelerine dokunarak ellerini gram negatif basil, S. aureus, enterococci veya Clostridium difficile ile kirletebilir (26,45,46,53). Ayrıca, solunum sinsityal virüs (RSV) enfeksiyonu olan bebeklere bakan personel, belirli aktiviteleri gerçekleştirerek (örneğin, bebekleri beslemek, bebek bezini değiştirmek ve bebeklerle oynamak) RSV edinmiştir (49). Sadece bebeklerin salgılarıyla kontamine yüzeylerle teması olan personel, ellerini RSV ile kirleterek ve oral veya konjonktival mukozalarını aşılayarak da RSV elde etti. Diğer çalışmalar da HCW'lerin sadece hasta odalarındaki cansız nesnelere dokunarak ellerini (veya eldivenlerini) kirletebileceğini belgelemiştir (46,53--56). Hastane personelinin el kontaminasyonu ile ilgili çalışmaların hiçbiri, kontaminasyonun patojenlerin duyarlı hastalara bulaşmasıyla sonuçlanıp sonuçlanmadığını belirlemek için tasarlanmamıştır.

Diğer çalışmalar, HCW'lerin ellerinin potansiyel sağlık bakımı- ilişkili patojenlerle kontaminasyonunu belgelemiştir, ancak bulgularını önceki hasta temasının belirli türüyle ilişkilendirmemiştir (15,17,57--62). Örneğin, HCW'ler arasında eldiven kullanımı yaygın olmadan önce, bir izolasyon ünitesinde çalışan hemşirelerin %15'i ellerinde 1 x 104 CFU'luk bir medyan S. aureus taşıyordu (61). Genel bir hastanede çalışan hemşirelerin %29'unun ellerinde S. aureus vardı (medyan sayı: 3.800 CFU), oysa dermatoloji hastaları için bir hastanede çalışanların %78'i ellerinde organizma vardı (medyan sayısı: 14,3 x 106 CFU). Benzer şekilde, hemşirelerin %17-%30'u ellerinde gram-negatif basiller taşıdı (medyan sayılar: 3.400--38.000 CFU). Bir çalışma, S. aureus'un yoğun bakım ünitesi personelinin %21'inin elinden kurtarılabileceğini ve doktorların %21'inin ve hemşire taşıyıcılarının %5'inin ellerinde >1.000 CFU organizması olduğunu buldu (59). Başka bir çalışma, bir nöroşirürji ünitesinde çalışan personelin ellerinde, ortalama 3 CFU S. aureus ve 11 CFU gram-negatif basil (16) daha düşük kolonizasyon seviyeleri buldu. Seri kültürler, HCW'lerin %100'ünün en az bir kez gram-negatif basil taşıdığını ve %64'ünün en az bir kez S. aureus taşıdığını ortaya koydu.

El Şanzıman Modelleri

Birkaç araştırmacı, farklı deneysel modeller kullanarak bulaşıcı ajanların bulaşmasını inceledi. Bir çalışmada, hemşirelerden gram-negatif basillerle ağır kolonize olan hastaların kasıklarına 15 saniye boyunca dokunmaları istendi --- sanki femoral nabız alıyorlarmış gibi (25). Hemşireler daha sonra ellerini sade sabun ve suyla yıkayarak veya alkollü bir el durulaması kullanarak temizlediler. Ellerini temizledikten sonra parmaklarıyla bir parça idrar kateter malzemesine dokundular ve kateter segmenti kültürlendi. Çalışma, hastanın nemli cildinin sağlam alanlarına dokunmanın, ellerin düz sabun ve su ile yıkanmasına rağmen, hemşirelerin ellerine daha sonra kateter materyaline bulaşma ile sonuçlanacak kadar organizmayı aktardığını ortaya koydu.

Organizmaların yapay olarak kontamine "donör" kumaşlardan "alıcı" kumaşların el teması yoluyla temizlenmesine bulaşması da incelenmiştir. Sonuçlar, donör kumaş veya eller temas halinde ıslanırsa bulaşan organizmaların sayısının daha fazla olduğunu göstermiştir (63). Genel olarak, kontamine donör kumaştan elde edilen organizmaların sadece %0,06'sı el teması yoluyla alıcı kumaşa aktarılmıştır.Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa ve Serratia spp. ayrıca Escherichia coli'den daha fazla sayıda kontamine kumaştan el teması sonrası temiz kumaşa transfer edildi (64). Organizmalar, iyice kurutulmuş ellerden (65) ıslak ellerden çok daha fazla sayıda (yani >104) çeşitli yüzey türlerine aktarılır.

El Hijyeni İlişkisi ve Sağlık Bakımı-- İlişkili Patojenlerin Edinilmesi

El antisepsisi, sağlıkla ilişkili enfeksiyonların insidansını azaltır (66,67). Tarihsel kontrolleri kullanan bir müdahale çalışması, 1847'de Viyana Genel Hastanesi'ndeki İlk Kadın Hastalıkları Kliniği'nde doğum yapan anneler arasındaki ölüm oranının, hastane personelinin ellerini antiseptik bir ajanla temizlediğinde, ellerini sade sabun ve suyla yıkadıklarından önemli ölçüde daha düşük olduğunu gösterdi (3).

1960'larda, Ulusal Sağlık Enstitüleri ve Genel Cerrah Ofisi tarafından desteklenen ileriye dönük, kontrollü bir çalışma, S. aureus ile kolonize edilmiş bir bebek endeksi tuttuktan sonra ellerini yıkamayan hemşireler tarafından bakılan bebeklerin, organizmayı, bebek temasları arasında ellerini temizlemek için hekzaklorofen kullanan hemşireler tarafından bakılan bebeklerden daha sık ve daha hızlı edindiğinigöstermiştir (68). Bu çalışma, el yıkama ile karşılaştırıldığında, hasta temasları arasında antiseptik bir ajanla el yıkamanın, sağlıkla ilişkili patojenlerin bulaşmasını azalttığına dair kanıt sağlamıştır.

Denemeler, düz sabun ve su ile el yıkamanın bir tür el antisepsisine karşı sağlıkla ilişkili enfeksiyon oranları üzerindeki etkilerini inceledi (69,70). Personel tarafından antiseptik el yıkama yapıldığında sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyon oranları daha düşüktü (69). Başka bir çalışmada, antiseptik el yıkama, bazı yoğun bakım ünitelerinde daha düşük sağlık-care- ilişkili enfeksiyon oranları ile ilişkiliydi, ancak diğerlerinde değil (70).

Sağlık-bakım-ilişkli enfeksiyon oranları, klorheksidin içeren bir deterjan kullanılarak antiseptik el yıkamadan sonra, düz sabunla el yıkamaya veya alkol bazlı bir el durulamasına kıyasla daha düşüktü(71). Bununla birlikte, kombinasyon rejiminin de kullanımda olduğu dönemlerde yalnızca minimum miktarda alkol durulama kullanıldığından ve klorheksidin mevcut olduğunda politikalara bağlılık daha yüksek olduğundan, daha düşük enfeksiyon oranlarını hangi faktörün (yani el hijyeni rejimi veya uyum farklılıkları) oluşturduğunu belirlemek zordu. Araştırmacılar ayrıca, hijyenik el yıkama için kullanılan antimikrobiyal sabun değiştirildiğinde sağlıkla ilişkili MRSA kazanımının azaldığını da belirlediler (72,73).

Hastane personeli arasında artan el yıkama sıklığı, hastalar arasında Klebsiella spp. bulaşmanın azalmasıyla ilişkilendirilmiştir (48); ancak bu çalışmalar, personel arasındaki el yıkama seviyesini ölçmemiştir. Yakın tarihli bir çalışmada, hastane personeli tarafından el antisepsisi daha sık yapıldığında çeşitli sağlıkla ilişkili patojenlerin edinimi azaldı (74); hem bu çalışma hem de başka bir (75), önerilen el hijyeni önlemlerine bağlılık iyileştiği için sağlıkla ilişkili enfeksiyonların prevalansının azaldığını belgeledi.

Salgın soruşturmaları, enfeksiyonlar ile yetersiz personel veya aşırı kalabalık arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir; dernek sürekli olarak el hijyenine zayıf bağlılık ile bağlantılıydı. Santral venöz kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları için risk faktörlerinin bir salgın araştırması sırasında (76), kafa karıştırıcı faktörler için ayarlama yapıldıktan sonra, hasta-hemşire oranı kan dolaşımı enfeksiyonu için bağımsız bir risk faktörü olarak kaldı ve kritik bir eşiğin altındaki hemşirelik personelinin azaltılmasının yeterli kateter bakımını tehlikeye atarak bu salgına katkıda bulunmuş olabileceğini gösteriyor. Hemşirelerin yetersiz personel alması, temel kontrol önlemlerine (örneğin, el hijyeni) rahat bir dikkat göstererek MRSA'nın yoğun bakım ortamlarında (77) yayılmasını kolaylaştırabilir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (78) bir Enterobacter kloası salgınında, hastaneye yatırılan günlük çocuk sayısı ünitenin maksimum kapasitesinin üzerindeydi ve mevcut tavsiyelerin altında çocuk başına boş bir alan elde edildi. Buna paralel olarak, görevdeki personel sayısı, iş yükünün gerektirdiği sayıdan önemli ölçüde daha azdı ve bu da temel enfeksiyon kontrol önlemlerine daha rahat bir dikkatle sonuçlandı. Cihaz temasından önce el hijyeni uygulamalarına bağlılık, iş yükü zirvesinde sadece %25'ti, ancak yetersiz personel ve aşırı kalabalık döneminin sona ermesinden sonra %70'e yükseldi. Gözetim, bu dönemde hastaneye yatırılmanın, sağlıkla ilişkili bir enfeksiyona sahip olma riskinin dört kat artmasıyla ilişkili olduğunu belgeledi. Bu çalışma sadece iş yükü ve enfeksiyonlar arasındaki ilişkiyi göstermekle kalmıyor, aynı zamanda antimikrobiyal yayılmanın ara nedenini de vurguluyor: el hijyeni politikalarına zayıf bağlılık.

El Hijyeni Ürünlerinin Etkinliğini Değerlendirmek İçin Kullanılan Yöntemler

Mevcut Yöntemler

Araştırmacılar, el yıkama, antiseptik el yıkama ve cerrahi el antisepsisi protokollerinin in vivo etkinliğini incelemek için farklı yöntemler kullanırlar. Çeşitli çalışmalar arasındaki farklılıklar arasında 1) ellerin test ajanları kullanılmadan önce kasıtlı olarak bakteri ile kontamine olup olmadığı, 2) parmakları veya elleri kirletmek için kullanılan yöntem, 3) ellere uygulanan el hijyeni ürününün hacmi, 4) ürünün ciltle temas ettiği süre, 5) test çözeltisi kullanıldıktan sonra deriden bakterileri kurtarmak için kullanılan yöntem ve 6) ürünün etkinliğini ifade etme yöntemi (yani, ya ciltten geri kazanılan bakterilerde yüzde azalma ya da deriden salınan bakterilerin günlük azalması). Bu farklılıklara rağmen, çalışmaların çoğu iki ana kategoriden birine yerleştirilebilir: geçici florayı çıkarmaya yönelik ürünlere odaklanan çalışmalar ve yerleşik florayı ellerden çıkarmak için kullanılan ürünleri içeren çalışmalar. Geçici florayı HCW'lerin ellerinden çıkarmaya yönelik ürünlerin çalışmalarının çoğu, gönüllü bir düz sabun, bir antimikrobiyal sabun veya susuz bir antiseptik ajan kullanmadan önce gönüllünün cildinin tanımlanmış bir test organizmasının inokülümü ile yapay olarak kontaminasyonunu içerir. Buna karşılık, cerrahların ellerinin ameliyat öncesi temizliği için test edilen ürünler (cerrahi el-antisepsi protokollerine uygun olmalıdır), yerleşik florayı gönüllülerin ellerini yapay olarak kirletmeden çıkarma yetenekleri açısından test edilir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde, HCW'ler tarafından kullanılmak üzere tasarlanan antiseptik el yıkama ürünleri, FDA'nın Reçetesiz İlaç Ürünleri Bölümü (OTC) tarafından düzenlenir. HCW el yıkama ürünlerinin ve cerrahi el fırçalarının in vitro ve in vivo testi için gereklilikler, Sağlık Antiseptik İlaç Ürünleri (TFM) için FDA Geçici Son Monografında özetlenmiştir (19). HCW el yıkama olarak kullanılması amaçlanan ürünler standartlaştırılmış bir yöntem kullanılarak değerlendirilir (19). Testler, test materyali için kullanım talimatlarına uygun olarak gerçekleştirilir. Temel bakteriyel örneklemeden önce ve test materyali ile her yıkamadan önce, ellere 5 mL standart bir Serratia marcescens süspansiyonu uygulanır ve ardından ellerin yüzeylerine sürülür. Test materyalinin belirli bir hacmi ellere dağıtılır ve ellere yayılır ve kolların üçte birinin altına yayılır. Ellere az miktarda musluk suyu eklenir ve eller, ellerin tüm yüzeylerini ve ön kolların alt üçte birini kaplayan belirli bir süre için tamamen kıpırtılır. Gönüllüler daha sonra elleri ve önü kolları 40ºC musluk suyu altında 30 saniye boyunca durular. Test formülasyonu ile on yıkama gereklidir. Birinci, üçüncü, yedinci ve onuncu yıkamalardan sonra, numune alma için kullanılan lastik eldivenler veya polietilen torbalar sağ ve sol ellere yerleştirilir ve her eldivene 75 mL numune alma çözeltisi eklenir; eldivenler bileğin üzerine sabitlenir. Elin tüm yüzeyleri 1 dakika boyunca masaj yapılır ve nicel kültür için aseptik olarak numuneler alınır. Antimikrobiyal nötrleştiricisinin numune alma çözeltisine rutin olarak eklenmez, ancak örnekleme sıvısındaki antimikrobiyalin seyreltilmesi kanıtlanabilir nötralizasyonla sonuçlanmazsa, örnekleme çözeltisine test formülasyonuna özgü bir nötrleştirici eklenir. Susuz formülasyonlar için benzer bir prosedür kullanılır. Etkililik için TFM kriterleri aşağıdaki gibidir: ilk kullanımdan sonraki 5 dakika içinde her bir eldeki gösterge organizmanın 2-log10 azalması ve onuncu kullanımdan sonraki 5 dakika içinde her bir eldeki gösterge organizmanın 3-log10 azalması (19).

Cerrahi el fırçası olarak kullanılmak üzere tasarlanan ürünler de standartlaştırılmış bir yöntem kullanılarak değerlendirilmiştir (19). Gönüllüler tırnaklarının altını tırnak çubuğuyla temizliyor ve tırnaklarını kıpatıyor. Tüm mücevherler ellerden ve kollardan çıkarılır. Eller ve ön kolların üçte ikisi musluk suyuyla (38ºC--42ºC) 30 saniye durulanır ve daha sonra antimikrobiyal olmayan bir sabunla 30 saniye yıkanır ve musluk suyu altında 30 saniye durulanır. Temel mikrobiyal el sayıları daha sonra belirlenebilir. Ardından, üretici tarafından sağlanan talimatlar kullanılarak test formülasyonu ile cerrahi bir ovma gerçekleştirilir. Formülasyonla ilgili herhangi bir talimat verilmediği takdirde, 5 dakikalık iki adet el ve kol fırçalama ve ardından durulama yapılır. Temel mikrobiyal el sayımlarından azalma, 5 gün boyunca yapılan bir dizi 11 fırçalamada belirlenir. Eller, 1., 2. ve 5. günde ilk fırçalamalardan 1 dakika, 3 saat ve 6 saat sonra örneklenir. Yıkandıktan sonra gönüllüler lastik eldiven giyer; Daha sonra bir eldivene 75 mL örnekleme çözeltisi eklenir ve ellerin tüm yüzeylerine 1 dakika masaj yapılır. Numuneler daha sonra aseptik olarak alınır ve nicel olarak kültürlenir. Diğer eldiven ise 6 saat boyunca kalır ve aynı şekilde örneklenir. TFM, formülasyonların ürün uygulamasından sonraki 1 dakika içinde her eldeki bakteri sayısını 1 log10 azaltmasını ve her eldeki bakteri hücre sayısının daha sonra 1. günde 6 saat içinde başlangıç çizgisini geçmemesini gerektirir; formülasyon, numaralandırmanın ikinci gününün sonuna kadar ürün uygulamasından sonraki 1 dakika içinde her bir elde mikrobiyal florada 2-log10'luk bir azalma ve belirlenen başlangıç çizgisine (19) kıyasla beşinci günün sonuna kadar ürün kullanımından sonraki 1 dakika içinde her elde mikrobiyal florada 3-log10 azalma üretmelidir.

Avrupa'da el hijyeni ajanlarının etkinliğini değerlendirmek için en yaygın kullanılan yöntem Avrupa Standardı 1500--1997'dir (EN 1500--Kimyasal dezenfektanlar ve antiseptikler. Hijyenik el-ovma test yöntemi ve gereksinimleri) (79). Bu yöntem, 12-15 test gönüllüsü ve E. coli K12'nin et suyu kültürünün 18 ila 24 saatlik büyümesini gerektirir. Eller yumuşak bir sabunla yıkanır, kurutulur ve ardından et suyu kültüründe 5 saniye boyunca metakarpalların yarısına kadar batırılır. Et suyu kültüründen eller çıkarılır, fazla sıvı boşaltılır ve eller havada 3 dakika kurutulur. Başlangıç değeri için bakteri geri kazanımı, nötrleştiriciler olmadan 10 mL triptik soya suyunda (TSB) her bir elin parmak uçlarının 60 saniye boyunca ayrı ayrı yoğrulmasıyla elde edilir. Eller et suyundan çıkarılır ve set tasarımında 3 mL el-ovma maddesi ile 30 saniye boyunca dezenfekte edilir. Aynı işlem toplam dezenfeksiyon süresi 60 saniyeyi geçmeyerek şekilde tekrarlanır. Her iki el de akan suda 5 saniye durulanır ve su boşaltılır. Her bir elin parmak uçları, eklenmiş nötrleştiricilerle 10 mL TSB'de ayrı ayrı yoğrulur. Bu et suları nihai değeri elde etmek için kullanılır. Geri kazanım ortamının Log10 seyreltmeleri hazırlanır ve kaplanır. 3 saat içinde, aynı gönüllüler referans dezenfektan (%60 2-propanol [izopropanol]) ve test ürünü ile test edilir. Koloni sayımları 36ºC'de 24 ve 48 saatlik inkübasyondan sonra gerçekleştirilir. Değerlendirme için hem sol hem de sağ elin ortalama koloni sayısı kullanılır. Log-redüksiyon faktörü hesaplanır ve başlangıç ve son değerlerle karşılaştırılır. Test ürününün indirgeme faktörü kabul için referans alkol bazlı ovma ile aynı veya üstün olmalıdır. Bir fark varsa, sonuçlar Wilcoxon testi kullanılarak istatistiksel olarak analiz edilir. Referans alkol bazlı el ovma ile gözlemlenenden önemli ölçüde daha az olan ürünler (yani, yaklaşık 4 log10 indirgeme) standardı karşılamayan olarak sınıflandırılır.

Etkililik için farklı standartlar nedeniyle, FDA TFM ve alkol bazlı el ovmalarının oluşturulması için Avrupa EN 1500 belgesinde belirtilen kriterler farklılık göstermektedir (1,19,79). Etkililik için TFM kriterlerini karşılayan alkol bazlı el ovmaları, etkinlik için EN 1500 kriterlerini karşılamayabilir (80). Buna ek olarak, bilimsel çalışmalar, sağlık tesislerinde patojenlerin bulaşmasını en aza indirmek için ellerdeki bakteri veya diğer mikroorganizma sayılarının ne ölçüde azaltılması gerektiğini belirlememiştir (1,8); ellerdeki bakteri sayılarının 1 log10 (%90 azalma), 2 log10 (%99), 3 log10 (%99,9) veya 4 log10 (%99,99) azaltılması gerekip gerekmediği bilinmemektedir. Antiseptik ajanların çeşitli viral patojenlere karşı etkinliğini ölçmek için başka birkaç yöntem de kullanılmıştır (81--83).

Geleneksel Metodolojilerin Eksiklikleri

HCW'ler tarafından kullanılmaya yönelik el hijyeni ürünlerini değerlendirmenin kabul edilen yöntemleri, çalışmaların çoğunda hastane personeli tarafından ortalama el yıkama süresinin <15 saniye olduğu gözlemine rağmen, test gönüllülerinin ellerini düz veya antimikrobiyal bir sabunla 30 saniye veya 1 dakika yıkamasını gerektirir (52,84--89). Sınırlı sayıda araştırmacı, 15-second el yıkama veya hijyenik el yıkama protokollerini (90--94) kullanmıştır. Bu nedenle, HCW'ler tarafından gerçekte kullanıldıkları koşullar altında düz veya antimikrobiyal sabunların etkinliğine ilişkin neredeyse hiç veri yoktur. Benzer şekilde, antiseptik el ovmaları olarak kullanılmak üzere susuz antiseptik ajanların değerlendirilmesi için kabul edilen belirli yöntemler, 3 mL alkolün 30 saniye boyunca ellere sürülmesini ve ardından aynı süre boyunca tekrar uygulama yapılmasını gerektirir. Bu tip protokol, HCW'ler arasındaki gerçek kullanım kalıplarını da yansıtmamaktadır. Ayrıca, ürünlerin değerlendirilmesinde kullanılan gönüllüler genellikle HCW'ler için vekildir ve el floraları sağlık bakım ortamlarında çalışan personelin ellerinde bulunan florayı yansıtmayabilir. Mikrobiyal kolonizasyon ve bakteri transferi ve çapraz iletim riski hakkında daha gerçekçi görüşler elde etmek için standartlaştırılmış protokoller kullanılarak uygulanan HCW'ler arasında daha fazla çalışma yapılmalıdır (51).

El Hijyeni için Kullanılan Preparatların Gözden Geçirilmesi

Sade (Antimikrobiyal Olmayan) Sabun

Sabunlar, esterlişe yağ asitleri ve sodyum veya potasyum hidroksit içeren deterjan bazlı ürünlerdir. Sabun, kağıt mendil, broşür ve sıvı müstahzarlar dahil olmak üzere çeşitli formlarda mevcutturlar. Temizleme aktiviteleri, kir, toprak ve çeşitli organik maddelerin ellerden uzaklaştırılmasıyla sonuçlanan deterjan özelliklerine bağlanabilir. Düz sabunlar varsa minimum antimikrobiyal aktiviteye sahiptir. Ancak, düz sabunla el yıkamak gevşek bir şekilde yapışan geçici florayı giderebilir. Örneğin, ellerin düz sabun ve suyla 15 saniye yıkanması ciltteki bakteri sayısını 0,6--1,1 log10 azaltırken, 30 saniye yıkamak sayıları 1.8--2.8 log10 ₍₁₎ azaltır. Ancak birkaç çalışmada, düz sabunla el yıkamak, hastane personelinin elinden patojenleri uzaklaştıramadı(25,45). Düz sabunla el yıkamak ciltteki bakteri sayımlarında paradoksal artışlara neden olabilir (92,95--97). Antimikrobiyal olmayan sabunlar, önemli ölçüde cilt tahrişi ve kuruluğu ile ilişkili olabilir(92,96,98), ancak sabun preparatlarına yumuşatıcılar eklemek tahrişe neden olma eğilimlerini azaltabilir. Bazen, sade sabunlar kirlenir ve bu da personelin ellerinin gram-negatif basillerle kolonizasyonuna yol açabilir (99).

Alkoller

Alkol bazlı el antiseptiklerinin çoğu ya izopropanol, etanol, n-propanol ya da bu ürünlerden ikisinin bir kombinasyonunu içerir. N-propanol, Avrupa'nın bazı bölgelerinde uzun yıllardır alkol bazlı el ovmalarında kullanılsa da, Amerika Birleşik Devletleri'nde HCW el yıkamaları veya cerrahi el fırçalama preparatları için onaylanmış bir aktif madde olarak TFM'de listelenmemiştir. Alkollerle ilgili çalışmaların çoğu, değişen konsantrasyonlarda bireysel alkolleri değerlendirmiştir. Diğer çalışmalar, sınırlı miktarda hekzaklorofen, kuaternaramonyum bileşikleri, povidon-iyot, triklosan veya klorheksidin glukonat (61,93,100--119) içeren iki alkol veya alkol çözeltisinin kombinasyonlarına odaklanmıştır.

Alkollerin antimikrobiyal aktivitesi, proteinleri denatüre etme yeteneklerine bağlanabilir (120). %60--95 alkol içeren alkol çözeltileri en etkilidir ve daha yüksek konsantrasyonlar daha az güçlüdür (120--122) çünkü proteinler su yokluğunda kolayca denatüre edilmez (120). Çözeltilerin alkol içeriği, sıcaklıktan veya diğer değişkenlerden etkilenmeyen ağırlıkça yüzde (a/a) veya sıcaklık, özgül ağırlık ve reaksiyon konsantrasyonundan etkilenebilen hacimce yüzde (hacim/volt) olarak ifade edilebilir (123). Örneğin, ağırlıkça %70 alkol, 15ºC'de hazırlanırsa hacimce %76,8'e veya 25ºC'de hazırlanırsa %80,5'e eşdeğerdir (123). Antiseptik el ovmalarındaki alkol konsantrasyonları genellikle hacimce yüzde olarak ifade edilir (19).

Alkoller, çok ilaca dirençli patojenler (örneğin, MRSA ve VRE), Mycobacterium tuberculosis ve çeşitli mantarlar (120--122,124--129) dahil olmak üzere gram-pozitif ve gram-negatif vegatif vegatif bakterilere karşı mükemmel in vitro mikrop öldürücü aktiviteye sahiptir. Bazı zarflı (lipofilik) virüsler (örn. herpes simpleks virüsü, insan immün yetmezlik virüsü [HIV], influenza virüsü, solunum sinsityal virüs ve vaccinia virüsü) in vitro test edildiğinde alkollere karşı hassastır (120,130,131) (Tablo 1). Hepatit B virüsü, biraz daha az duyarlı olan, ancak %60-%70 alkol tarafından öldürülen zarflı bir virüstür; hepatit C virüsü de muhtemelen bu alkol yüzdesi tarafından öldürülür (132). Antiseptik aktiviteyi incelemek için kullanılan bir domuz doku taşıyıcı modelde, %70 etanol ve %70 izopropanolün, %4 klorheksidin glukonat içeren bir antimikrobiyal sabundan daha etkili bir şekilde zarflı bir bakteriyofajın titrelerini azalttığı bulunmuştur (133). Bu organizmalara karşı etkinliğine rağmen, alkoller bakteriyel sporlara, protozoan ookistlere ve bazı zarfsız (lipofilik olmayan) virüslere karşı çok zayıf aktiviteye sahiptir.

Çok sayıda çalışma alkollerin in vivo antimikrobiyal aktivitesini belgelemiştir. Alkoller ellerdeki bakteri sayısını etkili bir şekilde azaltır (14,121,125,134). Tipik olarak, yapay olarak kirlenmiş ellerden test bakterilerinin salınmasının günlük azalması, 30 saniyelik bir uygulamadan sonra ortalama 3.5 log10 ve 1 dakikalık bir uygulamadan sonra 4.0--5.0 log10 ₍₁₎. 1994 yılında FDA TFM, etanolü %60-%95'i Kategori I ajanı olarak sınıflandırdı (yani, antiseptik el yıkama veya HCW el yıkama ürünlerinde kullanım için genellikle güvenli ve etkili) (19). TFM, izopropanolü kategori IIIE'ye %70--%91,3 yerleştirmesine rağmen (yani, etkili olarak sınıflandırmak için yetersiz veri), %60 izopropanol daha sonra Avrupa'da alkol bazlı el-rubu ürünlerinin karşılaştırıldığı referans standardı olarak kabul edilmiştir (79). Alkoller cilde uygulandığında hızla nikrop öldürücüdür, ancak kayda değer bir kalıcı (yani artık) aktiviteleri yoktur. Bununla birlikte, alkol bazlı el antiseptiklerinin kullanımından sonra, muhtemelen alkollerin bazı cilt bakterileri üzerindeki ölümcül etkisi nedeniyle ciltte bakterilerin yeniden büyümesi yavaş yavaş gerçekleşir (135,136). Alkol bazlı çözeltilere klorheksidin, kuaterner amonyum bileşikleri, oktenidin veya triklosan eklenmesi kalıcı aktiviteye neden olabilir (1).

Alkoller, alkol- bazlı el ovmalarında bulunan konsantrasyonlarda kullanıldığında, ayrıca birkaç zarfsız virüse karşı in vivo aktiviteye sahiptir (Tablo 2). Örneğin, %70 izopropanol ve %70 etanol, parmak pedlerindeki rotavirüs titrelerini azaltmada ilaçlı sabun veya ilaçsız sabundan daha etkilidir (137,138). Aynı test yöntemlerini kullanan daha yeni bir çalışma, %60 etanol içeren piyasada bulunan bir ürünü değerlendirdi ve ürünün zarfsız üç virüsün (yani rotavirüs, adenovirüs ve rinovirüs) enfektivite titrelerini >3 günlük azalttığını buldu (81). Hepatit A ve enterovirüsler gibi diğer zarfsız virüsler (örneğin, çocuk felci virüsü), güvenilir bir şekilde inaktive edilmesi için %70--80 alkol gerektirebilir (82,139). Bununla birlikte, hem %70 etanol hem de yumuşatıcı içeren %62 etanol köpük ürünü, tüm ellerde veya parmak uçlarında ilaçsız sabundan daha fazla hepatit A virüsü titrelerini azalttı; her ikisi de, ellerdeki viral sayıların azalmasını azaltmada %4 klorheksidin glukonat içeren antimikrobiyal sabun kadar eşit derecede etkiliydi (140). Aynı çalışmada, hem %70 etanol hem de %62 etanol köpük ürünü, antimikrobiyal olmayan sabun veya %4 klorheksidin glukonat içeren bir sabundan (140) daha fazla poliovirüse karşı daha fazla virüsidal aktivite göstermiştir. Ancak alkol konsantrasyonuna, ellerin alkole maruz kaldığı süreye ve viral varyanta bağlı olarak alkol, hepatit A ve diğer lipofilik olmayan virüslere karşı etkili olmayabilir. Zarfsız virüslerin inaktivasyonu sıcaklık, dezenfektan-virüs hacim oranı ve protein yükünden etkilenir (141). Etanol, izopropanolden daha fazla virüslere karşı aktiviteye sahiptir. Hem alkol bazlı formülasyonların hem de antimikrobiyal sabunların daha ileri in vitro ve in vivo çalışmaları, sağlık bakım ortamlarında virüslerin doğrudan temas bulaşmasını durdurmak için gereken minimum düzeyde virüssidal aktiviteyi belirlemek için garanti edilir.

Alkoller, eller gözle görülür şekilde kirli olduğunda veya proteinli maddelerle kontamine olduğunda kullanıma uygun değildir. Bununla birlikte, nispeten küçük miktarlarda proteinli materyal (örneğin kan) mevcut olduğunda, etanol ve izopropanol, ellerdeki uygulanabilir bakteri sayılarını düz sabun veya antimikrobiyal sabundan (142) daha fazla azaltabilir.

Alkol, health-care--ilişkili patojenlerin transferini önleyebilir (25,63,64). Bir çalışmada, gram-negatif basiller, alkol bazlı bir el durulama ile antiseptik el ovmasından sonra deneylerin sadece %17'sinde hemşirelerin elleri aracılığıyla kolonize bir hastanın derisinden bir kateter malzeme parçasına aktarıldı (25). Buna karşılık, organizmaların transferi, düz sabun ve su ile el yıkamadan sonra deneylerin %92'sinde meydana geldi. Bu deneysel model, HCW'lerin elleri yoğun bir şekilde kirlendiğinde, alkol bazlı bir durulama kullanan antiseptik bir el ovmasının, patojen bulaşmasını sade sabun ve suyla el yıkamaktan daha etkili bir şekilde önleyebileceğini göstermektedir.

Alkol bazlı ürünler, HCW'ler tarafından standart el yıkama veya el antisepsisi için sabun veya antimikrobiyal sabunlardan daha etkilidir (Tablo 3) (25,53,61,93,106--112,119,143--152). Alkol bazlı çözeltileri antimikrobiyal sabunlar veya deterjanlarla karşılaştıran iki deneme hariç hepsinde, alkol, elleri hekzaklorofen, povidon-iyot, %4 klorheksidin veya triklosan içeren sabun veya deterjanlarla yıkamaktan daha fazla ellerdeki bakteri sayısını azalttı. Antimikrobiyal dirençli organizmaları inceleyen çalışmalarda, alkol bazlı ürünler, HCW'lerin ellerinden elde edilen çok ilaca dirençli patojenlerin sayısını sabun ve su ile el yıkamadan daha etkili bir şekilde azalttı (153--155).

Alkoller cerrahi personelin ellerinin ameliyat öncesi temizliğinde etkilidir (1,101,104,113--119,135,143,147,156--159) (Tablo 4 ve 5). Birden fazla çalışmada, ürün kullanıldıktan hemen sonra ve yine 1-3 saat sonra ellerdeki bakteri sayımları belirlendi; ameliyat prosedürleri sırasında ellerde bakterilerin yeniden üremesinin engellenip engellenmediğini belirlemek için gecikmiş test yapıldı. Alkol bazlı çözeltiler, tüm çalışmalarda elleri düz sabunla yıkamaktan daha etkiliydi ve deneylerin çoğunda ellerdeki bakteri sayılarını antimikrobiyal sabunlardan veya deterjanlardan daha fazla azalttılar (101,104,113--119,135,143,147,157--159 ). Ayrıca, alkol bazlı preparatların çoğunluğu povidon-iyot veya klorheksidin'den daha etkili olmuştur.

Alkol bazlı el hijyeni ürünlerinin etkinliği, kullanılan alkolün türü, alkol konsantrasyonu, temas süresi, kullanılan alkolün hacmi ve alkol uygulandığında ellerin ıslak olup olmadığı gibi çeşitli faktörlerden etkilenir. Ellere küçük hacimler (yani 0,2--0,5 mL) alkol uygulamak, elleri sade sabun ve su ile yıkamaktan daha etkili değildir (63,64). Bir çalışma, 1 mL alkolün 3 mL'den (91) önemli ölçüde daha az etkili olduğunu belgelemiştir. Ellere uygulanacak ideal ürün hacmi bilinmemektedir ve farklı formülasyonlar için değişebilir. Ancak, elleri 10-15 saniye boyunca birbirine sürttükten sonra eller kuru hissediyorsa, muhtemelen yetersiz miktarda ürün uygulanmıştır. Alkol-emprenyeli havlular sınırlı miktarda alkol içerdiğinden, etkinlikleri sabun ve su ile karşılaştırılabilir (63,160,161).

Hastanelerde kullanılması amaçlanan alkol bazlı el ovmaları, düşük viskoziteli durulamalar, jeller ve köpükler olarak mevcuttur. Çeşitli formülasyonların nispi etkililiği ile ilgili sınırlı veri mevcuttur. Bir saha çalışması, bir etanol jelinin, HCW'lerin ellerindeki bakteri sayılarını azaltmada karşılaştırılabilir bir etanol çözeltisinden biraz daha etkili olduğunu göstermiştir (162). Ancak daha yeni bir çalışma, durulamaların ellerdeki bakteri sayısını test edilen jellerden daha fazla azalttığını göstermiştir (80). Sağlıkla ilişkili patojenlerin bulaşmasını azaltmada alkol bazlı durulamaların ve jellerin göreceli etkinliğini belirlemek için daha fazla çalışma gereklidir.

El antisepsisi için alkol bazlı formülasyonların sık kullanımı, formülasyonlara yumuşatıcılar, nemlendiriciler veya diğer cilt bakımı ajanları eklenmedikçe cildin kurumasına neden olabilir. Alkolün kuruma etkisi %1--33 gliserol veya diğer cilt klidilendirme maddeleri (90,93,100,101,106,135,143,163,164) eklenerek azaltılabilir veya ortadan kaldırılabilir. Ayrıca, birkaç yakın tarihli prospektif çalışmada, alkol bazlı durulamalar veya yumuşatıcı içeren jeller, test edilen sabunlardan veya antimikrobiyal deterjanlardan önemli ölçüde daha az cilt tahrişine ve kuruluğa neden oldu (96,98,165,166). Klinik ortamlarda yapılan bu çalışmalar, cilt tahrişi ve kuruluğunu değerlendirmek için çeşitli öznel ve objektif yöntemler kullanmıştır. Farklı formülasyonlara sahip ürünlerin benzer sonuçlar verip vermediğini belirlemek için daha ileri çalışmalar garanti edilmektedir.

İyi tolere edilen yumuşatıcılar içeren alkollü el losyonları bile, herhangi bir kırık cilt bölgesinde (örneğin, kesikler ve sıyrıklar) geçici bir batma hissine neden olabilir. Güçlü kokulara sahip alkol bazlı el-ovma preparatları, solunum alerjisi olan HCW'ler tarafından kötü tolere edilebilir. Alkole veya belirli alkol el ovmalarında bulunan çeşitli katkı maddelerine aşırı duyarlılığın neden olduğu alerjik kontakt dermatit veya kontakt ürtiker sendromu nadiren görülür (167.168).

Alkoller yanıcıdır. Alkol bazlı el ovmalarının parlama noktaları, mevcut alkolün türüne ve konsantrasyonuna bağlı olarak 21ºC ile 24ºC arasında değişmektedir (169). Sonuç olarak, alkol bazlı el ovmaları, Ulusal Yangın Koruma Ajansı tavsiyelerine uygun olarak yüksek sıcaklıklardan veya alevlerden uzak tutulmalıdır. Alkol bazlı el ovmalarının yıllardır yaygın olarak kullanıldığı Avrupa'da, bu tür ürünlerle ilişkili yangınların görülme sıklığı düşük olmuştur (169). Yakın tarihli bir ABD raporu, alışılmadık bir dizi olayın bir sonucu olarak meydana gelen ve bir HCW'nin ellerine alkol jeli sürmesini, hemen bir polyester izolasyon elbisesini çıkarmayı ve ardından alkol buharlaşmadan önce metal bir kapıya dokunmayı içeren bir flaş yangınını tanımladı (170). Polyester elbisenin çıkarılması, HCW metal kapıya dokunduğunda sesli bir statik kıvılcım üreten ve ellerindeki buharlaşmamış alkolü ateşleyen önemli miktarda statik elektrik yarattı (170). Bu olay, alkol bazlı ürünlerin uygulanmasından sonra tüm alkol buharlaşana kadar elleri birbirine ovuşturma ihtiyacını vurgulamaktadır.

Alkoller uçucu olduğundan, kaplar buharlaşmayı en aza indirecek şekilde tasarlanmalıdır. Alkol bazlı çözeltilerin kontaminasyonu nadiren bildirilmiştir. Bir rapor, Bacillus cereus sporları tarafından etil alkolün kontaminasyonundan kaynaklanan bir dizi psödoenfeksiyon belgeledi (171).

Klorheksidin

Katyonik bir bisbiguanid olan klorheksidin glukonat, 1950'lerin başında İngiltere'de geliştirildi ve 1970'lerde Amerika Birleşik Devletleri'ne tanıtıldı (8,172). Klorheksidin bazı suda sadece minimal çözünür, ancak diglukonat formu suda çözünür. Klorheksidin'in antimikrobiyal aktivitesi muhtemelen sitoplazmik membranlara bağlanmaya ve ardından hücresel içeriklerin çökelmesine neden olarak atfedilebilir (1,8). Klorheksidin'in acil antimikrobiyal aktivitesi, alkollerden daha yavaş gerçekleşir. Klorheksidin, gram-pozitif bakterilere karşı iyi bir aktiviteye, gram-negatif bakteri ve mantarlara karşı biraz daha az aktiviteye ve tüberkül basiline karşı sadece minimum aktiviteye sahiptir (1,8,172). Klorheksidin sporisidal değildir (1,172). Zarflı virüslere (örn. herpes simpleks virüsü, HIV, sitomegalovirüs, influenza ve RSV) karşı in vitro aktiviteye sahiptir, ancak zarfsız virüslere (örneğin, rotavirüs, adenovirüs ve enterovirüsler) karşı önemli ölçüde daha az aktiviteye sahiptir (130,131,173). Klorheksidin'in antimikrobiyal aktivitesi, kan da dahil olmak üzere organik madde varlığından sadece minimal düzeyde etkilenir. Klorheksidin katyonik bir molekül olduğundan, aktivitesi doğal sabunlar, çeşitli inorganik anyonlar, noniyonik yüzey aktif maddeler ve anyonik emülsifiye edici maddeler içeren el kremleri ile azaltılabilir (8,172,174). Klorheksidin glukonat bir dizi el hijyeni preparatına dahil edilmiştir. %0,5 veya %0,75 klorheksidin içeren sulu veya deterjan formülasyonları, düz sabundan daha etkilidir, ancak %4 klorheksidin glukonat (135.175) içeren antiseptik deterjan preparatlarından daha az etkilidir. %2 klorheksidin glukonat içeren müstahzarlar, %4 klorheksidin içerenlere göre biraz daha az etkilidir (176).

Klorheksidin önemli kalıntı aktiviteye sahiptir (106,114--116,118,135,146,175). Alkol bazlı preparatlara düşük konsantrasyonlarda (%0,5--%1,0) klorheksidin eklenmesi, tek başına alkolden daha fazla kalıntı aktivite ile sonuçlanır (116,135). Önerildiği gibi kullanıldığında, klorheksidin iyi bir güvenlik kaydına sahiptir (172). Bileşiğin minimum düzeyde emilimi cilt yoluyla gerçekleşir. Ajan konjonktivit ve ciddi kornea hasarına neden olabileceğinden, >%1 klorheksidin içeren preparatlar kullanılırken gözlerle temasından kaçınmaya özen gösterilmelidir. Ototoksisite, iç veya orta kulak içeren cerrahide kullanımını engeller. Beyin dokusu ve menenkslerle doğrudan temastan kaçınılmalıdır. Cilt tahrişi sıklığı konsantrasyona bağlıdır, antiseptik el yıkama için sık kullanıldığında dermatite neden olma olasılığı en yüksek %4 içeren ürünler (177); klorheksidin glukonata karşı alerjik reaksiyonlar nadirdir (118,172). Ara sıra nozokomiyal enfeksiyon salgınları, kontamine klorheksidin çözeltilerine (178--181) kadar izlenmiştir.

Kloroksilenol

Paraklorometaksilenol (PCMX) olarak da bilinen kloroksilenol, kozmetiklerde ve diğer ürünlerde koruyucu olarak ve antimikrobiyal sabunlarda aktif madde olarak kullanılan halojen ikame edilmiş bir fenolik bileşiktir. Avrupa'da 1920'lerin sonlarında geliştirildi ve 1950'lerden (182) beri Amerika Birleşik Devletleri'nde kullanılıyor.

PCMX'in antimikrobiyal aktivitesi muhtemelen bakteri enzimlerinin inaktivasyonuna ve hücre duvarlarının değiştirilmesine atfedilebilir (1). Gram-pozitif organizmalara karşı iyi in vitro aktiviteye ve gram-negatif bakterilere, mikobakterilere ve bazı virüslere karşı adil aktiviteye sahiptir (1,7,182). PCMX, P. aeruginosa'ya karşı daha az aktiftir, ancak etilen-diamintetraasetik asit (EDTA) ilavesi, Pseudomonas spp. ve diğer patojenlere karşı aktivitesini arttırır.

Son 25 yılda HCW'ler tarafından kullanılmaya yönelik PCMX içeren preparatların etkinliğine odaklanan sınırlı sayıda makale yayınlandı ve çalışmaların sonuçları bazen çelişkili oldu. Örneğin, antiseptiklerin karın derisine uygulandığı çalışmalarda, PCMX, incelenen ajanlardan herhangi birinin en zayıf acil ve kalıntı aktivitesine sahipti (183). Bununla birlikte, 30 saniyelik el yıkamaları %0,6 PCMX, %2 klorheksidin glukonat veya %0,3 triklosan kullanılarak gerçekleştirildiğinde, PCMX'in anlık etkisi diğer ajanlarınkine benzerdi. Ardışık 5 gün boyunca günde 18 kez kullanıldığında, PCMX, klorheksidin glukonat'a (184) göre daha az kümülatif aktiviteye sahipti. PCMX cerrahi bir ovma olarak kullanıldığında, bir rapor %3 PCMX'in %4 klorheksidin glukonat (185) ile karşılaştırılabilir ani ve rezidüel aktiviteye sahip olduğunu gösterirken, diğer iki çalışma PCMX'in acil ve rezidüel aktivitesinin hem klorheksidin glukonat hem de povidon-iyottan (176,186) daha düşük olduğunu göstermiştir.Yayınlanan çalışmalar arasındaki eşitsizlik, değerlendirilen preparatlara dahil edilen çeşitli PCMX konsantrasyonları ve EDTA'nın varlığı veya yokluğu da dahil olmak üzere test edilen formülasyonların diğer yönleriyle ilişkili olabilir (7,182). PCMX, klorheksidin glukonat veya iyodoforlar kadar hızlı aktif değildir ve kalıntı aktivitesi, klorheksidin glukonat (7,182) ile gözlemlenenden daha az belirgindir. 1994 yılında, FDA TFM geçici olarak PCMX'i Kategori IIISE aktif maddesi olarak sınıflandırdı (yani, bu ajanı güvenli ve etkili olarak sınıflandırmak için yetersiz veri mevcuttur) (19). Bu ajanın FDA tarafından daha fazla değerlendirilmesi devam etmektedir.

PCMX'in antimikrobiyal aktivitesi, organik madde varlığından minimal olarak etkilenir, ancak noniyonik yüzey aktif maddeler tarafından nötralize edilir. Deri yoluyla emilen PCMX (7,182) genellikle iyi tolere edilir ve kullanımıyla ilişkili alerjik reaksiyonlar nadirdir. PCMX %0,3 - %3,75 konsantrasyonlarda mevcuttur. PCMX içeren bir preparatın kullanımda kontaminasyonu bildirilmiştir(187).

Hekzaklorofen

Hekzaklorofen, iki fenolik grup ve üç klor parçasından oluşan bir bisfenoldür. 1950'lerde ve 1960'ların başında, %3 hekzaklorofen içeren emülsiyonlar hijyenik el yıkama, cerrahi fırçalama ve hastane kreşlerinde bebeklerin rutin banyoları için yaygın olarak kullanıldı. Hekzaklorofenin antimikrobiyal aktivitesi, mikroorganizmalardaki temel enzim sistemlerini inaktive etme yeteneğinden kaynaklanmaktadır. Hekzaklorofen bakteriyostatiktir, S. aureus'a karşı iyi aktiviteye ve gram-negatif bakterilere, mantarlara ve mikobakterilere karşı nispeten zayıf aktiviteye sahiptir (7).

Hijyenik bir el yıkama ve cerrahi ovma olarak hekzaklorofen çalışmaları, tek bir el yıkamadan sonra sadece mütevazı bir etkinlik göstermiştir (53,143,188). Hekzaklorofen kullanımdan sonra birkaç saat boyunca kalıntı aktiviteye sahiptir ve çoklu kullanımdan sonra ellerdeki bakteri sayısını kademeli olarak azaltır (yani kümülatif bir etkisi vardır) (1,101,188,189). %3 hekzaklorofen preparatlarının tekrar tekrar kullanımı ile ilaç deri yoluyla emilir. El yıkama için düzenli olarak %3 hekzaklororofen preparatı kullanan hekzaklorofen ile yıkanan bebekler ve personel, kan seviyeleri 0.1--0.6 ppm hekzaklorofen (190)'dır. 1970'lerin başında, hekzaklorofen ile yıkanan bazı bebekler nörotoksisite (vakuolar dejenerasyon) geliştirdi (191). Sonuç olarak, 1972'de FDA, hekzaklorofenin artık bebekleri yıkamak için rutin olarak kullanılmaması gerektiği konusunda uyardı. Bununla birlikte, kreşlerde banyo yapan bebekler için rutin hekzaklorofen kullanımı kesildikten sonra, araştırmacılar hastane kreşlerinde sağlıkla ilişkili S. aureus enfeksiyonlarının insidansının önemli ölçüde arttığını kaydetti (192,193). Birkaç örnekte, bebeklerin hekzaklorofen banyosu yeniden başlatıldığında enfeksiyon sıklığı azalmıştır. Bununla birlikte, mevcut kılavuzlar, potansiyel nörotoksik etkileri nedeniyle yenidoların hekzaklorofen ile rutin banyolarına karşı hala tavsiyede bulunmaktadır (194). Ajan, FDA TFM tarafından genel olarak antiseptik el yıkama olarak kullanım için güvenli ve etkili olarak tanınmadığı için sınıflandırılmıştır (19). Hekzaklorofen, yanıkları olan veya geniş hassas, hassas cilt alanları olan hastaları yıkamak için kullanılmamalıdır. %3 hekzaklorofen içeren sabunlar sadece reçeteyle temin edilebilir (7).

İyot ve İyoforlar

İyot, 1800'lerden beri etkili bir antiseptik olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, iyot sıklıkla tahrişe ve ciltte renk bozulmasına neden olduğundan, iyodoforlar antiseptiklerde aktif bileşen olarak iyotun yerini büyük ölçüde almıştır.

İyot molekülleri, mikroorganizmaların hücre duvarına hızla nüfuz eder ve amino asitler ve doymamış yağ asitleri ile kompleksler oluşturarak hücreleri etkisiz hale gelir, bu da protein sentezinin bozulmasına ve hücre zarlarının değişmesine neden olur (195). İyodoforlar, elementel iyot, iyodür veya triiyodür ve yüksek moleküler ağırlığa sahip bir polimer taşıyıcıdan (yani kompleksleştirici ajan) oluşur. Mevcut moleküler iyot miktarı ("serbest" iyot olarak adlandırılır), iyodoforların antimikrobiyal aktivite seviyesini belirler. "Mevcut" iyot, sodyum tiyosülfat (196) ile titre edilebilen toplam iyot miktarını ifade eder. Tipik %10 povidon-iyot formülasyonları %1 mevcut iyot içerir ve 1 ppm (196) serbest iyot konsantrasyonları verir. İyotu çeşitli polimerlerle birleştirmek, iyotun çözünürlüğünü artırır, iyotun sürekli salınımını destekler ve cilt tahrişini azaltır. İyodoforlara dahil edilen en yaygın polimerler polivinil pirolidon (yani povidon) ve etoksilenmiş noniyonik deterjanlardır (yani poloksamerler) (195,196). İyodoforların antimikrobiyal aktivitesi ayrıca pH, sıcaklık, maruz kalma süresi, toplam mevcut iyot konsantrasyonu ve mevcut organik ve inorganik bileşiklerin miktarı ve türünden (örneğin alkoller ve deterjanlar) etkilenebilir.

İyot ve iyodophorlar, gram-pozitif, gram-negatif ve bazı spor oluşturan bakterilere (örneğin, clostridia ve Bacillus spp.) karşı bakterisidal aktiviteye sahiptir ve mikobakterilere, virüslere ve mantarlara karşı aktiftir (8,195,197--200). Ancak, antiseptiklerde kullanılan konsantrasyonlarda, iyodoforlar genellikle sporisidal değildir (201). İn vivo çalışmalar, iyodoforların personelin elinden kurtarılan canlı organizmaların sayısını azalttığını göstermiştir (113,145,148,152,155). Povidon-iyot %5-%10 FDA TFM tarafından geçici olarak Kategori I ajan (yani, antiseptik el yıkama ve HCW el yıkama olarak kullanım için güvenli ve etkili bir ajan) olarak sınıflandırılmıştır (19). İyodoforların deriden yıkandıktan sonra kalıcı antimikrobiyal aktivite sergileme derecesi belirsizdir. Bir çalışmada, 6 saat boyunca kalıcı aktivite kaydedildi (176); ancak, diğer bazı çalışmalar, bir iyodoforla elleri yıkadıktan sonra sadece 30--60 dakika kalıcı aktivite gösterdi (61,117,202). Eldivenler yıkandıktan sonra 1-4 saat giyildikten sonra bakteri sayılarının elde edildiği çalışmalarda, iyodoforlar zayıf kalıcı aktivite göstermiştir (1.104,115,189,203--208). İyodoforların in vivo antimikrobiyal aktivitesi, organik maddelerin (örn. kan veya balgam) varlığında önemli ölçüde azalır (8).

El hijyeni için kullanılan iyodof preparatlarının çoğu %7,5-%10 povidon-iyot içerir. Daha düşük konsantrasyonlu formülasyonlar da iyi antimikrobiyal aktiviteye sahiptir çünkü seyreltme serbest iyot konsantrasyonlarını artırabilir (209). Ancak serbest iyot miktarı arttıkça cilt tahrişinin derecesi de artabilir (209). İyodoforlar, iyota göre daha az cilt tahrişine ve daha az alerjik reaksiyona neden olur, ancak el hijyeni için yaygın olarak kullanılan diğer antiseptiklere göre daha tahriş edici kontakt dermatite neden olur (92). Bazen, iyodofor antiseptikleri, kötü üretim süreçlerinin bir sonucu olarak gram-negatif basillerle kontamine olmuş ve salgınlara veya sözde enfeksiyon salgınlarına neden olmuştur (196).

Kuaterner Amonyum Bileşikleri

Kuaterner amonyum bileşikleri, yapıları ve karmaşıklıkları bakımından değişebilen, doğrudan dört alkil grubuna bağlı bir azot atomundan oluşur (210). Bu büyük bileşik grubundan alkil benzalkonyum klorürler en yaygın olarak antiseptik olarak kullanılanlardır. Antiseptik olarak kullanılan diğer bileşikler arasında benzetonyum klorür, setrimid ve setilpiridyum klorür (1) bulunmaktadır. Bu bileşiklerin antimikrobiyal aktivitesi ilk olarak 1900'lerin başında incelenmiş ve cerrahların ellerinin ameliyat öncesi temizliği için bir kuaterner amonyum bileşiği 1935 gibi erken bir tarihte kullanılmıştır (210). Bu bileşik grubunun antimikrobiyal aktivitesi muhtemelen sitoplazmik membrana adsorpsiyona atfedilebilir ve ardından düşük moleküler ağırlıklı sitoplazmik bileşenlerin sızması (210).

Kuaterner amonyum bileşikleri, yüksek konsantrasyonlarda (1) bazı organizmalara karşı mikrobisidal olmalarına rağmen, öncelikle bakteriyostatik ve fungistatiktir; gram-pozitif bakterilere karşı gram-negatif basillere karşı daha aktiftirler. Kuaterner amonyum bileşikleri mikobakterilere ve mantarlara karşı nispeten zayıf aktiviteye sahiptir ve lipofilik virüslere karşı daha fazla aktiviteye sahiptir. Antimikrobiyal aktiviteleri organik materyalin varlığından olumsuz etkilenir ve anyonik deterjanlarla uyumlu değildirler (1,210). 1994'te FDA TFM, benzalkonyum klorür ve benzetonyum klorürü geçici olarak Kategori IIISE aktif maddeleri olarak sınıflandırdı (yani, bunları antiseptik bir el yıkama olarak kullanım için güvenli ve etkili olarak sınıflandırmak için yetersiz veri mevcuttur) (19). Bu ajanların FDA tarafından daha fazla değerlendirilmesi devam etmektedir.

Kuaterner amonyum bileşikleri genellikle iyi tolere edilir. Ancak gram-negatif bakterilere karşı zayıf aktivite nedeniyle benzalkonyum klorür bu organizmaların kontaminasyona yatkındır. Birkaç enfeksiyon veya psödoenfeksiyon salgınları, gram negatif basillerle kontamine olmuş kuaterner amonyum bileşiklerine kadar izlenmiştir (211--213). Bu nedenle, Amerika Birleşik Devletleri'nde bu bileşikler son 15--20 yıl boyunca el antisepsisi için nadiren kullanılmıştır. Ancak, benzalkonyum klorür veya benzetonyum klorür içeren daha yeni el yıkama ürünleri yakın zamanda HCW'ler tarafından kullanılmak üzere piyasaya sürülmüştür. Cerrahi yoğun bakım ünitesi personeli üzerinde yakın zamanda yapılan bir araştırma, kuaterner amonyum bileşiği içeren antimikrobiyal mendillerle ellerin temizlenmesinin, el yıkama için düz sabun ve su kullanmak kadar etkili olduğunu buldu; her ikisi de alkol bazlı bir el ovma ile elleri dekontamine etmekten daha az etkiliydi (214). Laboratuvar tabanlı bir çalışma, kuaterner amonyum bileşiği içeren alkolsüz bir el-ovma ürününün, gönüllülerin ellerindeki mikrobiyal sayımları azaltmada etkili olduğunu bildirmiştir (215). Daha yeni formülasyonların sağlık bakım ortamlarında etkili olup olmadığını belirlemek için bu tür ürünlerle ilgili daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Triklosan

Triklosan (kimyasal adı: 2,4,4' --trikloro-2'-hidroksi-difenil eter) 1960'larda geliştirilen noniyonik, renksiz bir maddedir. HCW'ler ve halk tarafından kullanılmak üzere sabunlara ve diğer tüketici ürünlerine dahil edilmiştir. %0,2-%2 konsantrasyonları antimikrobiyal aktiviteye sahiptir. Triklosan bakteri hücrelerine girer ve sitoplazmik zarı ve RNA, yağ asitleri ve proteinlerin sentezini etkiler (216). Son çalışmalar, bu ajanın antibakteriyel aktivitesinin, enoil-asil taşıyıcı protein redüktazın aktif bölgesine bağlanmaya atfedilebilir olduğunu göstermektedir (217,218).

Triklosan geniş bir antimikrobiyal aktivite yelpazesine sahiptir, ancak genellikle bakteriyostatiktir (1). Minimum inhibitör konsantrasyonlar (MIC'ler) 0,1 ila 10 ug/mL arasında değişirken, minimum bakterisidal konsantrasyonlar 25--500 ug/mL'dir. Triklosan'ın gram-pozitif organizmalara (MRSA dahil) karşı aktivitesi, gram-negatif basillere, özellikle P. aeruginosa'ya (1,216) karşı olduğundan daha büyüktür. Ajan, mikobakteriyel ve Candida spp.'ye karşı makul aktiviteye sahiptir, ancak filamentli mantarlara karşı sınırlı aktiviteye sahiptir. Triklosan (%0,1) 1 dakikalık hijyenik bir el yıkamadan sonra ellerdeki bakteri sayısını 2,8 log10 azaltır (1). Birkaç çalışmada, triklosan kullanıldıktan sonra log azalmaları, klorheksidin, iyodoforlar veya alkol bazlı ürünlerin uygulandığından daha düşük olmuştur (1,61,149,184,219). 1994 yılında FDA TFM, triklosanı <%1,0'ı Kategori IISE aktif maddesi olarak geçici olarak sınıflandırdı (yani, bu ajanı antiseptik bir el yıkama olarak kullanım için güvenli ve etkili olarak sınıflandırmak için yetersiz veri mevcuttur) (19). Bu ajanın FDA tarafından daha fazla değerlendirilmesi devam etmektedir. Klorheksidin gibi, triklosan da cilt üzerinde kalıcı bir aktiviteye sahiptir. El bakım ürünlerindeki aktivitesi pH'dan, yüzey aktif maddelerin, yumuşatıcıların veya nemlendiricilerin varlığından ve belirli bir formülasyonun iyonik doğasından (1,216) etkilenir. Triklosanın aktivitesi organik maddeden önemli ölçüde etkilenmez, ancak belirli formülasyonlarda bulunan yüzey aktif maddeler tarafından oluşturulan misel yapılarında ajanın sekektrasyonu ile inhibe edilebilir. <%2 triklosan içeren formülasyonların çoğu iyi tolere edilir ve nadiren alerjik reaksiyonlara neden olur. Bazı raporlar, hastane personeline el antisepsisi için triklosan içeren bir preparat sağlamanın MRSA enfeksiyonlarının azalmasına yol açtığını göstermektedir (72,73). Triklosan'ın gram negatif basillere karşı güçlü aktivite eksikliği, ara sıra kontaminasyon raporlarına neden olmuştur (220).

Diğer Temsilciler

Semmelweis tarafından hipoklorit el durulaması kullanılarak düşürüldüğü puerperal-fever--ile ilgili maternal ölüm oranlarının yaklaşık 150 yıl sonra, sulu bir hipoklorit çözeltisi ile 30 saniye boyunca elleri ovmanın etkinliği bir kez daha incelenmiştir (221). Çözeltinin damıtılmış sudan daha etkili olmadığı gösterilmiştir. Eller kayganlaşana kadar (yaklaşık 5 dakika) %4 [w/w] hipoklorit çözeltisi ile elleri ovuşturmayı çağıran Semmelweis tarafından kullanılan rejim, diğer araştırmacılar tarafından yeniden gözden geçirilmiştir (222). Bu daha güncel çalışma, rejimin %60 izopropanol kullanan 1 dakikalık bir ovuşturmadan 30 kat daha etkili olduğunu göstermiştir. Ancak, hipoklorit çözeltileri tekrar tekrar kullanıldığında genellikle cildi tahriş ettiğinden ve güçlü bir kokuya sahip olduğundan, el hijyeni için nadiren kullanılırlar.

Diğer bazı ajanlar, sağlıkla ilgili antiseptiklerde kullanım için FDA tarafından değerlendirilmektedir (19). Ancak, bu ajanların etkinliği, HCW'ler tarafından kullanılmak üzere tasarlanan el yıkama preparatlarında kullanım için yeterli şekilde değerlendirilmemiştir. Bu ajanların daha fazla değerlendirilmesi garanti edilir. Farklı geleneksel antiseptik konsantrasyonları kullanan (örneğin, düşük iyodofor konsantrasyonları) veya antiseptik özelliklere sahip yeni bileşikler içeren ürünlerin HCW'ler tarafından kullanılmak üzere tanıtılması muhtemeldir. Örneğin, ön çalışmalar, bir etanol taşıyıcısına (yani Surfacine^®) gümüş içeren polimerlerin eklenmesinin hayvan ve insan derisi üzerinde kalıcı antimikrobiyal aktiviteye sahip bir preparatla sonuçlandığını göstermiştir (223). İyi in vitro aktiviteye sahip yeni bileşikler, HCW'lerin ellerindeki geçici ve yerleşik cilt florasını azaltma yeteneklerini belirlemek için in vivo olarak test edilmelidir.

Antiseptik Ajanların Spor Oluşturan Bakterilere Karşı Aktivitesi

Clostridium difficile'ın neden olduğu sağlık-il ilişkili ishalin yaygın yaygınlığı ve Amerika Birleşik Devletleri'nde posta sistemi aracılığıyla gönderilen kontamine ürünlerle ilişkili insan Bacillus anthracis enfeksiyonlarının yakın zamanda ortaya çıkması, antiseptik ajanların spor oluşturan bakterilere karşı aktivitesi ile ilgili endişelere yol açmıştır. Antiseptik el yıkama veya antiseptik el ovma preparatlarında kullanılan ajanların (alkoller, klorheksidin, hekzaklorofen, iyodoforlar, PCMX ve triklosan dahil) hiçbiri Clostridium spp. veya Bacillus spp.'ye karşı güvenilir bir şekilde spor öldürücü değildir. (120,172,224,225). Elleri antimikrobiyal olmayan veya antimikrobiyal sabun ve suyla yıkamak, sporları kontamine ellerin yüzeyinden fiziksel olarak çıkarmaya yardımcı olabilir. HCW'ler, C. difficile ile ilişkili ishalli hastalara bakarken eldiven giymeye teşvik edilmelidir (226). Eldivenler çıkarıldıktan sonra, eller -antimikrobiyal olmayan veya antimikrobiyal bir sabun ve su ile yıkanmalı veya alkol bazlı bir el ovma ile dezenfekte edilmelidir. C. difficile ile ilgili enfeksiyonların salgınları sırasında, eldivenleri çıkardıktan sonra elleri antimikrobiyal olmayan veya antimikrobiyal sabun ve suyla yıkamak ihtiyatlıdır. B. anthracis ile kontamine edilmiş ürünlere şüphelenilen veya belgelenmiş maruziyeti olan HCW'ler de ellerini antimikrobiyal olmayan veya antimikrobiyal sabun ve su ile yıkamaya teşvik edilmelidir.

Bakterilerin Antiseptiklere Duyarlılığının Azaltılması

Bakterilerin antiseptik ajanlara karşı azaltılmış duyarlılığı, bir türün içsel bir özelliği olabilir veya edinilmiş bir özellik olabilir (227). Birkaç rapor, belirli antiseptiklere (örneğin, klorheksidin, kuaterner amonyum bileşikleri ve triklosan) (227--230) karşı (in vitro olarak kurulan MIC'ler tarafından tanımlandığında) azaltılmış duyarlılık kazanmış gibi görünen bakteri suşlarını tanımlamıştır. Bununla birlikte, HCW'ler tarafından gerçekte kullanılan antiseptik konsantrasyonlar genellikle antiseptik duyarlılığı azaltılmış olan suşların MIC'lerinden önemli ölçüde daha yüksek olduğundan, in vitro bulguların klinik önemi sorgulanabilir. Örneğin, bazı MRSA suşları, metisiline duyarlı suşlardan birkaç kat daha yüksek klorheksidin ve kuaterner amonyum bileşiği MIC'lere sahiptir ve bazı S. aureus suşları MIC'leri triklosana yükseltmiştir (227,228). Bununla birlikte, bu tür suşlar, aslında HCW'ler uygulanarak kullanılan bu antiseptiklerin konsantrasyonları tarafından kolayca inhibe edildi (227.228). Triklosana dirençli bir bakteri enziminin tanımı, bu ajana karşı direncin diğer antiseptik ajanlardan daha kolay gelişip gelişemeyeceği sorusunu gündeme getirmiştir (218). Ek olarak, MexAB-OprM akış sistemini içeren Pseudomonas suşlarını triklosana maruz bırakmak, florokinolonlar (230) dahil olmak üzere çoklu antibiyotiğe dirençli mutantları seçebilir. Antiseptik ajanlara duyarlılığın azalmasının epidemiyolojik öneme sahip olup olmadığını ve antiseptiklere karşı direncin antibiyotiğe dirençli suşların prevalansı üzerinde herhangi bir etkisi olup olmadığını belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (227).

Cerrahi El Antisepsisi

1800'lerin sonlarından bu yana, Lister'in cerrahların ellerine karbolik asit uygulamasını prosedürlerden önce teşvik ettiği, ellerin ve ön kolların antiseptik bir ajanla ameliyat öncesi temizlenmesi kabul edilen bir uygulama olmuştur (231). Ameliyat öncesi fırçalama antimikrobiyal olmayan bir sabun yerine antiseptik bir ajanla yapıldığında cerrahi-site enfeksiyon oranlarının önemli ölçüde daha düşük olduğunu belirtmek için randomize, kontrollü çalışmalar yapılmamış olsa da, diğer bazı faktörler bu uygulama için güçlü bir gerekçe sağlar. Cerrahların ellerindeki bakteriler, ameliyat sırasında ameliyat alanına sokulursa yara enfeksiyonlarına neden olabilir (232); bakterilerin hızlı çoğalması, eller -antimikrobiyal olmayan bir sabunla yıkanırsa cerrahi eldivenler altında meydana gelir. Ancak antiseptik ajanla preoperatif fırçalamadan sonra bakteri üremesi yavaşlar (14,233). Bir işlem süresince cerrahi ekibin ellerinde yerleşik cilt florasının azaltılması, ameliyat sırasında eldivenler delinir veya yırtılırsa bakterilerin cerrahi alana salınma riskini azaltır (1,156,169). Son olarak, normalde antiseptik cerrahi fırçalama preparatı kullanan cerrahlar antimikrobiyal olmayan bir ürün kullanmaya başladığında en az bir cerrahi site enfeksiyonu salgını meydana geldi (234).

Cerrahi el fırçaları olarak kullanılmak üzere tasarlanan antiseptik preparatlar, 1) fırçalamadan hemen sonra, 2) 6 saat cerrahi eldiven giydikten sonra (yani kalıcı aktivite) ve 3) 5 gün boyunca birden fazla uygulamadan sonra (yani kümülatif aktivite) dahil olmak üzere farklı zamanlarda ellerden salınan bakteri sayısını azaltma yetenekleri açısından değerlendirilir. Acil ve kalıcı aktivite, ürünün etkililiğini belirlemede en önemli kabul edilir. ABD kılavuzları, cerrahi el fırçalama için kullanılan ajanların sağlam cilt üzerindeki mikroorganizmaları önemli ölçüde azaltmasını, tahriş edici antimikrobiyal preparat içermesini, geniş spektrumlu aktiviteye sahip olmasını ve hızlı etkili ve kalıcı olmasını önermektedir (19,235).

Çalışmalar, sınırlı miktarda bir kuaterner amonyum bileşiği, hekzaklorofen veya klorheksidin glukonat ile birleştirildiğinde tek başına %60-%95 alkol veya %50-%-95 içeren formülasyonların, ciltte daha düşük bakteri sayılarının diğer ajanlardan daha etkili bir şekilde fırçalandığını göstermiştir (Tablo 4). Bir sonraki en aktif ajanlar (azalan aktivite sırasına göre) klorheksidin glukonat, iyodophors, triklosan ve düz sabundur (104,119,186,188, 203,204,206,208,236). Cerrahi bir fırça olarak PCMX çalışmaları çelişkili sonuçlar verdiğinden, bu bileşiğin etkinliğinin diğer ajanlarla (176,185,186) nasıl karşılaştırıldığını belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Alkollerin kalıcı antimikrobiyal aktiviteye sahip olduğu düşünülmekle birlikte, bakteriler alkolle yapılan cerrahi bir keseden sonra ellerde yavaşça çoğalıyor gibi görünmektedir ve 1-3 saat eldiven giydikten sonra ellerde bakteri sayımları nadiren başlangıç değerlerini (yani ön teleme) değerlerini aşmaktadır (1). Bununla birlikte, yakın tarihli bir çalışma, tek başına %61 etanol içeren bir formülasyonun, fırçalamadan 6 saat sonra (237) yeterli kalıcı aktiviteye ulaşamadığını göstermiştir. %0,5 veya %1 klorheksidin glukonat içeren alkol bazlı müstahzarlar, bazı çalışmalarda klorheksidin glukonat içeren deterjanlara (1.118,135,237) eşit veya aşan kalıcı aktiviteye sahiptir. *

Deterjan bazlı cerrahi ovma formülasyonlarının kalıcı antimikrobiyal aktivitesi, %2 veya %4 klorheksidin glukonat içerenler için en yüksektir, bunu hekzaklorofen, triklosan ve iyodoforlar takip eder(1,102,113-115,159,189,203, 204,206--208,236). Hekzaklorofen tekrarlandıktan sonra kana emildiği için cerrahi bir ovma olarak nadiren kullanılır.

Ameliyat personelinin geleneksel olarak ameliyat öncesi 10 dakika boyunca ellerini fırçalaması istenmiştir, bu da sıklıkla cilt hasarına yol açar. Çeşitli çalışmalar, 5 dakika boyunca fırçalamanın bakteri sayısını 10 dakikalık bir ovma kadar etkili bir şekilde azalttığını göstermiştir (117,238,239). Diğer çalışmalarda, 2 veya 3 dakika boyunca fırçalama, bakteri sayılarını kabul edilebilir seviyelere düşürdü (156,205,207,240,241).

Araştırmalar, antiseptik bir deterjan kullanan iki aşamalı bir cerrahi fırçalamanın ve ardından alkol içeren bir preparatın uygulanmasının etkili olduğunu göstermiştir. Örneğin, %4 klorheksidin glukonat veya povidon-iyot ile ilk 1 veya 2 dakikalık bir fırçalama ve ardından alkol bazlı bir ürünün uygulanması, antiseptik bir deterjanla 5 dakikalık bir fırçalama kadar etkili olmuştur (114,242).

Cerrahi el-antisepsi protokolleri, personelin fırça ile fırçalamasını gerektirmiştir. Ancak bu uygulama personelin cildine zarar verebilir ve ellerden bakteri dökülmesinin artmasına neden olabilir (95,243). Tek kullanımlık bir sünger veya kombinasyon sünger fırça ile ovma, bir fırça ile fırçalamak kadar etkili bir şekilde ellerdeki bakteri sayılarını azaltmıştır (244--246). Ancak, birkaç çalışma, özellikle alkol bazlı ürünler kullanıldığında, cerrahi personelin ellerindeki bakteri sayımlarını kabul edilebilir seviyelere indirmek için ne fırça ne de süngerin gerekli olmadığını göstermektedir (102,117,159,165,233,237, 247,248). Bu çalışmaların birçoğu kültürleri hemen veya ovalamadan sonra 45-60 dakikada (102,117, 233,247,248) gerçekleştirirken, diğer çalışmalarda kültürler fırçalamadan 3 ve 6 saat sonra elde edildi (159,237). Örneğin, gönüllüleri kullanan yakın tarihli bir laboratuvar tabanlı çalışma, %1 klorheksidin glukonat artı %61 etanol içeren bir preparatın fırçasız uygulanmasının, katılımcıların ellerinde %4 klorheksidin içeren bir deterjan preparatı uygulamak için bir sünger/fırça kullanmaktan daha düşük bakteri sayımı sağladığını göstermiştir (237).

Sade Sabun, Antiseptik Sabun/Deterjan ve Alkollerin Bağıl Etkinliği

Düz sabun, antimikrobiyal sabunlar ve alkol bazlı el ovmalarının in vivo etkinliği ile ilgili çalışmaların karşılaştırılması sorunludur, çünkü bazı çalışmalar etkinliği elde edilen bakteri sayımlarındaki yüzde azalma olarak ifade ederken, diğerleri elde edilen sayımlarda log10 azalmaları sağlar. Bununla birlikte, her çalışmada test edilen ajanların göreceli etkinliğini özetlemek, el yıkama, hijyenik el yıkama, antiseptik el ovma veya cerrahi el antisepsisi için çeşitli formülasyonların in vivo aktivitesine genel bir bakış sağlayabilir (Tablolar 2--4).

El Hijyeni Önlemlerinden Kaynaklanan Tahriş Edici Kontakt Dermatit

Tahriş Edilen Kontakt Dermatit Sıklığı ve Patofizyolojisi

Bazı anketlerde, hemşirelerin yaklaşık %25'i ellerini içeren dermatit semptomları veya belirtileri bildiriyor ve %85'i cilt problemleri öyküsü veriyor (249). El hijyeni ürünlerinin, özellikle sabunların ve diğer deterjanların sık ve tekrarlanan kullanımı, HCW'ler arasında kronik tahriş edici kontakt dermatitin birincil nedenidir (250). Deterjanların cilt tahrişine neden olma potansiyeli önemli ölçüde değişebilir ve yumuşatıcılar ve nemlendiricilerin eklenmesiyle iyileştirilebilir. Antimikrobiyal sabunlarla ilişkili tahrişe antimikrobiyal ajan veya formülasyonun diğer bileşenleri neden olabilir. Etkilenen kişiler genellikle kuruluk veya yanma hissinden şikayet eder; "pürüzlü" hissettiren cilt; ve eritem, pullanma veya fissür. Deterjanlar, stratum corneum proteinlerinin denatürasyonuna, hücreler arası lipitlerde değişikliklere (lipitlerin tükenmesi veya yeniden düzenlenmesi), korneosit kohezyonunun azalmasına ve stratum corneum su bağlama kapasitesinin azalmasına (250.251) neden olarak cilde zarar verir. Derideki hasar da cilt florasını değiştirerek stafilokoklar ve gram-negatif basiller (17,90) tarafından daha sık kolonizasyona neden olur. Alkoller mevcut en güvenli antiseptikler arasında olmasına rağmen, ciltte kuruluğa ve tahrişe neden olabilirler (1,252). Etanol genellikle n-propanol veya izopropanolden (252) daha az tahriş edicidir.

İrritan kontakt dermatit iyodoforlarla daha sık bildirilir (92). Tahriş edici kontakt dermatite neden olabilecek diğer antiseptik ajanlar (azalan sıklıkta) klorheksidin, PCMX, triklosan ve alkol bazlı ürünleri içerir. Deterjanlara tekrar tekrar maruz kalma nedeniyle zarar gören cilt, alkol bazlı preparatların tahrişine karşı daha duyarlı olabilir (253). Genellikle transepidermal su kaybının ölçülmesiyle belirlenen ticari olarak hazırlanmış el hijyeni ürünlerinin irritansiye potansiyeli üreticiden temin edilebilir. Sık sık el yıkama ile ilişkili dermatitise katkıda bulunabilecek diğer faktörler arasında el yıkama için sıcak su kullanılması, düşük bağıl nem (kış aylarında en yaygın), ek el losyonu veya krem kullanılmaması ve kağıt havluların kalitesi (254.255). Eldiven giymek veya çıkarmakla ilişkili kesme kuvvetleri ve lateks proteinlerine alerji de HCW'lerin ellerinin dermatitine katkıda bulunabilir.

El-Hijyen Ürünleri ile İlişkili Alerjik Kontakt Dermatit

Cilde uygulanan ürünlere karşı alerjik reaksiyonlar (yani temas alerjileri) gecikmiş tip reaksiyonlar (yani alerjik kontakt dermatit) veya daha az yaygın olarak ani reaksiyonlar (yani kontakt ürtiker) olarak ortaya çıkabilir. Temas alerjilerinin en yaygın nedenleri kokular ve koruyuculardır; emülgatörler daha az yaygın nedenlerdir (256--259). Sıvı sabunlar, el losyonları veya kremleri ve "udder merhemleri" HCW'ler arasında temas alerjilerine neden olan bileşenler içerebilir (257,258).

Kuaterner amonyum bileşikleri, iyot veya iyodoforlar, klorheksidin, triklosan, PCMX ve alkoller dahil olmak üzere antiseptik ajanlara karşı alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir (118,167,172,256,260--265). Alkol bazlı el ovmaları ile ilişkili alerjik kontakt dermatit nadirdir. Ticari bir alkollü el ovmanının >10 yıldır kullanıldığı İsviçre'deki büyük bir hastanede gözetim, ürüne karşı belgelenmiş tek bir alerji vakası tespit edemedi (169). 2001'in sonlarında, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki popüler alkol el losyonlarına karşı advers reaksiyonlarla ilgili olarak FDA'nın Advers Olay Raporlama Sistemindeki veriler için Bilgi Özgürlüğü Talebi, böyle bir ürüne atfedilen yalnızca bir eritematöz döküntü reaksiyonu vakası bildirdi (John M. Boyce, M.D., St. Hastanesi. Raphael, New Haven, Connecticut, kişisel iletişim, 2001). Bununla birlikte, bu tür ürünlerin HCW'ler tarafından artan kullanımı ile, bu tür ürünlere karşı gerçek alerjik reaksiyonlarla karşılaşılabilir.

Alkol bazlı ürünlere karşı alerjik reaksiyonlar, alkole karşı gerçek alerjiyi, bir safsızlığa veya aldehit metabolitine karşı alerjiyi veya ürünün başka bir bileşenine alerjiyi temsil edebilir (167). Alerjik kontakt dermatit veya acil temas ürtiker reaksiyonları etanol veya izopropanol (167) kaynaklanabilir. Alerjik reaksiyonlar, kokular, benzil alkol, stearil veya izostearil alkol, fenoksietanol, miristil alkol, propilen glikol, parabenler ve benzalkonyum klorür (167,256,266--270) dahil olmak üzere alkol bazlı el ovmalarında aktif olmayan bileşenler olarak bulunabilecek bileşiklerden kaynaklanabilir.

Ajanların Olumsuz Etkilerini Azaltmak için Önerilen Yöntemler

HCW'ler arasında el hijyeni ile ilişkili tahriş edici kontakt dermatiti en aza indirmek için potansiyel stratejiler arasında tahriş edici ajanlara (özellikle anyonik deterjanlara) maruz kalma sıklığını azaltmak, yüksek tahriş potansiyeline sahip ürünlerin cilde daha az zarar veren preparatlarla değiştirilmesi, personeli tahriş edici kontakt dermatit riskleri konusunda eğitmek ve bakıcılara nemlendirici cilt bakım ürünleri veya bariyer kremleri sağlamak (96,98,251,271--273) yer alır. HCW'lerin el hijyeni ürünlerine maruz kalma sıklığını azaltmak zor olacaktır ve kurumların çoğunda el hijyeni politikalarına düşük düzeyde bağlılık nedeniyle arzu edilmez. Hastaneler, dermatiti en aza indirme umuduyla personele -antimikrobiyal olmayan sabunlar sağlamış olsa da, bu tür ürünlerin sık kullanılması antiseptik preparatlardan daha fazla cilt hasarına, kuruluğa ve tahrişe neden olabilir (92,96,98). Personelin tahriş edici sabunlara ve deterjanlara maruz kalmasını azaltmaya yönelik bir strateji, çeşitli yumuşatıcılar içeren alkol bazlı el ovmalarının kullanımını teşvik etmektir. Son zamanlardaki birkaç prospektif, randomize çalışma, yumuşatıcı içeren alkol bazlı el ovmalarının, antimikrobiyal olmayan sabunlar veya antimikrobiyal sabunlarla (96,98,166) el yıkamaktan daha iyi tolere edildiğini göstermiştir. Alkollü bir el ovma kullandıktan hemen sonra elleri rutin olarak sabun ve suyla yıkamak dermatite yol açabilir. Bu nedenle, personele her alkollü el ovma uygulamasından sonra rutin olarak el yıkamanın gerekli olmadığı veya tavsiye edilmediği hatırlatılmalıdır.

El losyonları ve kremleri genellikle cilt hidrasyonunu artırabilen ve normal cildin bariyer fonksiyonuna katkıda bulunan değiştirilmiş veya tükenmiş cilt lipitlerinin yerini alabilen nemlendiriciler ve çeşitli yağlar ve yağlar içerir(251,271). Birkaç kontrollü çalışma, bu tür ürünlerin düzenli kullanımının (örneğin, günde iki kez) el hijyeni ürünlerinin neden olduğu tahriş edici kontakt dermatiti önlemeye ve tedavi etmeye yardımcı olabileceğini göstermiştir (272,273). Bir çalışmada, yağ içeren bir losyonun sık ve planlı kullanımı cilt durumunu iyileştirdi ve böylece HCW'ler arasında el yıkama sıklığında %50'lik bir artışa yol açtı (273). Bu çalışmalardan elde edilen raporlar, personelin el bakım ürünlerinin düzenli, sık kullanımının değeri konusunda eğitilmesi gereğini vurgulamaktadır.

Son zamanlarda, el hijyeni ile ilişkili tahriş edici kontakt dermatitin önlenmesi için bariyer kremler pazarlanmıştır. Bu tür ürünler epidermisin yüzeysel katmanlarına emilir ve standart el yıkama ile çıkarılmayan koruyucu bir tabaka oluşturacak şekilde tasarlanmıştır. Bakıcıların cilt durumunu değerlendiren yakın tarihli iki randomize, kontrollü çalışma, bariyer kremlerin kullanılan kontrol losyonu veya araçtan daha iyi sonuçlar vermediğini gösterdi (272,273). Sonuç olarak, bariyer kremlerin HCW'ler arasında tahriş edici kontakt dermatiti önlemede etkili olup olmadığı bilinmemektedir.

El bakım ürünlerinin etkinliğini ve kabul edilebilirliğini değerlendirmenin yanı sıra, ürün seçim komiteleri, yağ içeren ürünlerin lastik eldivenlerin bütünlüğü ve tesiste kullanılan antiseptik ajanların etkinliği üzerindeki potansiyel zararlı etkileri hakkında bilgi almalıdır (8.236).

El Hijyeni Ürünlerini Seçerken Dikkat Edilmesi Gereken Faktörler

Sağlık tesislerinde potansiyel kullanım için el hijyeni ürünlerini değerlendirirken, yöneticiler veya ürün seçim komiteleri, antiseptik ajanların çeşitli patojenlere karşı göreceli etkinliği (Ek) ve el hijyeni ürünlerinin personel tarafından kabulü de dahil olmak üzere bu tür ürünlerin genel etkinliğini etkileyebilecek faktörleri göz önünde bulundurmalıdır (274,275). HCW'ler tarafından iyi kabul edilmeyen sabun ürünleri, sık el yıkamaya karşı caydırıcı olabilir (276). Personel tarafından kabulünü etkileyebilecek bir ürünün (sabun veya alkol bazlı el ovma) özellikleri arasında kokusu, tutarlılığı (yani "his") ve rengi (92,277,278) bulunur. Sabunlar için köpürme kolaylığı da kullanıcı tercihini etkileyebilir.

HCW'ler ellerini vardiya başına sınırlı sayıda kezden vardiya başına 30 kata kadar yıkayabildiğinden, ürünlerin cilt tahrişine ve kuruluğa neden olma eğilimi, kabulü ve nihai kullanımı etkileyen önemli bir faktördür (61,98,274,275,277,279). Örneğin, alkolün kuruma etkilerine ilişkin endişeler, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki hastanelerde alkol bazlı el hijyeni ürünlerinin kötü kabul edilmesinin birincil nedeniydi (5,143). Bununla birlikte, çeşitli çalışmalar yumuşatıcılar içeren alkol bazlı el ovmalarının HCW'ler için kabul edilebilir olduğunu göstermiştir (90,93,98,100,101,106, 143,163,164,166). Alkol bazlı ürünlerde kurutma için gereken süre kullanıcı kabulünü de etkileyebilir.

Araştırmalar, personel tarafından el yıkama veya antiseptik el yıkama sıklığının el hijyeni tesislerinin erişilebilirliğinden etkilendiğini göstermektedir (280--283). Belirli sağlık tesislerinde, birkaç hastayı barındıran odalarda yalnızca bir lavabo mevcuttur veya lavabolar odanın kapısından uzakta bulunur, bu da odadan çıkan personelin el yıkamasını caydırabilir. Yoğun bakım ünitelerinde, lavabolara erişim başucu ekipmanı (örn. ventilatörler veya intravenöz infüzyon pompaları) tarafından engellenebilir. El yıkama veya antiseptik el yıkama için kullanılan lavaboların aksine, alkol bazlı el ovmaları için dağıtıcılar sıhhi tesisat gerektirmez ve her hastanın yatağına bitişik olarak ve hasta bakım alanlarındaki diğer birçok yerde kullanılabilir. Alkol bazlı el ovma çözeltilerinin cep taşıması, başucu dağıtıcılarının mevcudiyeti ile birlikte, el hijyeni protokollerine bağlılıkta önemli bir iyileşme ile ilişkilendirilmiştir (74.284). Sabun ve alkollü el ovmaları arasında herhangi bir karışıklığı önlemek için, alkollü el ovma dağıtıcıları lavaboların yanına yerleştirilmemelidir. HCW'lere, alkollü el ovmanın her kullanımından sonra elleri sabun ve suyla yıkamanın gerekli olmadığı ve tavsiye edilmediği, çünkü dermatite yol açabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Bununla birlikte, personel alkol el jellerini tekrar tekrar kullandıktan sonra ellerinde yumuşatıcıların "birikmesi" hissettiğinden, bazı üreticiler tarafından 5-10 jel uygulamasından sonra elleri sabun ve suyla yıkamak önerilmiştir.

Otomatik el yıkama makinelerinin el yıkama kalitesini veya sıklığını iyileştirdiği gösterilmemiştir (88.285). Teknolojik olarak gelişmiş otomatik el yıkama cihazları ve izleme sistemleri son zamanlarda geliştirilmiş olsa da, bu tür cihazların kullanımının HCW'ler arasında el-hijyen uyumunda kalıcı iyileşmelerle sonuçlandığını gösteren yalnızca minimum sayıda çalışma yayınlanmıştır. Otomatik el yıkama tesislerinin ve izleme sistemlerinin daha fazla değerlendirilmesi garanti edilir.

Üreticiler veya satıcılar tarafından sağlanan dağıtıcı sistemler, el hijyeni ürünleri değerlendirirken de göz önünde bulundurulmalıdır. Dağıtıcılar, 1) engellendiğinde veya kısmen engellendiğinde ve personel tarafından erişildiğinde ürünü teslim etmediğinde ve 2) ürünü uygun şekilde ellere teslim etmediğinde HCW'ler tarafından kullanımını caydırabilir. Viskoz alkol bazlı bir el durulamasının mevcut olduğu bir hastanede, işleyen dağıtıcıların sadece %65'i, dağıtıcı kolunun bir presi ile bakıcıların ellerine ürün teslim etti ve dağıtıcıların %9'u tamamen tıkandı (286). Ek olarak, teslim edilen hacim genellikle yetersizdi ve ürün bazen bakıcının eli yerine duvara fışkırdı.

Sağlık tesislerinde kullanılan el hijyeni ürünlerinin maliyeti ile ilgili yalnızca sınırlı bilgi mevcuttur (165,287). Bu maliyetler, 450 yataklı bir toplum eğitim hastanesinde (287) hasta bakım alanlarında değerlendirildi; hastane, %2 klorheksidin içeren müstahzarlar, sade sabun ve alkollü bir el durulama için 22.000 dolar (hasta başına 0,72 $) harcadı. (287) Klinikler ve hasta dışı bakım alanları için el hijyeni malzemeleri dahil edildiğinde, sabunlar ve el antiseptik ajanları için toplam yıllık bütçe 30.000 dolardı (hasta günü başına yaklaşık 1 dolar). Diğer kurumlardaki yıllık el hijyeni ürün bütçeleri, kullanım düzenlerindeki farklılıklar ve değişen ürün fiyatları nedeniyle önemli ölçüde değişiklik göstermektedir. Bir araştırmacı (287), antimikrobiyal olmayan sıvı sabuna 1.0'lık keyfi bir göreceli maliyet atanırsa, litre başına maliyetin %2 klorheksidin glukonat deterjanı için 1,7 kat, alkol bazlı el ovma ürünleri için 1,6--2,0 kat daha yüksek ve alkol bazlı bir köpük ürünü için 4,5 kat daha yüksek olacağını belirledi. Antimikrobiyal sabunla cerrahi ovmanın alkol- bazlı bir el ovma ile fırçasız ovma ile fırçalamanın yakın zamanda yapılan bir maliyet karşılaştırması, alkol- bazlı ürünle ameliyat öncesi ovma için gereken maliyet ve zamanın daha az olduğunu ortaya koydu (165). İki kritik bakım ünitesinde yürütülen bir denemede, alkollü bir el ovma kullanmanın maliyeti, el yıkama için bir antimikrobiyal sabun kullanmanın yarısı kadardı (sırasıyla uygulama başına 0,025 dolara karşılık 0,05 dolar) (166).

El hijyeni ürünleri harcamalarını perspektife koymak için, sağlık tesisleri el hijyeni ürünleri için bütçelerini sağlıkla ilişkili enfeksiyonlardan kaynaklanan tahmini aşırı hastane maliyetleri ile karşılaştırmayı düşünmelidir. Ortalama şiddette sadece dört veya beş sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonla ilişkili aşırı hastane maliyetleri, yatan hasta bakım alanlarında kullanılan el hijyeni ürünleri için yıllık bütçenin tamamına eşit olabilir. Sadece bir ciddi cerrahi bölge enfeksiyonu, alt solunum yolu enfeksiyonu veya kan dolaşımı enfeksiyonu, hastaneye el hijyeni için kullanılan antiseptik ajanlar için tüm yıllık bütçeden daha pahalıya mal olabilir (287). İki çalışma, el hijyeni--promosyon programlarının yararına ilişkin belirli nicel tahminler sağlamıştır (72,74). Bir çalışma, 7 aylık bir dönemde MRSA insidansında gözlenen düşüşten sonra vankomisin kullanımının azalmasından kaynaklanan yaklaşık 17.000 dolarlık bir maliyet tasarrufu olduğunu gösterdi (72). Hem el hijyeni tanıtım programıyla ilişkili doğrudan maliyetleri (el-ovma çözümünün artan kullanımı ve poster üretimi) hem de sağlık-bakım-personel zamanı ile ilişkili dolaylı maliyetleri (74) inceleyen başka bir çalışmada, programın maliyetleri yılda tahmini 57.000 $ veya daha azdı (kabul edilen hasta başına ortalama 1,42 $). Alkol bazlı el-ovma çözeltisinin artan kullanımıyla ilişkili ek maliyetler, 100 hasta-gün başına ortalama 6,07 $ 'dır. Enfeksiyonun önlenmesi başına 2.100 dolarlık muhafazakar tahminlere ve enfeksiyon oranında gözlemlenen azalmanın yalnızca %25'inin gelişmiş el hijyeni uygulamasıyla ilişkili olduğu varsayımına dayanarak, program önemli ölçüde maliyet-etkindi. Bu nedenle, hastane yöneticileri, el hijyeni uygulamalarını iyileştirmek için daha etkili veya daha kabul edilebilir el hijyeni ürünleri satın alarak, nozokomiyal enfeksiyonların ortaya çıkmasını önleyeceklerini; yılda yalnızca sınırlı sayıda ek sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi, geliştirilmiş el hijyeni ürünlerinin artan maliyetlerini aşacak tasarruflara yol açacaktır.

HCW'ler Arasında El Hijyeni Uygulamaları

Hastanelerde yapılan gözlemsel çalışmalarda, HCW'ler ellerini vardiya başına ortalama beş kez yıkadı ve vardiya başına 30 kez kadar (Tablo 6) (17,61,90,98,274,288); bazı hemşireler ellerini vardiya başına <100 kez yıkadı (90). Hastane çapında el hijyeni gözetimi, ortalama el yıkama fırsatları sayısının hastane koğuşları arasında belirgin şekilde değiştiğini ortaya koymaktadır. Örneğin, çocuk koğuşlarındaki hemşireler, yoğun bakım ünitelerindeki hemşireler için ortalama 20'ye kıyasla, hasta bakımı başına ortalama sekiz el hijyeni fırsatına sahipti (11). HCW'ler tarafından el yıkama veya hijyenik el yıkama ataklarının süresi gözlemsel çalışmalarda ortalama 6.6--24.0 saniye olmuştur (Tablo 7) (17,52,59,84--87,89,249,279). Personel, sınırlı bir süre için ellerini yıkamanın yanı sıra, genellikle ellerinin ve parmaklarının tüm yüzeylerini örtemez (288).

HCW'lerin Önerilen El Hijyeni Uygulamalarına Bağlılığı

El-Hijyen Uyumunun Gözlemsel Çalışmaları. HCW'lerin önerilen el-hijyen prosedürlerine bağlılığı zayıf olmuştur, ortalama başlangıç oranları %5--81% (genel ortalama: %40) (Tablo 8)(71,74,86,87,276,280,281,283,285, 289--313). Adeaperyce (veya uyumsuzluk) tanımlamak için kullanılan yöntemler ve gözlemleri yürütmek için kullanılanlar çalışmalar arasında önemli ölçüde farklılık gösterir ve raporlar kullanılan yöntem ve kriterler hakkında ayrıntılı bilgi sağlamaz. Çalışmaların çoğu, ana sonuç ölçüsü olarak el-hijyen uyumu ile yürütülürken, daha geniş bir araştırmanın parçası olarak sınırlı sayıda ölçülü bağlılık. Birkaç araştırmacı, çeşitli müdahaleleri uyguladıktan sonra uyumun iyileştiğini bildirdi, ancak çalışmaların çoğunda kısa takip süreleri vardı ve davranışsal iyileşmelerin uzun ömürlü olup olmadığını doğrulamadı. Diğer çalışmalar, el hijyeni politikalarına bağlılığı iyileştirmek için uzun vadeli bir program sırasında el yıkama davranışında sürekli iyileştirmelerin meydana geldiğini ortaya koydu (74,75).

Bağlılığı Etkileyen Faktörler. El hijyenini etkileyebilecek faktörler arasında epidemiyolojik çalışmalarda tanımlananlar ve HCW'ler tarafından el hijyeni tavsiyelerine bağlı kalmama nedenleri olarak bildirilen faktörler yer alır. El hijyenine zayıf bağlılık için risk faktörleri, uyumu iyileştirmek için çeşitli gözlemsel çalışmalarda veya müdahalelerde objektif olarak belirlenmiştir (11,12,274,292,295,314--317). Bunlar arasında, bir hemşire yerine bir doktor veya hemşire asistanı olmak, sürekli olarak azaltılmış bağlılıkla ilişkiliydi (Kutu 1).

HCW'ler arasında el hijyeni uygulamalarının hastane çapında yapılan en büyük anketinde (11), önerilen el hijyeni önlemlerine zayıf bağlılık öngörücüleri tespit edildi. Öngörücü değişkenler, hasta bakımının saatlik el hijyeni için fırsatların sayısı olarak tanımlanan profesyonel kategori, hastane koğuşu, günün/haftanın saati ve hasta bakımının türü ve yoğunluğunu içeriyordu. El hijyeni için gözlemlenen 2.834 fırsatta ortalama bağlılık %48 olmuştur. Çok değişkenli analizde, uyumsuzluk hemşireler arasında ve hafta sonlarında en düşüktü (Oran Oranı [OR]: 0.6; %95 güven aralığı [CI] = 0.4--0.8). Yoğun bakım ünitelerinde, yüksek bakteriyel kontaminasyon riski taşıyan (OR: 1.8; %95 GA = 1.4--2.1) ve hasta bakımının yoğunluğu yüksek olduğunda (21-40 el yıkama fırsatları --- VEYA: 1.3; %95 GA = 1.0-1.7; 41-60 fırsatlar -- VEYA: 2.1; %95 CI = 1.5-2.9; >60 fırsatlar --- VEYA: 2.1; %95 GA = 1.3----3.5) dahiliye kontaminasyonuna kıyasla yoğun bakım ünitelerinde daha yüksekti. El hijyeni talebi ne kadar yüksek olursa, bağlılık o kadar düşük olur; hasta bakımının yoğunluğu saatte 10 fırsatı aştığında, saatte 10 fırsatın her bir artışı için ortalama olarak, bağlılık %5 (+ %2) azaldı. Benzer şekilde, en düşük uyum oranı (%36), el hijyeni endikasyonlarının tipik olarak daha sık olduğu yoğun bakım ünitelerinde bulundu (ortalama olarak, hasta saati başına 20 fırsat). En yüksek uyum oranı (%59), hasta bakımının ortalama yoğunluğunun diğer hastane alanlarına göre daha düşük olduğu pediatri koğuşlarında gözlenmiştir (hasta-saat başına ortalama sekiz fırsat). Bu çalışmanın sonuçları, önceki kılavuzlara tam olarak uymanın gerçekçi olmayabileceğini ve el hijyenine erişimin kolaylaştırılmasının uyumun iyileştirilmesine yardımcı olabileceğini göstermektedir (11,12,318).

El hijyeni uygulama tavsiyelerine uymanın önündeki algılanan engeller arasında el hijyeni ajanlarının neden olduğu cilt tahrişi, erişilemeyen el hijyeni malzemeleri, HCW-hasta ilişkilerine müdahale, bakım önceliği (yani, hastaların ihtiyaçlarına el hijyeni yerine öncelik verilir), eldiven giyme, unutkanlık, kılavuzlar hakkında bilgi eksikliği, el hijyeni için yetersiz zaman, yüksek iş yükü ve yetersiz personel ve gelişmiş el hijyeninin sağlıkla ilişkili enfeksiyon oranları üzerindeki kesin bir etkisini gösteren bilimsel bilgi eksikliğinin eksikliği (11.274.292,295,315--317) bulunmaktadır. El hijyeni kılavuzlarına uymanın önündeki belirli algılanan engeller gözlemsel çalışmalarda değerlendirilmiş veya ölçülmiştir (12.274.292,295,314--317) (Kutu 1).

El hijyeni ajanları tarafından cilt tahrişi, uygun yapışma için önemli bir engel oluşturur (319). Sabunlar ve deterjanlar düzenli olarak uygulandığında cilde zarar verebileceğinden, HCW'ler el hijyeni ajanlarıyla ilişkili olası olumsuz etkiler hakkında daha iyi bilgilendirilmelidir. Bu konu ile ilgili bilgi ve eğitim eksikliği motivasyonun önünde bir engeldir. Çeşitli çalışmalarda, yumuşatıcılar (%60-%90 hacim/vol'da izopropanol, etanol veya n-propanol) içeren alkol bazlı el ovmaları, cildi test edilen sabun veya deterjanlardan daha az tahriş etti. Ayrıca, test edilen yumuşatıcılar içeren alkol bazlı ürünler, en az test edilen deterjanlar kadar tolere edilebilir ve etkilidir. Ayrıca, çalışmalar birkaç el losyonunun ciltte ölçeklenmeyi ve çatlamayı azalttığını ve bunun da ellerden mikrobiyal dökülmeyi azaltabileceğini göstermektedir (67,272,273).

Lavabo, sabun, ilaçlı deterjan veya alkol bazlı el ovma çözeltisi olsun, el hijyeni malzemelerine kolay erişim, el hijyeni tavsiyelerine en iyi şekilde bağlı kalmak için gereklidir. Hemşirelerin bir hastanın başucundan ayrılması, bir lavaboya gitmesi ve bir sonraki hastaya bakmadan önce ellerini yıkaması ve kurutması için gereken süre, sık sık el yıkama veya el antisepsisisi için caydırıcıdır (11.318). Mühendislik kontrolleri uyumu kolaylaştırabilir, ancak yeni tanıtılan el yıkama cihazlarının olası olumsuz etkisini dışlamak için el hijyeni davranışının dikkatli bir şekilde izlenmesi yapılmalıdır (88).

Yayınlanan çalışmalar çelişkili sonuçlar verdiğinden, eldiven giymenin el hijyeni politikalarına bağlılık üzerindeki etkisi kesin olarak belirlenmemiştir (87.290.301.320). Eldiven kullanılıp kullanılmadığına bakılmaksızın el hijyeni gereklidir. Hasta temasından sonra veya aynı hastada "kirli" ve "temiz" vücut sitesi bakımı arasında eldivenlerin çıkarılmaması, el hijyeni tavsiyelerine uyulmaması olarak kabul edilmelidir (11). Deneysel koşulların klinik uygulamada meydana gelenlere yaklaştığı bir çalışmada (321), hasta temasları arasında eldivenleri yıkamak ve yeniden kullanmak, eldiven çıkarıldıktan sonra ellerde 0--4.7 logu gözlenen bakteri sayılarıyla sonuçlandı. Bu nedenle, bu uygulama önerilmemeli, eldiven çıkarıldıktan sonra el yıkama veya dezenfeksiyon yapılmalıdır.

1) el hijyeni için kılavuzlar hakkında bilgi eksikliği, 2) hasta bakımı sırasında el hijyeni fırsatlarının tanınması ve 3) patojenlerin çapraz bulaşma riskinin farkındalığı, iyi el hijyeni uygulamalarının önündeki engellerdir. Ayrıca, bazı HCW'ler, gözlemler yapmadıklarını gösterse bile, gerektiğinde ellerini yıkadıklarına inanırlar (89,92,295,296,322).

El hijyeni davranışının önündeki algılanan engeller sadece kurumla değil, aynı zamanda HCW'lerin meslektaşlarıyla da bağlantılıdır. Bu nedenle, HCW'lerin el hijyeni uygulamasında bir iyileşme sağlamak için bir sistem değişikliği uygularken hem kurumsal hem de küçük grup dinamikleri dikkate alınmalıdır.

El Hijyeni Teşviki için Olası Hedefler

El hijyeninin teşviki için hedefler, uyumsuzluk için risk faktörlerini değerlendiren çalışmalardan, tavsiyelere bağlı kalmamanın bildirilen nedenlerinden ve uygun HCW davranışını kolaylaştırmak için önemli olarak algılanan ek faktörlerden türetilmiştir. Bazı faktörler değiştirilemese de (Kutu 1), diğerleri değiştirilebilir.

Ele alınması gereken bir faktör, HCW'lerin ellerini temizlemeleri için gereken süredir. Geleneksel el yıkama için gereken süre, önceki yönergelere tam olarak bağlı kalmayı gerçekçi hale getirebilir (11,12,318) ve el hijyeni malzemelerine daha hızlı erişim, uyumun iyileştirilmesine yardımcı olabilir. Yoğun bakım ünitesinde yapılan bir araştırma, hemşirelerin bir hastanın başucundan ayrılmasının, bir lavaboya yürümesinin, ellerini yıkamasının ve hasta bakımına dönmesinin ortalama 62 saniye sürdüğünü gösterdi (318). Buna karşılık, her hastanın başucuna yerleştirilen alkol bazlı el ovma kullanırken tahmini dörtte bir kadar zaman gerekir. El hijyeni malzemelerine kolay erişimin sağlanması, uygun el hijyeni davranışı için zorunludur ve sağlık-bakım tesislerinin çoğunda elde edilebilir (323). Özellikle, yüksek talep gören durumlarda (örneğin, kritik bakım birimlerinin çoğu), yoğun çalışma koşullarında ve aşırı kalabalık veya yetersiz personel zamanlarında, HCW'lerin ellerini yıkamaktansa alkol bazlı bir el ovma kullanma olasılığı daha yüksek olabilir(323). Ayrıca, alkol bazlı el ovmaları kullanmak, düz sabun ve su ile geleneksel el yıkamadan veya antiseptik el yıkamadan daha iyi bir seçenek olabilir, çünkü sadece daha az zaman (166,318) gerektirmezler, aynı zamanda daha hızlı hareket ederler (1) ve elleri daha az tahriş eder (1,67,96,98,166). Ayrıca, azalan enfeksiyon oranlarıyla ilişkili el hijyeni uyumunda sürekli bir iyileşme bildiren tek programda kullanıldılar(74). Ancak, devam eden eğitim ve motivasyonel faaliyetler sağlamadan alkol bazlı bir el ovuşturmanın personele sunulması, el hijyeni uygulamalarında uzun süreli iyileşme ile sonuçlanmayabilir (313). El hijyeni ajanlarının artan kullanımı cilt kuruluğu ile ilişkili olabileceğinden, ücretsiz cilt bakımı losyonunun mevcudiyeti önerilir.

Eğitim, el hijyeni uygulamaları ile iyileştirmenin temel taşıdır. Eğitim programları tarafından ele alınması gereken konular arasında 1) gelişmiş el hijyeninin sağlık bakımı-ile ilişkili enfeksiyon ve dirençli organizma bulaşma oranları üzerindeki kesin etkisi için bilimsel bilgi eksikliği; 2) el hijyeni için kılavuzların farkındalığı ve günlük hasta bakımı sırasında el hijyeni için endikasyonlarla ilgili yetersiz bilgi; 3) HCW'lerin çoğunluğu tarafından el hijyenine düşük ortalama bağlılık oranı hakkında bilgi; ve 4) el hijyeni ve cilt bakımı koruma ajanlarının kullanımının uygunluğu, etkinliği ve anlaşılması hakkında bilgi.

HCW'ler mutlaka bir kurum içinde işlev gören bir grup içinde gelişir. El hijyeni davranışında iyileşme için olası hedefler, yalnızca bireysel HCW'lerle bağlantılı faktörleri değil, aynı zamanda grup(lar) ve bir bütün olarak kurumla ilgili olanları da içerir (317,323). Grup düzeyinde el hijyeni tanıtımı için olası hedeflere örnek olarak, el hijyeni uyumu konusunda eğitim ve performans geri bildirimi; yüksek iş yükünü, küçülmeyi ve yetersiz personel almayı önleme çabaları; ve çalışma birimindeki kilit üyelerden rol modellerinin teşvik edilmesi ve sağlanması yer alır. Kurumsal düzeyde, iyileştirme hedefleri şunları içerir: 1) yazılı kılavuzlar, el-hijyeni ajanları, cilt-bakım promosyonları ve ajanları veya el-hijyeni tesisleri; 2) bağlılık kültürü veya geleneği; ve 3) idari liderlik, yaptırım, destek ve ödüller. Çeşitli kurum türlerinde yürütülen çeşitli çalışmalar, önerilen el hijyeni uygulamalarına mütevazı ve hatta düşük düzeyde bağlılık bildirdi ve bu tür bir uyumun hastane koğuşuna ve HCW türüne göre değiştiğini gösterdi. Bu sonuçlar, eğitim oturumlarının belirli personel türleri için özel olarak tasarlanması gerekebileceğini göstermektedir (11,289,290,294,317,323).

Davranış Teorilerinden Alınan Dersler

1998 yılında, daha başarılı müdahalelerin nasıl hedefleneceğini daha iyi anlamak amacıyla, hakim olan davranış teorileri ve bunların sağlık mesleklerine ilişkin uygulamaları araştırmacılar tarafından gözden geçirildi (317). Araştırmacılar, el hijyeni uygulamalarını geliştirmek için varsayımsal bir çerçeve önerdiler ve davranışsal müdahaleleri tasarlarken bireysel ve kurumsal faktörlerin karmaşıklığını göz önünde bulundurmanın önemini vurguladılar.

Davranış teorileri ve ikincil müdahaleler öncelikle bireysel çalışanları hedef almış olsa da, bu uygulama sürekli değişim üretmek için yetersiz olabilir (317,324,325). El-hijyen uygulamalarını iyileştirmeyi amaçlayan müdahaleler, farklı davranış etkileşimi seviyelerini hesaba katmalıdır (12,317,326). Bu nedenle, el hijyeni kampanyalarının stratejik planlanması ve geliştirilmesinde bireysel faktörlerin, çevresel kısıtlamaların ve kurumsal iklimin birbirine bağımlılığı dikkate alınmalıdır. Hastanelerde el hijyenini teşvik etmeye yönelik müdahaleler, tüm bu seviyelerdeki değişkenleri göz önünde bulundurmalıdır. El hijyeni davranışında yer alan çeşitli faktörler arasında niyet, davranışa yönelik tutum, algılanan sosyal norm, algılanan davranış kontrolü, enfeksiyon için algılanan risk, el hijyeni uygulamaları, algılanan rol modeli, algılanan bilgi ve motivasyon yer alır (317). Değişim için gerekli faktörler arasında 1) mevcut durumdan memnuniyetsizlik, 2) alternatiflerin algılanması ve 3) hem bireysel hem de kurumsal düzeyde değişim yeteneği ve potansiyelinin tanınması yer alır. İkincisi eğitim ve motivasyon anlamına gelse de, ilk ikisi bir sistem değişikliği gerektirir.

El hijyeni tavsiyelerine zayıf bağlılık için bildirilen nedenler arasında (Kutu 1), bazıları kurum veya sistemle açıkça ilişkilidir (örneğin, el hijyeni için kurumsal öncelik eksikliği, idari yaptırımlar ve güvenlik ortamı). Tüm bu nedenler kurumların çoğunda bir sistem değişikliği gerektirse de, üçüncüsü yönetim taahhüdü, görünür güvenlik programları, kabul edilebilir bir iş stresi seviyesi, bildirilen sorunlara karşı hoşgörülü ve destekleyici bir tutum ve önleyici stratejilerin etkinliğine olan inanç gerektirir (12.317.325.327). En önemlisi, enfeksiyon kontrol uygulamalarında bir iyileşme, 1) temel inançların sorgulanmasını, 2) davranış değişikliğinin grup (veya birey) aşamasının sürekli olarak değerlendirilmesini, 3) uygun bir değişim süreciyle müdahale(ler)i ve 4) bireysel ve grup yaratıcılığını desteklemeyi (317) gerektirir. Değişim sürecinin karmaşıklığı nedeniyle, tek müdahaleler genellikle başarısız olur. Bu nedenle, multimodal, multidisipliner bir strateji muhtemelen gereklidir (74,75,317,323,326).

Geliştirilmiş El Hijyenini Teşvik Etmek Için Kullanılan Yöntemler

El hijyeni promosyonu >150 yıldır zorludur. Hizmet içi eğitim, bilgi broşürleri, atölye çalışmaları ve konferanslar, otomatik dağıtıcılar ve el hijyeni uyum oranlarına ilişkin performans geri bildirimleri geçici iyileştirme ile ilişkilendirilmiştir (291,294--296,306,314).

Hastanelerde el hijyeninin geliştirilmesine yönelik çeşitli stratejiler yayınlanmıştır (Tablo 9). Bu stratejiler eğitim, motivasyon veya sistem değişikliği gerektirir. Bazı stratejiler epidemiyolojik kanıtlara, diğerleri yazarların ve diğer araştırmacıların deneyimlerine ve mevcut bilgilerin gözden geçirilmesine dayanmaktadır. Bazı stratejiler belirli durumlarda gereksiz olabilir, ancak diğerlerinde yardımcı olabilir. Özellikle, el hijyeni ajanının değiştirilmesi, alkol bazlı el ovmaları mevcut olmadığında yüksek iş yükü ve yüksek el hijyeni talebi olan kurumlarda veya hastane koğuşlarında faydalı olabilir (11,73,78,328). Bununla birlikte, önerilen el hijyeni ajanında bir değişiklik, kış aylarında, daha yüksek el-cilt sinirliliği zamanında ve cilt bakım ürünlerinin (örneğin, koruyucu kremler ve losyonlar) sağlanması eşlik etmiyorsa zararlı olabilir. Eğitim ve motivasyon programlarına dahil edilmek üzere ek özel unsurlar düşünülmelidir (Kutu 2).

El hijyeninin başarılı bir şekilde teşvik edilmesiyle potansiyel olarak ilişkilendirilebilecek çeşitli stratejiler bir sistem değişikliği gerektirir (Kutu 1). El hijyeni uyumu ve terfi hem bireysel hem de sistem düzeyinde faktörleri içerir. Değişiklik yapmanın (öz yeterlilik) fizibilitesi ile ilgili bireysel ve kurumsal tutumların geliştirilmesi, her iki seviyede de personelin aktif katılımının sağlanması ve kurumsal bir güvenlik ortamının teşvik edilmesi, enfeksiyon kontrol profesyonellerinin rolüne ilişkin mevcut algıyı aşan zorlukları temsil eder.

Artan eğitim, bireysel pekiştirme tekniği, uygun ödüllendirme, idari yaptırım, gelişmiş kendi kendine katılım, daha fazla sayıda örgütsel liderin aktif katılımı, gelişmiş sağlık tehdidi algısı, öz yeterlilik ve algılanan sosyal baskı (12.317.329.330) veya bu faktörlerin kombinasyonları, HCW'lerin el hijyeni ile olan uyumunu artırabilir daha fazla araştırma gerektirir. Nihayetinde, önerilen el hijyeni uygulamalarına bağlılık, ortak bir hedefe ulaşmak için bir dizi birbirine bağlı kalite öğesinin etkileşime girdiği bir hasta güvenliği kültürünün bir parçası haline gelmelidir (331).

Hem bu varsayımsal düşünceler hem de belirli kurumlardaki başarılı, gerçek deneyimler temelinde, el hijyeni uygulamalarına bağlılığı geliştirmeye yönelik stratejiler hem multimodal hem de multidisipliner olmalıdır. Ancak, stratejiler uygulanmadan önce daha fazla araştırılmalıdır.

Teşvikin Etkinliği ve Geliştirilmiş El Hijyeninin Etkisi

İyileştirilmiş el hijyeninin sağlıkla ilişkili enfeksiyon oranları üzerindeki kesin etkisine ilişkin bilimsel bilgi eksikliği, el hijyeni tavsiyelerine uygun şekilde uyulmanın önünde olası bir engeldir (Kutu 1). Bununla birlikte, kanıtlar, gelişmiş el hijyeninin sağlıkla ilişkili enfeksiyon oranlarını azaltabileceği inancını desteklemektedir. Uygun el hijyeninin gerçekleştirilmemesi, sağlıkla ilişkili enfeksiyonların ve çok dirençli organizmaların yayılmasının önde gelen nedeni olarak kabul edilir ve salgınlara önemli bir katkıda bulunan olarak kabul edilmiştir.

El hijyeninin sağlıkla ilişkili enfeksiyon riski üzerindeki etkisine ilişkin dokuz hastane temelli çalışmadan (Tablo 10) (48,69--75,296), çoğunluk gelişmiş el hijyeni uygulamaları ile azaltılmış enfeksiyon oranları arasında zamansal bir ilişki olduğunu göstermiştir.

Bu çalışmalardan birinde, yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki endemik MRSA, yeni bir el antiseptik (%1 triklosan) kullanıma girdikten 7 ay sonra ortadan kaldırıldı; kültürler elde ederek haftalık aktif sürveyans uygulaması da dahil olmak üzere diğer tüm enfeksiyon kontrol önlemleri yerinde kaldı (72). Başka bir çalışma, bir yenidoğan ünitesinde 22 bebeği içeren bir MRSA salgını bildirdi (73). Yoğun çabalara rağmen, salgın yeni bir antiseptik eklenene kadar kontrol edilemedi (yani, %0,3 triklosan); eldivenler ve önlükler, kohortlama ve aktif sürveyans için kültürler elde etme dahil olmak üzere daha önce kullanılan tüm kontrol önlemleri yerinde kaldı.

Cenevre Üniversitesi hastanelerinde el hijyenini teşvik etmek için uzun süredir devam eden, hastane çapında bir programın etkinliği yakın zamanda bildirildi (74). Rutin hasta bakımı sırasında el hijyeni kılavuzlarına genel bağlılık, hastane çapında gözlemsel anketler sırasında izlendi. Bu anketler, Aralık 1994-Aralık 1997 döneminde, başucu, alkol bazlı el dezenfeksiyonu uygulamasını özellikle vurgulayan bir el hijyeni kampanyasının uygulanmasından önce ve uygulanması sırasında yılda iki kez gerçekleştirilmiştir. Bireysel boyutlu şişeler el-ovma çözeltisi tüm koğuşlara dağıtıldı ve el dezenfeksiyonuna erişimi kolaylaştırmak için tüm yataklara özel yapım tutucular monte edildi. HCW'ler ayrıca ceplerinde şişe taşımaya teşvik edildi ve 1996'da cep taşımayı daha da kolaylaştırmak için yeni tasarlanmış düz (yuvarlak yerine) bir şişe kullanıma sunuldu. Tanıtım stratejisi multimodaldı ve HCW'lerden oluşan multidisipliner bir ekip, duvar posterlerinin kullanımı, kurum genelinde yatak kenarlarında bulunan antiseptik el ovmalarının tanıtımını ve tüm HCW'lere düzenli performans geri bildirimlerini içeriyordu (metodoloji hakkında daha fazla ayrıntı için bkz. http://www.hopisafe.ch). Sağlıkla ilişkili enfeksiyon oranları, MRSA çapraz bulaşma saldırı oranları ve el ovma dezenfektanı tüketimi ölçüldü. Önerilen el hijyeni uygulamalarına bağlılık, 1994“te %48”den 1997“de %66”ya kademeli olarak iyileşti (p < 0.001). Sabun ve su ile el yıkamaya başvuru sabit kalırken, çalışma süresi boyunca el dezenfeksiyonu sıklığı belirgin şekilde arttı (p < 0.001) ve alkol bazlı el ovma çözeltisi tüketimi 1993-1998 döneminde 1.000 hasta günü başına 3,5'ten 15,4 litreye yükseldi (p < 0.001). El dezenfeksiyonunun artan sıklığı, zayıf yapışmanın bilinen risk faktörleri için ayarlama yapıldıktan sonra değişmedi. Aynı dönemde, hem genel sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyon hem de MRSA bulaşma oranları azaldı (her ikisi de p < 0.05). MRSA bulaşmasında gözlenen azalma, hem iyileştirilmiş el hijyen uyumundan hem de MRSA ile kolonize olan hastaları tespit etmek ve izole etmek için aktif sürveyans kültürlerinin eşzamanlı olarak uygulanmasından etkilenmiş olabilir (332). Cenevre Üniversitesi hastanelerinden elde edilen deneyim, birkaç yıl içinde sürekli iyileşmeye sahip bir el hijyeni kampanyasının ilk raporunu oluşturmaktadır. Ek bir multimodal program ayrıca uzun bir süre boyunca el hijyeni uygulamalarında sürekli iyileştirmeler sağlamıştır (75); çalışmaların çoğu 6- ila 9 aylık bir gözlem süresi ile sınırlı kalmıştır.

Bu çalışmalar, el hijyeninin sağlıkla ilişkili enfeksiyonların önlenmesinde bağımsız katkısını değerlendirmek için tasarlanmamış olsa da, sonuçlar gelişmiş el hijyeni uygulamalarının patojenik mikroorganizmaların bulaşma riskini azalttığını göstermektedir. El hijyeni teşvikinin çapraz bulaşma riski üzerindeki yararlı etkileri, okullarda ve gündüz bakım merkezlerinde yapılan anketlerde (333--338) ve ayrıca toplum ortamında (339--341) da bildirilmiştir.

El Hijyeni ile İlgili Diğer Politikalar

Tırnaklar ve Yapay Tırnaklar

Çalışmalar, elin subungual alanlarının yüksek konsantrasyonlarda bakteri, en sık koagülaz-negatif stafilokok, gram-negatif çubuklar (Pseudomonas spp. dahil), Corynebacteria ve mayaları (14.342,343) barındırdığını belgelemiştir. Taze uygulanmış oje, periungual deriden geri kazanılan bakteri sayısını artırmaz, ancak yontulmuş oje, tırnaklarda daha fazla sayıda organizmanın büyümesini destekleyebilir (344,345). Dikkatli el yıkama veya cerrahi fırçalama kullanımından sonra bile, personel genellikle subungual alanlarda önemli sayıda potansiyel patojen barındırır (346--348).

Yapay tırnakların sağlıkla ilişkili enfeksiyonların bulaşmasına katkıda bulunup bulunmadığı bilinmemektedir. Bununla birlikte, yapay tırnaklar takan HCW'lerin parmak uçlarında gram negatif patojenleri barındırma olasılığı, el yıkamadan önce ve sonra doğal tırnakları olanlara göre daha yüksektir (347--349). Doğal veya yapay tırnakların uzunluğunun önemli bir risk faktörü olup olmadığı bilinmemektedir, çünkü bakteriyel büyümenin çoğunluğu, subungual cilde bitişik tırnağın proksimal 1 mm'si boyunca meydana gelir (345,347,348). Son zamanlarda, bir yenidoğan yoğun bakım ünitesinde P. aeruginosa salgını, ellerinde Pseudomonas spp.'nin ilgili suşlarını taşıyan iki hemşireye (biri uzun doğal tırnaklı ve biri uzun yapay tırnaklı) atfedildi (350). Hastaların maruz kalma süresi boyunca iki hemşire tarafından bakılma olasılığı kontrollerden önemli ölçüde daha fazlaydı, bu da uzun veya yapay tırnakların Pseudomonas spp. ile kolonizasyonunun salgına neden olmaya katkıda bulunmuş olabileceğini gösteriyor. Yapay tırnaklar giyen personel, gram-negatif basil ve mayanın neden olduğu diğer bazı enfeksiyon salgınlarında da epidemiyolojik olarak rol almıştır (351--353). Bu çalışmalar yapay tırnak takmanın enfeksiyon tehlikesi oluşturduğuna dair kanıt sağlasa da, ek çalışmalar gereklidir.

Eldiven Politikaları

CDC, HCW'lerin 1) personelin hastalardan enfeksiyon kapma riskini azaltmak, 2) sağlık çalışanı florasının hastalara bulaşmasını önlemek ve 3) personelin ellerinin bir hastadan diğerine bulaşabilen flora ile geçici kontaminasyonunu azaltmak için eldiven giymesini tavsiye etmiştir (354). Edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS) salgınının ortaya çıkmasından önce, eldivenler öncelikle kolonize edilen veya belirli patojenlerle enfekte olan hastalara bakan personel veya hepatit B riski yüksek olan hastalara maruz kalan personel tarafından giyiliyordu. 1987'den bu yana, HIV ve diğer kan yoluyla bulaşan patojenlerin hastalardan HCW'lere bulaşmasını önlemek amacıyla eldiven kullanımında çarpıcı bir artış meydana geldi (355). İş Güvenliği ve Sağlığı İdaresi (OSHA), kanla kontamine olabilecek kan veya vücut sıvılarına maruz kalmayı içerebilecek tüm hasta bakım faaliyetleri sırasında eldivenlerin giyilmesini zorunlu kılar (356).

HCW'lerin ellerinin kontaminasyonunu önlemede eldivenlerin etkinliği çeşitli klinik çalışmalarda doğrulanmıştır (45,51,58). Bir çalışma, hasta teması sırasında eldiven giyen HCW'lerin, eldiven giymeyenler için dakikada 16 CFU ile karşılaştırıldığında, hasta bakımında dakikada ortalama sadece 3 CFU ile ellerini kirlettiğini buldu (51). C. difficile veya VRE'li hastalara bakan personeli içeren diğer iki çalışma, eldiven giymenin, hastalarla doğrudan teması olan personelin çoğunluğunda el kontaminasyonunu önlediğini ortaya koydu (45,58). Eldiven giymek, personelin kirlenmiş çevresel yüzeylere dokunurken ellerine VRE edinmesini de engelledi (58). Ellerin ağır kontaminasyonunu önlemek önemli kabul edilir, çünkü el yıkama veya el antisepsisi, eller ağır kontamine olduğunda tüm potansiyel patojenleri ortadan kaldırmayabilir (25,111).

Çeşitli çalışmalar, eldiven giymenin sağlık bakım ortamlarında patojenlerin bulaşmasını azaltmaya yardımcı olabileceğine dair kanıtlar sunmaktadır. Personelin herhangi bir vücut maddesini kullanırken rutin olarak vinil eldiven giymesini gerektiren prospektif kontrollü bir çalışmada, hastalar arasında C. difficile ishal insidansı, müdahaleden önce 7,7 vaka/1.000 hasta taburculuğundan müdahale sırasında 1,5 vaka/1.000 taburcuya düştü (226). Asemptomatik C. difficile taşıma prevalansı da "eldiven" koğuşlarında önemli ölçüde azaldı, ancak kontrol koğuşlarında değil. VRE veya MRSA'nın salgın olduğu yoğun bakım ünitelerinde, tüm HCW'lerin ünitedeki tüm hastalara bakmak için eldiven giymesini gerektirmek (yani evrensel eldiven kullanımı) muhtemelen salgınların kontrol edilmesine yardımcı olmuştur (357,358).

Eldiven kullanımının personelin el hijyeni alışkanlıklarına etkisi net değildir. Birkaç çalışma, eldiven giyen personelin bir hastanın odasından çıktıktan sonra ellerini yıkama olasılığının daha düşük olduğunu buldu(290,320). Buna karşılık, diğer iki çalışma, eldiven giyen personelin hasta bakımından sonra ellerini yıkama olasılığının önemli ölçüde daha yüksek olduğunu buldu (87,301).

HCW'ler tarafından eldiven kullanımına ilişkin aşağıdaki uyarılar dikkate alınmalıdır. Personele eldivenlerin el kontaminasyonuna karşı tam koruma sağlamadığı konusunda bilgilendirilmelidir. Bakteriyel flora kolonize eden hastalar, hasta teması sırasında eldiven giyen HCW'lerin <%30'unun ellerinden kurtarılabilir (50,58). Ayrıca, eldiven giymek, hepatit B virüsü ve herpes simpleks virüsünün (359,360) neden olduğu enfeksiyonların edinilmesine karşı tam koruma sağlamaz. Bu gibi durumlarda, patojenler muhtemelen eldivenlerdeki küçük kusurlar veya eldiven çıkarma sırasında ellerin kirlenmesi yoluyla bakıcının ellerine erişebilir (50,321,359,361).

HCW'ler tarafından kullanılan eldivenler genellikle doğal kauçuk lateks ve sentetik lateks olmayan malzemelerden yapılır (örneğin, vinil, nitril ve neopren [kloroprenin polimerleri ve kopolimerleri]). HCW'ler ve hastalar arasında lateks duyarlılığının artan yaygınlığı nedeniyle, FDA, azaltılmış protein içeriğine sahip birkaç toz ve pudrasız lateks eldivenin yanı sıra sağlık kurumları tarafından lateks duyarlı çalışanlar tarafından kullanılmak üzere sağlanabilen sentetik eldivenleri onayladı. Yayınlanan çalışmalarda, eldivenlerin bariyer bütünlüğü, eldiven malzemesinin türü ve kalitesi, kullanım yoğunluğu, kullanılan süre, üretici, eldivenlerin kullanımdan önce veya sonra test edilip edilmediği ve eldiven sızıntılarını tespit etmek için kullanılan yönteme göre değişir (359,361--366). Yayınlanmış çalışmalarda, vinil eldivenlerin lateks eldivenlerden daha sık kusurları vardı, kusur sıklığındaki fark kullanımdan sonra en fazladır (359,361,364,367). Bununla birlikte, sağlam vinil eldivenler, lateks eldivenlerle (359) karşılaştırılabilir koruma sağlar. Sınırlı çalışmalar, nitril eldivenlerin lateks eldivenlerin (368--371) sızıntı oranlarına sahip olduğunu göstermektedir. Birden fazla eldiven türünün mevcut olması arzu edilir, çünkü personelin hasta bakım faaliyetlerine en uygun tipi seçmesine olanak tanır. Son çalışmalar eldivenlerin kalitesinde iyileştirmeler yapıldığını gösterse de (366), eldivenleri çıkardıktan sonra eller dekontamine edilmeli veya yıkanmalıdır(8,50,58,321,361). Eldivenler yıkanmamalı veya tekrar kullanılmamalıdır (321,361). Petrol bazlı el losyonları veya kremlerinin kullanımı lateks eldivenlerin bütünlüğünü olumsuz etkileyebilir (372). Pudralı eldiven kullandıktan sonra, bazı alkollü el ovmaları, personelin ellerinde artık pudra ile etkileşime girebilir ve bu da ellerde cesur bir his ile sonuçlanabilir. Pudralı eldivenlerin yaygın olarak kullanıldığı tesislerde, bu istenmeyen reaksiyona neden olan bir ürün seçilmemesi için tozlu eldivenlerin çıkarılmasından sonra çeşitli alkol bazlı el ovmaları test edilmelidir. Personele, hastalar arasında eldiven çıkarılmamasının organizmaların bulaşmasına katkıda bulunabileceği hatırlatılmalıdır (358,373).

Takı

Birkaç çalışma, halkaların altındaki cildin, halkasız parmaklardaki karşılaştırılabilir cilt bölgelerine göre daha yoğun bir şekilde kolonize olduğunu göstermiştir (374--376). Bir çalışma, hemşirelerin %40'ının gram-negatif basilleri (örneğin, E. cloacae, Klebsiella ve Acinetobacter) halkaların altında deri üzerinde barındırdığını ve bazı hemşirelerin aynı organizmayı birkaç ay boyunca halkalarının altında taşıdığını buldu (375). 60'tan fazla yoğun bakım ünitesi hemşiresini içeren daha yeni bir çalışmada, çok değişkenli analiz, gram negatif basil ve S. aureus'un taşınması için halkaların tek önemli risk faktörü olduğunu ve iyileşen organizmaların konsantrasyonunun giyilen halka sayısı ile ilişkili olduğunu ortaya koydu (377). Halkaların takılmasının patojenlerin daha fazla bulaşmasına yol açıp açmadığı bilinmemektedir. İki çalışma, el yıkamadan sonra ellerde ortalama bakteri koloni sayımlarının, yüzük takan ve yüzük takmayan kişiler arasında benzer olduğunu belirledi (376,378). Halkaların giyilmesi, sağlık bakım ortamlarında patojenlerin daha fazla bulaşmasına neden olup olmadığını belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

El Hijyeni Araştırma Gündemi

El hijyeni ile ilgili yayınlanan çalışmaların sayısı son yıllarda önemli ölçüde artmış olsa da, el hijyeni ürünleri ve personelin önerilen politikalara bağlılığını iyileştirmeye yönelik stratejilerle ilgili birçok soru cevapsız kalmaktadır. Endüstrideki araştırmacılar ve klinik araştırmacılar tarafından hala çeşitli endişeler ele alınmalıdır (Kutu 3).

Web Tabanlı El Hijyeni Kaynakları

El hijyeninin iyileştirilmesine ilişkin ek bilgiler http://www.hopisafe.ch adresinde mevcuttur.
Cenevre Üniversitesi Hastaneleri, Cenevre, İsviçre
http://www.cdc.gov/ncidod/hip
CDC, Atlanta, Gürcistan
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band88/b88-8.html
Bandolier günlüğü, Birleşik Krallık
http://www.med.upenn.edu
Pennsylvania Üniversitesi, Philadelphia, Pennsylvania

Bölüm II. Öneriler

Kategoriler

Bu öneriler, HCW'lerin el hijyeni uygulamalarını iyileştirmek ve patojenik mikroorganizmaların sağlık ortamlarındaki hastalara ve personele bulaşmasını azaltmak için tasarlanmıştır. Bu kılavuz ve tavsiyeleri, gıda işleme veya gıda hizmeti kuruluşlarında kullanılmak üzere tasarlanmamıştır ve FDA'nın Model Gıda Kodu tarafından sağlanan kılavuzun yerini alması amaçlanmamıştır.

Önceki CDC/HICPAC kılavuzlarında olduğu gibi, her öneri mevcut bilimsel verilere, teorik gerekçeye, uygulanabilirliğe ve ekonomik etkiye göre kategorize edilir. Önerileri kategorize etmek için CDC/HICPAC sistemi aşağıdaki gibidir:

Kategori IA. Uygulama için şiddetle tavsiye edilir ve iyi tasarlanmış deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla güçlü bir şekilde desteklenir.

Kategori IB. Uygulama için şiddetle tavsiye edilir ve belirli deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalar ve güçlü bir teorik gerekçe ile desteklenir.

Kategori IC. Federal veya eyalet düzenlemesi veya standardı tarafından zorunlu kılındığı gibi, uygulama için gereklidir.

Kategori II. Uygulama için önerilir ve düşündürücü klinik veya epidemiyolojik çalışmalar veya teorik bir gerekçe ile desteklenir.

Tavsiye yok. Çözülmemiş sorun. Yetersiz kanıt veya etkililikle ilgili fikir birliği olmayan uygulamalar.

Öneriler

1. El yıkama ve el antisepsisi endikasyonları

1. Eller gözle görülür şekilde kirlendiğinde veya proteinli madde ile kontamine olduğunda veya gözle görülür şekilde kan veya diğer vücut sıvılarıyla kirlendiğinde, elleri antimikrobiyal olmayan bir sabun ve su veya antimikrobiyal sabun ve su (IA) (66) ile yıkayın.
2. Eller gözle görülür şekilde kirlenmemişse, madde 1C--J (IA) (74,93,166,169,283,294,312,398) açıklanan diğer tüm klinik durumlarda rutin olarak dekontamine edilmek için alkol bazlı bir el ovma kullanın. Alternatif olarak, 1C--J (IB) (69-71,74) maddelerinde açıklanan tüm klinik durumlarda ellerinizi antimikrobiyal sabun ve su ile yıkayın.
3. Hastalarla doğrudan temas etmeden önce elleri dekontamine edin (68,400).
4. Merkezi bir intravasküler kateter (IB) takarken steril eldiven takmadan önce ellerinizi dekontamine edin (401,402).
5. Yerleşik idrar kateterleri, periferik vasküler kateterleri veya cerrahi prosedür gerektirmeyen diğer invaziv cihazları (IB) yerleştirmeden önce elleri dekontamine edin (25,403).
6. Bir hastanın sağlam cildiyle temas ettikten sonra elleri dekontamine edin (örneğin, nabız veya tansiyon alırken ve bir hastayı kaldırırken) (IB) (25,45,48,68).
7. Eller gözle görülür şekilde kirlenmemişse (IA) vücut sıvıları veya atılımları, mukoza zarları, bozulmamış cilt ve yara pansumanları ile temastan sonra elleri dekontamine edin (IA) (400).
8. Hasta bakımı sırasında kirlenmiş bir vücut bölgesinden temiz bir vücut bölgesine hareket ediyorsanız elleri dekontamine edin (II) (25,53).
9. Hastanın yakın çevresinde cansız nesnelerle (tıbbi ekipman dahil) temas ettikten sonra elleri dekontamine edin (II) (46,53,54).
10. Eldivenleri (IB) çıkardıktan sonra elleri dekontamine edin (50,58,321).
11. Yemekten önce ve tuvaleti kullandıktan sonra ellerinizi antimikrobiyal olmayan bir sabun ve su ile veya antimikrobiyal sabun ve su (IB) (404-409) ile yıkayın.
12. Antimikrobiyal-emprenye edilmiş mendiller (yani havlular), elleri -antimikrobiyal olmayan sabun ve suyla yıkamaya alternatif olarak düşünülebilir. HCW'lerin ellerindeki bakteri sayısını azaltmak için alkol bazlı el ovmaları veya antimikrobiyal sabun ve su ile elleri yıkamak kadar etkili olmadıkları için, alkol bazlı el ovma veya antimikrobiyal sabun (IB) kullanmanın yerine geçmezler (160,161).
13. Bacillus anthracis'e maruz kaldığından şüpheleniliyorsa veya kanıtlanıyorsa ellerinizi antimikrobiyal olmayan sabun ve suyla veya antimikrobiyal sabun ve su ile yıkayın. Bu koşullar altında elleri yıkamanın ve durulamanın fiziksel etkisi önerilir, çünkü alkoller, klorheksidin, iyodoforlar ve diğer antiseptik ajanların sporlara karşı zayıf aktivitesi vardır (II) (120,172, 224,225).
14. Alkolsüz el ovmalarının sağlık-bakım ortamlarında el hijyeni için rutin kullanımı konusunda herhangi bir öneride bulunulamaz. Çözülmemiş sorun.

2. El hijyeni tekniği

1. Elleri alkol bazlı bir el ovma ile dekontamine ederken, ürünü bir elin avuç içine uygulayın ve eller kuruyana kadar (IB) (288,410) ellerin ve parmakların tüm yüzeylerini kaplayarak elleri birlikte ovalayın. Kullanılacak ürün hacmi ile ilgili üreticinin tavsiyelerine uyun.
2. Elleri sabun ve suyla yıkarken, önce elleri suyla ıslatın, üreticinin önerdiği miktarda ürünü ellere uygulayın ve ellerin ve parmakların tüm yüzeylerini kaplayarak en az 15 saniye boyunca elleri kuvvetlice ovalayın. Ellerinizi suyla durulayın ve tek kullanımlık bir havluyla iyice kurulayın. Musluğu (IB) kapatmak için havlu kullanın (90-92,94,411). Sıcak su kullanmaktan kaçının, çünkü sıcak suya tekrar tekrar maruz kalmak dermatit (IB) riskini artırabilir (254.255).
3. Elleri antimikrobiyal olmayan bir sabun ve suyla yıkarken sıvı, bar, broşür veya toz haline getirilmiş düz sabun formları kabul edilebilir. Bar sabun kullanıldığında, drenajı kolaylaştıran sabun rafları ve küçük kalıp sabun kullanılmalıdır (II) (412-415).
4. Asma veya rulo tipi çok kullanımlı bez havluların sağlık bakım ortamlarında kullanılması önerilmez (II) (137.300).

3. Cerrahi el antisepsisi

1. Cerrahi el fırçalamaya başlamadan önce yüzükleri, saatleri ve bilezikleri çıkarın (II) (375,378,416).
2. Akan su (II) (14.417) altında bir tırnak temizleyici kullanarak tırnakların altındaki kalıntıları temizleyin.
3. Cerrahi prosedürler (IB) yapılırken steril eldiven giymeden önce antimikrobiyal sabun veya kalıcı aktiviteli alkol bazlı bir el ovma kullanılarak cerrahi el antisepsisi önerilir (115,159,232,234,237,418).
4. Antimikrobiyal sabun kullanarak cerrahi el antisepsisi yaparken, üreticinin önerdiği süre boyunca, genellikle 2-6 dakika boyunca elleri ve ön kolları fırçalayın. Uzun fırçalama süreleri (örn. 10 dakika) gerekli değildir (IB) (117,156,205, 207,238-241).
5. Kalıcı aktiviteye sahip alkol bazlı bir cerrahi el fırçalama ürünü kullanırken, üreticinin talimatlarını izleyin. Alkol çözeltisini uygulamadan önce, elleri ve ön kolları antimikrobiyal olmayan bir sabunla önceden yıkayın ve elleri ve ön kolları tamamen kurutun. Alkol bazlı ürünün tavsiye edildiği gibi uygulanmasından sonra, steril eldiven (IB) (159,237) giymeden önce ellerin ve ön kolların iyice kurumasını bekleyin.

4. El hijyeni ajanlarının seçimi

1. Personele, özellikle bu ürünler vardiya başına birden çok kez kullanıldığında, düşük tahriş potansiyeline sahip etkili el hijyeni ürünleri sağlayın (IB) (90,92,98,166,249). Bu öneri klinik alanlarda hasta bakımı öncesi ve sonrası el antisepsisi için kullanılan ürünler ve cerrahi personel tarafından cerrahi el antisepsisi için kullanılan ürünler için geçerlidir.
2. El hijyeni ürünlerinin HCW'ler tarafından kabulünü en üst düzeye çıkarmak için, bu çalışanlardan incelenen herhangi bir ürünün hissi, kokusu ve cilt toleransı ile ilgili girdi isteyin. El hijyeni ürünlerinin maliyeti, ürün seçimini (IB) etkileyen birincil faktör olmamalıdır (92,93,166, 274,276-278).
3. Antimikrobiyal olmayan sabunlar, antimikrobiyal sabunlar veya alkol bazlı el ovmaları seçerken, üreticilerden elleri temizlemek için kullanılan ürünler, cilt bakım ürünleri ve kurumda kullanılan eldiven türleri arasındaki bilinen etkileşimler hakkında bilgi isteyin (II) (174,372).
4. Satın alma kararları vermeden önce, dağıtıcıların yeterli çalışmasını ve uygun bir ürün hacmini sunmasını sağlamak için çeşitli ürün üreticilerinin veya distribütörlerinin dağıtıcı sistemlerini değerlendirin (II) (286).
5. Kısmen boş bir sabunluk için sabun eklemeyin. Bu "kapatma" uygulaması, sabunun (IA) (187.419) bakteriyel kontaminasyonuna yol açabilir.

5. Cilt bakımı

1. HCW'lere el antisepsisi veya el yıkama (IA) ile ilişkili tahriş edici kontakt dermatit oluşumunu en aza indirmek için el losyonları veya kremleri sağlayın (272,273).
2. El losyonları, kremler veya alkol bazlı el antiseptiklerinin kurumda (IB) kullanılan antimikrobiyal sabunların kalıcı etkileri üzerindeki etkileri hakkında üreticilerden bilgi isteyin (174.420.421).

6. El Hijyeninin Diğer Yönleri

1. Yüksek risk altındaki hastalarla (örneğin, yoğun bakım ünitelerinde veya ameliyathanelerde olanlar) (IA) (350--353) doğrudan temas halinde yapay tırnak veya uzatıcı takmayın.
2. Doğal tırnak uçlarını 1/4 inç uzunluğundan daha kısa tutun (II) (350).
3. Kan veya diğer potansiyel olarak bulaşıcı maddeler, mukoza zarları ve bozulmayan ciltle temas ettiğinde eldiven giyin (IC) (356).
4. Bir hastaya baktıktan sonra eldivenleri çıkarın. Birden fazla hastanın bakımı için aynı çift eldiveni giymeyin ve farklı hastalarla kullanımlar arasında eldiven yıkamayın (IB) (50,58,321,373).
5. Kirlenmiş bir vücut bölgesinden temiz bir vücut bölgesine geçiyorsanız, hasta bakımı sırasında eldivenleri değiştirin (II) (50,51,58).
6. Sağlık bakım ortamlarında yüzük takma konusunda herhangi bir öneride bulunulamaz. Çözülmemiş sorun.

7. Sağlık çalışanı eğitim ve motivasyon programları

1. HCW'lerin el-hijyen uygulamalarını iyileştirmeye yönelik genel bir programın parçası olarak, personeli, el kontaminasyonuna neden olabilecek hasta-bakım faaliyetleri türleri ve ellerini temizlemek için kullanılan çeşitli yöntemlerin avantajları ve dezavantajları konusunda eğitin (II) (74,292,295,299).
2. HCW'lerin önerilen el hijyeni uygulamalarına uyumunu izleyin ve personele performansları (IA) hakkında bilgi sağlayın (74,276,292,295,299,306,310).
3. Hastaları ve ailelerini, HCW'lere ellerini dekontamine etmelerini hatırlatmaya teşvik edin (II) (394,422).

8. İdari önlemler

1. Gelişmiş el hijyeni uyumunu kurumsal bir öncelik haline getirin ve uygun idari destek ve finansal kaynakları sağlayın (IB) (74,75).
2. Sağlık personelinin önerilen el-hijyeni uygulamalarına (IB) bağlılığını artırmak için tasarlanmış multidisipliner bir program uygulayın (74,75).
3. El-hijyen uyumunu geliştirmek için çok disiplinli bir programın parçası olarak, HCW'lere kolayca erişilebilir bir alkol- bazlı hand-rub ürünü (IA) sağlayın (74,166,283,294,312).
4. Yüksek iş yükleri ve yüksek hasta bakımı yoğunluğunun beklendiği alanlarda çalışan personel arasındaki el hijyeni uyumunu geliştirmek için, hasta odasının girişinde veya başucunda, diğer uygun yerlerde ve HCW'ler (IA) tarafından taşınacak bireysel cep boyutundaki kaplarda alkol bazlı bir el ovma yapın (11,74,166,283,284,312,318,423).
5. Alkol bazlı el ovma malzemelerini yanıcı maddeler (IC) için onaylanmış dolaplarda veya alanlarda saklayın.

Bölüm III. Performans Göstergeleri

1. HCW'lerin el hijyeni uyumundaki iyileşmeleri ölçmek için aşağıdaki performans göstergeleri önerilmektedir:

1. Personel/el hijyeni fırsatları sayısı, koğuş veya hizmet tarafından gerçekleştirilen el hijyeni ataklarının sayısı olarak periyodik olarak izleyin ve uyumu kaydedin. Personele performanslarıyla ilgili geri bildirim sağlayın.
2. 1.000 hasta günü başına kullanılan alkol bazlı el ovma (veya el yıkama veya el antisepsisi için kullanılan deterjan) hacmini izleyin.
3. Yapay tırnak takma ile ilgili politikalara bağlılığı izleyin.
4. Enfeksiyon salgınları meydana geldiğinde, sağlık çalışanı el hijyeninin yeterliliğini değerlendirin.

Referanslar

1. Rotter M. El yıkama ve el dezenfeksiyonu [Bölüm 87]. İçinde: Mayhall CG, ed. Hastane epidemiyolojisi ve enfeksiyon kontrolü. 2. baskı. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
2. Labarraque AG. Soda ve kireç klorürlerinin kullanımına ilişkin talimatlar ve gözlemler. Porter J, ed. [Fransız] New Haven, CT: Baldwin ve Treadway, 1829.
3. Semmelweis I. Çocuk yatağı ateşinin etiyolojisi, kavramı ve profilaksisi. Carter KC, ed. 1. ed. Madison, WI: Wisconsin Üniversitesi Yayınları, 1983.
4. Coppage CM. Hasta bakımında el yıkama [Hasta resmi]. Washington, DC: ABD Halk Sağlığı Servisi, 1961.
5. Steere AC, Mallison GF. Nozokomiyal enfeksiyonların önlenmesi için el yıkama uygulamaları. Ann Intern Med 1975;83:683--90.
6. Garner JS, Favero MS. El yıkama ve hastane çevre kontrolü için CDC kılavuzu, 1985. Enfeksiyon Kontrolü 1986;7:231--43.
7. Larson E. Topikal antimikrobiyal ajanların kullanımı için kılavuz. Am J Infect Control 1988;16:253--66.
8. Larson EL, APIC Kılavuz Komitesi. Sağlık hizmetleri ortamlarında el yıkama ve el antisepsisi için APIC kılavuzu. Am J Infect Control 1995;23:251--69.
9. Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi (HICPAC). Vankomisin direncinin yayılmasını önlemek için öneriler. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105--13.
10. Garner JS, Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi. Hastanelerde izolasyon önlemleri için kılavuz. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53--80.
11. Pittet D, Mourouga P, Perneger TV, Enfeksiyon Kontrol Programı Üyeleri. Bir eğitim hastanesinde el yıkama ile uyumluluk. Ann Intern Med 1999;130:126--30.
12. Boyce JM. Harekete geçme zamanı: hastanelerde el hijyeninin iyileştirilmesi. Ann Intern Med 1999;130:153--5.
13. Selwyn S. İnsan derisinin mikrobiyolojisi ve ekolojisi. Uygulayıcı 1980;224:1059--62.
14. Fiyat PB. Normal cildin bakteriyolojisi: bakteri florasının incelenmesine ve mekanik temizliğin dezenfektan etkisine uygulanan yeni bir nicel test. J Infect Dis 1938;63:301--18.
15. Larson E. El yıkama maddesinin, el yıkama sıklığının ve klinik alanın el florası üzerindeki etkileri. Am J Infect Control 1984;11:76--82.
16. Maki D. Hastanede patojenik bakterilerin kolonizasyonu ve bulaşmasının kontrolü. Ann Intern Med 1978;89(Pt 2):777--80.
17. Larson EL, Norton Hughes CA, Pyrak JD, Sparks SM, Cagatay EU, Bartkus JM. Sağlık personelinin ellerindeki cilt hasarıyla ilişkili bakteriyel floradaki değişiklikler. Am J Infect Control 1998;26:513--21.
18. Sprunt K, Redman W, Leidy G. Rutin el yıkamanın antibakteriyel etkinliği. Pediatri 1973;52:264--71.
19. Gıda ve İlaç İdaresi. Sağlık antiseptik ilaç ürünleri için geçici son monografi; önerilen kural. Federal Kayıt 1994;59:31441--52.
20. Lowbury EJL. Ciltte gram negatif basil. Br J Dermatol 1969;81(ek 1):55--61.
21. Asil WC. Micrococcaceae'nin dağılımı. Br J Dermatol 1969;81(suppl 1):27--31.
22. McBride ME, Duncan WC, Bodey GP, McBride CM. Seçilmiş kanser hastaları ve hastane personelinin mikrobiyal cilt florası. J Clin Microbiol 1976;3:14--20.
23. Casewell MW. Nozokomiyal gram-negatif enfeksiyonda ellerin rolü. İçinde: Maibach HI, Aly R, eds. Cilt mikrobiyolojisi: klinik enfeksiyonla ilgili. New York, NY: Springer-Verlag, 1981.
24. Larson EL, McGinley KJ, Foglia AR, Talbot GH, Leyden JJ. Hastanede yatan ve sağlıklı erişkinlerde cilt florasının bileşimi ve antimikrobik direnci. J Clin Microbiol 1986;23:604--8.
25. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Hasta bakterilerinin üretral kateterlere elle transferini önlemek için yumuşak sabun el yıkamasının başarısızlığı. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:654--62.
26. Sanderson PJ, Weissler S. Hemşirelerin ve hastaların elinden koliformların geri kazanılması: kontaminasyona yol açan aktiviteler. J Hosp Infect 1992;21:85--93.
27. Coello R, Jiménez J, García M, et al. 990 hastayı etkileyen bir salgında metisiline dirençli Staphylococcus aureus enfeksiyon, kolonizasyonu ve taşınmasının prospektif çalışması. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:74--81.
28. Sanford MD, Widmer AF, Bale MJ, Jones RN, Wenzel RP. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus'un taşınmasının etkili tespiti ve uzun süreli kalıcılığı. Clin Infect Dis 1994;19:1123--8.

1. Bertone SA, Fisher MC, Mortensen JE. Yenidolanlarda potansiyel kateter bölgelerinde kantitatif cilt kültürleri. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:315--8.
2. Bonten MJM, Hayden MK, Nathan C, VanVoorhis J, et al. Vankomisine dirençli enterokoklarla hastaların ve çevrenin kolonizasyonunun epidemiyolojisi. Lancet 1996;348:1615--9.
3. Larson EL, Cronquist AB, Whittier S, Lai L, Lyle CT, Della Latta P. Yatan hastalar ve kronik hastalar arasındaki cilt florasındaki farklılıklar. Kalp Akciğeri 2000;29:298--305.
4. Polakoff S, Richards IDG, Parker MT, Lidwell OM. Cerrahi operasyon geçiren hastalar tarafından Staphylococcus aureus'un burun ve deri taşınması. J Hyg (Lond) 1967;65:559--66.
5. Leyden JJ, McGinley KJ, Nordstrom KM, Webster GF. Cilt mikroflorası. J Invest Dermatol 1987;88:65s--72s.
6. Tuazon CU, Perez A, Kishaba T, Sheagren JN. İnsülin enjekte eden diyabetik hastalar arasında Staphylococcus aureus. JAMA 1975;231:1272.
7. Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayhall CG. Hemodiyaliz hastalarında burun ve cildin mikrobiyal kolonizasyonu ve vasküler erişim bölgesinin enfeksiyonunun prospektif çalışması. J Clin Microbiol 1988;26:1257--62.
8. Aly R, Maibach HI, Shinefield HR. Atopik dermatitin mikrobiyal florası. Arch Dermatol 1977;113:780--2.
9. Kirmani N, Tuazon CU, Murray HW, Parrish AE, Sheagren JN. Uzun süreli hemodiyaliz alan hastaların Staphylococcus aureus taşıma hızı. Arch Intern Med 1978;138:1657--9.
10. Goldblum SE, Ulrich JA, Goldman RS, Reed WP. Hemodiyaliz hastaları ve personeli arasında nazal ve kutanöz flora: kantitatif ve kalitatif karakterizasyon ve stafilokok taşıyıcılık paternleri. Am J Kidney Dis 1982;11:281--6.
11. Boelaert JR, Van Landuyt HW, Gordts BZ, De Baere YA, Messer SA, Herwaldt LA. Hemodiyaliz hastalarında Staphylococcus aureus'un nazal ve kutanöz taşınması: nazal mupirosin etkisi. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:809--11.
12. Zimakoff J, Pedersen FB, Bergen L, et al. Danimarka'daki dört hemo ve periton diyaliz merkezindeki hastalar arasında Staphylococcus aureus taşıma ve enfeksiyonlar. J Hosp Infect 1996;33:289--300.
13. Bibel DJ, Greenbert JH, Cook JL. Staphylococcus aureus ve atopik dermatitin mikrobiyal ekolojisi. Can J Microbiol 1997;23:1062--8.
14. Asil WC. Cilt mikroorganizmalarının dağılımı. Br J Dermatol 1975;93:477--85.
15. Walter CW, Kundsin RB, Shilkret MA, Day MM. Stafilokokların çevreye yayılması. Antibiyotikler Yıllık 1959:952--7.
16. Boyce JM, Opal SM, Chow JW, vd. Aktarılabilir vanB sınıfı vankomisin direncine sahip çok ilaca dirençli Enterococcus faecium salgını. J Clin Microbiol 1994;32:1148--53.
17. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RYY, Stamm WE. Clostridium difficile enfeksiyonunun nozokomiyal edinimi. N Engl J Med 1989;320:204--10.
18. Samore MH, Venkataraman L, DeGirolami PC, Levin E, Arbeit RD, Karchmer AW. Sporadik ve kümelenmiş nozokomiyal Clostridium difficile diyare vakalarının klinik ve moleküler epidemiyolojisi. Am J Med 1996;100:32--40.
19. Lidwell OM, Towers AG, Ballard J, Gladstone B. Temiz hava ortamında hemşireler ve hastalar arasında mikroorganizmaların transferi. J Appl Bakteriol 1974;37:649--56.
20. Casewell M, Phillips I. Klebsiella türleri için bulaşma yolu olarak eller. Br Med J 1977;2:1315--7.
21. Hall CB, Douglas RG. Solunum sinsityal virüsün bulaşma modları. J Pediatr 1981;99:100--2.
22. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete T, Stamm WE. Klinik uygulamada el kontaminasyonuna engel olarak muayene eldivenleri. JAMA 1993;270:350--3.
23. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Rutin hasta bakımı sırasında hastane personelinin ellerinde bakteriyel kontaminasyon. Arch Intern Med 1999;159:821--6.
24. Fox MK, Langner SB, Wells RW. El yıkama uygulamaları ne kadar iyi? Am J Hemşirelik 1974;74:1676--8.
25. Ojajärvi J. Hasta hemşireliği sonrası geçici bakterilerin giderilmesinde el yıkama ve dezenfeksiyon yöntemlerinin etkinliği. J Hyg (Lond) 1980;85:193--203.
26. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus nedeniyle çevresel kontaminasyon: olası enfeksiyon kontrol etkileri. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622--7.
27. Hayden, MK, Blom, DW, Lyle, EA ve ark. Bir VRE (+) hastası (pt) veya pts ortamı (env) [Özet K-1334] ile temastan sonra sağlık çalışanları (HCW'ler) tarafından el ve eldiven kontaminasyonu riski. 41^. Antimikrobiyal Ajanlar ve Kemoterapi Interscience Konferansı'nda sunuldu Chicago: Amerikan Mikrobiyoloji Derneği, 2001.
28. Scott E, Bloomfield SF. Mikrobiyal kontaminasyonun bezler, eller ve mutfak eşyaları yoluyla hayatta kalması ve transferi. J Uygula Bakteriol 1990;68:271--8.
29. Bauer TM, Ofner E, Just HM, Just H, Daschner FD. Tıbbi yoğun bakım ünitesinde mikroorganizmaların hava yoluyla ve doğrudan temas bulaşmasının göreceli önemini değerlendiren bir epidemiyolojik çalışma. J Hosp Infect 1990;15:301--9.
30. Tenorio AR, Badri SM, Sahgal NB, vd. Hasta bakımı sonrası sağlık çalışanları tarafından vankomisine dirençli Enterococcus türlerinin elle taşınmasının önlenmesinde eldivenlerin etkinliği. Clin Infect Dis 2001;32:826--9.
31. Daschner FD. Mevcut antiseptik kullanımı ne kadar uygun maliyetlidir? J Hosp 1988'i enfekte etti;11(ek A):227--35.
32. Knittle MA, Eitzman DV, Baer H. Gram-negatif nozokomiyal enfeksiyonların epidemiyolojisinde personelin el kontaminasyonunun rolü. J Pediatr 1975;86:433--7.
33. Ayliffe GAJ, Babb JR, Davies JG, Lilly HA. El dezenfeksiyonu: laboratuvar ve koğuş çalışmalarında çeşitli ajanların karşılaştırılması. J Hosp Infect 1988;11:226--43.
34. Strausbaugh LJ, Sewell DL, Ward TT, Pfaller MA, Heitzman T, Tjoelker R. Hastane personelinin ellerinde yüksek sıklıkta maya taşıma. J Clin Microbiol 1994;32:2299--300.
35. Marples RR, Towers AG. Mikro organizmaların temas transferinin araştırılması için bir laboratuvar modeli. J Hyg (Lond) 1979;82:237--48.
36. Mackintosh CA, Hoffman PN. Mikro-organizmaların eller yoluyla transferi için genişletilmiş bir model: organizmalar arasındaki farklılıklar ve alkol dezenfeksiyonunun etkisi. J Hyg (Lond) 1984;92:345--55.
37. Patrick DR, Findon G, Miller TE. Artık nem, el yıkamadan sonra dokunma-temasla ilişkili bakteri transferi seviyesini belirler. Epidemiol Infect 1997;119:319--25.
38. Larson E. El yıkama ve enfeksiyon riski arasında nedensel bir bağlantı mı? Kanıtların incelenmesi. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:28--36.
39. Larson E. Cilt hijyeni ve enfeksiyon önleme: aynı veya farklı yaklaşımlardan daha fazlası? Clin Infect Dis 1999;29:1287--94.
40. Mortimer EA Jr, Lipsitz PJ, Wolinsky E, Gonzaga AJ, Rammelkamp CH Jr. Yenidoğanlar arasında stafilokokların bulaşması. Am J Dis Child 1962;104:289--95.
41. Maki DG. Sağlık personeli tarafından el yıkamada antiseptik kullanımı. J Chemother 1989;1(suppl 1):3--11.
42. Massanari RM, Hierholzer WJ Jr. Yoğun bakım ünitelerinde nozokomiyal enfeksiyon oranları üzerinde antiseptik sabunların çapraz bir karşılaştırması. Am J Infect Control 1984;12:247--8.
43. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, vd. Yoğun bakım ünitelerinde nozokomiyal enfeksiyonların azaltılmasında alternatif el yıkama ajanlarının karşılaştırmalı etkinliği. N Engl J Med 1992;327:88--93.
44. Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Triklosan ile el yıkama sonrası yenidoğan yoğun bakım ünitesinden metisiline dirençli Staphylococcus aureus'un giderilmesi. J Paediatr Çocuk Sağlığı 1994;30:59--64.
45. Zafar AB, Butler RC, Reese DJ, Gaydos LA, Mennonna PA. Yenidoğan kreşinde metisiline dirençli Staphylococcus aureus salgınını ortadan kaldırmak için %0.3 triklosan (Bacti-Stat*) kullanımı. Am J Infect Control 1995;23:200--8.
46. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S. El hijyenine uyumu iyileştirmek için hastane çapında bir programın etkinliği. Lancet 2000;356:1307--12.
47. Larson EL, Early E, Cloonan P, Sugrue S, Parides M. Artan el yıkama ve azalmış nozokomiyal enfeksiyonlarla ilişkili örgütsel bir iklim müdahalesi. Behav Med 2000;26:14--22.
48. Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN, Jarvis WR. Santral venöz kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarında yetersiz personelin rolü. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:150--8.
49. Vicca AF. Yetişkin yoğun terapi ünitesinde yayılmış metisiline dirençli Staphylococcus aureus'un belirleyicisi olarak hemşirelik personeli iş yükü. J Hosp Enfeksiyonu 1999;43:109--13.
50. Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet D. Yetersiz personel, aşırı kalabalık ve kötü hijyen uygulamaları ile ilgili Enterobacter kloaka salgını. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:598--603.
51. Avrupa Standardizasyon Komitesi. Kimyasal dezenfektanlar ve antiseptikler---hijyenik el ovma---test yöntemi ve gereklilikleri (faz2/adım2) [Avrupa standardı EN 1500]. Brüksel, Belçika: Merkez Sekreterlik: 1997.
52. Kramer A, Rudolph P, Kampf G, Pittet D. Alkol bazlı el jellerinin sınırlı etkinliği. Lancet 2002;359:1489--90.
53. Sattar SA, Abebe M, Bueti AJ, Jampani H, Newman J, Hua S. Alkol bazlı bir el jelinin parmak pedi yöntemi kullanılarak insan adeno-, gergedan ve rotavirüslere karşı aktivitesi. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:516--9.
54. Wolff MH, Schmitt J, Rahaus M, König A. Hepatit A virüsü: virüsidal aktivite için bir test yöntemi. J Hosp Infect 2001;48(ek A):S18--S22.
55. Steinmann J. Virüsidal testin bazı ilkeleri. J Hosp Infect 2001;48(ek A):S15--S17.
56. Gould D, Ream E. Hemşirelerin el dekontaminasyon performansının değerlendirilmesi. Hemşirelik Zamanları 1993;89:47--50.
57. Quraishi ZA, McGuckin M, Blais FX. Yoğun bakım ünitelerinde el yıkama süresi: tanımlayıcı bir çalışma. Am J Infect Control 1984;11:83--7.
58. Lund S, Jackson J, Leggett J, Hales L, Dworkin R, Gilbert D. Bir devlet hastanesinde eldiven kullanımı ve el yıkama gerçeği. Am J Infect Control 1994;22:352--7.
59. Meengs MR, Giles BK, Chisholm CD, Cordell WH, Nelson DR. Acil serviste el yıkama sıklığı. Ann Emerg Med 1994;23:1307--12.
60. Larson E, McGeer A, Quraishi ZA, et al. Otomatik bir lavabonun yüksek riskli birimlerdeki el yıkama uygulamaları ve tutumları üzerindeki etkisi. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:422--8.
61. Broughall JM, Marshman C, Jackson B, Bird P. El yıkama frekansını ölçmek için otomatik bir izleme sistemi. J Hosp Infect 1984;5:447--53.
62. Ojajärvi J, Mäkelä P, Rantasalo I. Sık el yıkama ile el dezenfeksiyonunun başarısızlığı: uzun süreli saha çalışmalarına ihtiyaç. J Hyg (Lond) 1977;79:107--19.
63. Larson EL, Eke PI, Wilder MP, Laughon BE. El yıkamada değişken olarak sabun miktarı. Infect Control 1987;8:371-5.
64. Larson E, Leyden JJ, McGinley KJ, Grove GL, Talbot GH. Sık el yıkama ile ilgili ciltteki fizyolojik ve mikrobiyolojik değişiklikler. Infect Control 1986;7:59--63.
65. Larson EL, Eke PI, Laughon BE. Sık kullanım koşullarında alkol bazlı el durulamalarının etkinliği. Antimikrob Ajanları Chemother 1986;30:542--4.
66. Larson EL, Laughon BE. Klorheksidin glukonat içeren dört antiseptik ürünün karşılaştırılması. Antimikrob Ajanları Chemother 1987;31:1572--4.
67. Meers PD, Yeo GA. El yıkamadan sonra bakteri ve cilt squames dökülmesi. J Hyg (Lond) 1978;81:99--105.
68. Winnefeld M, Richard MA, Drancourt M, Grobb JJ. Günlük hastane kullanımında iki el dekontaminasyon prosedürünün cilt toleransı ve etkinliği. Br J Dermatol 2000;143:546--50.
69. Maki DG, Zilz MA, Alvarado CJ. El yıkama için dört ajanın antibakteriyel etkinliğinin değerlendirilmesi. İçinde: Nelson JC, Grassi C, eds. ^11. Uluslararası Kemoterapi Kongresi ve ^19. ICACC'ningüncel kemoterapi ve bulaşıcı hastalık işlemleri. Washington, DC: Amerikan Mikrobiyoloji Derneği, 1979.
70. Boyce JM, Kelliher S, Vallande N. İki el hijyeni rejimi ile ilişkili cilt tahrişi ve kuruluk: alkollü bir el jeli ile sabun ve su el yıkama ve el antisepsisi. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:442--8.
71. Sartor C, Jacomo V, Duvivier C, Tissot-Dupont H, Sambuc R, Drancourt M. Sıvı ilaçsız sabunun dışsal kontaminasyonu ile ilişkili nozokomiyal Serratia marcescens enfeksiyonları. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:196--9.
72. Walter CW. Editoryal: ellerin dezenfeksiyonu. Am J Surg 1965;109:691--3.
73. Gravens DL, Butcher HR Jr, Ballinger WF, Dewar NE. Ameliyathane personelinin elleri için Septisol antiseptik köpük: etkili bir antibakteriyel madde. Ameliyat 1973;73:360--7.
74. Eitzen HE, Ritter MA, Fransız MLV, Gioe TJ. Cerrahi el yıkama ajanlarının mikrobiyolojik kullanımda karşılaştırması. J Kemik Eklem Cerrahisi 1979;61--A:403--6.
75. Minakuchi K, Yamamoto Y, Matsunaga K, et al. Çabuk kuruyan sürtünme tipi povidon-iyot alkollü dezenfektan solüsyonunun antiseptik etkisi. Postgrad Med J 1993;69(ek 3):S23--S26.
76. Babb JR, Davies JG, Ayliffe GAJ. Cerrahi el dezenfeksiyonunu değerlendirmek için bir test prosedürü. J Hosp Infect 1991;18(suppl B):41--9.
77. Bellamy K, Alcock R, Babb JR, Davies JG, Ayliffe GA. Rotavirüs kullanılarak “hijyenik” el dezenfeksiyonunun değerlendirilmesi için bir test. J Hosp Infect 1993;24:201--10.
78. Ayliffe GAJ, Babb JR, Quoraishi AH. 'Hijyenik' el dezenfeksiyonu için bir test. J Clin Pathol 1978;31:923--8.
79. Lilly HA, Lowbury EJL, Wilkins MD. Deterjanlar birbirleriyle ve cilt “degerming” ajanları olarak antiseptiklerle karşılaştırıldı. J Hyg (Lond) 1979;82:89--93.
80. Ulrich JA. İnsan derisinin deneysel kontaminasyonuna karşı etkililik için hibistat (%70 izopropil alkolde %0,5 klorheksidin glukonat) ve betadin cerrahi ovma (%7,5 povidon-iyot) karşılaştıran klinik çalışma. Curr Ther Res 1982;31:27--30.
81. Bartzokas CA, Gibson MF, Graham R, Pinder DC. Hijyenik el dezenfeksiyonu için triklosan ve klorheksidin preparatlarının yüzde 60 izopropil alkol ile karşılaştırılması. J Hosp 1983'ü enfekte etti;4:245--55.
82. Rotter ML, Koller W, Wewalka G, Werner HP, Ayliffe GAJ, Babb JR. Hijyenik el dezenfeksiyonu prosedürlerinin değerlendirilmesi: Viyana test modeli üzerinde kontrollü paralel deneyler. J Hyg (Lond) 1986;96:27--37.
83. Kjrlen H, Andersen BM. Ağır kirlenmiş ellerin yıkanması ve dezenfeksiyonu---etkili mi yoksa etkisiz mi? J Hosp Infect 1992;21:61--71.
84. Namura S, Nishijima S, Asada Y. Antiseptik el ovma losyonlarının kalıntı aktivitesinin bir değerlendirmesi: "kullanımda" bir ayar çalışması. J Dermatol 1994;21:481--5.
85. Jarvis JD, Wynne CD, Enwright L, Williams JD. Hastanede el yıkama ve antiseptik içeren sabunlar. J Clin Yolu 1979;32:732--7.
86. Pereira LJ, Lee GM, Wade KJ. Cilt durumu ve mikrobiyal sayımlarla ilgili olarak cerrahi el yıkama için beş protokolün değerlendirilmesi. J Hosp Infect 1997;36:49--65.
87. Larson EL, Butz AM, Gullette DL, Laughon BA. Cerrahi fırçalama için alkol? Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11:139--43.
88. Aly R, Maibach HI. %0,5 klorheksidin glukonat ve %70 izopropil alkolün ellerin normal florası üzerindeki antimikrobiyal etkisi üzerine karşılaştırmalı çalışma. Environ Microbiol 1979;37:610--3 uygulayın.
89. Galle PC, Homesley HD, Rhyne AL. Cerrahi ovmanın yeniden değerlendirilmesi. Surg Gynecol Obstet 1978;147:215--8.
90. Rosenberg A, Alatary SD, Peterson AF. Antiseptik klorheksidin glukonatın güvenliği ve etkinliği. Surg Gynecol Obstet 1976;143:789--92.
91. Ayliffe GAJ, Babb JR, Bridges K, et al. Toplam organizmaların ve patojenlerin deriden çıkarılmasını değerlendirmek için iki yöntemin karşılaştırılması. J Hyg (Lond) 1975;75:259--74.
92. Larson EL, Morton HE. Alkoller [Bölüm 11]. İçinde: Blok SS, ed. Dezenfeksiyon, sterilizasyon ve koruma. 4. baskı. Philadelphia, PA: Lea ve Febiger, 1991:642-54.
93. Fiyat PB. Mikrop öldürücü olarak etil alkol. Arch Surg 1939;38:528--42.
94. Harrington C, Walker H. Alkolün mikrop öldürücü etkisi. Boston Tıp ve Cerrahi Dergisi 1903;148:548--52.
95. Fiyat PB. Cerrahi bakteriyoloji ve cerrahi teknikte yeni çalışmalar. JAMA 1938;111:1993--6.
96. Coulthard CE, Sykes G. Bakteriyel sporlar üzerindeki etkisine özel referansla alkolün mikrop öldürücü etkisi. İlaç Dergisi 1936;137:79--81.
97. Pohle WD, Stuart LS. Temizlik maddelerinin mikrop öldürücü etkisi---Price prosedüründe bir değişiklik çalışması. J Infect Dis 1940;67:275--81.
98. Gardner AD. Temiz yıkanmamış cildin hızlı dezenfeksiyonu: daha sonraki deneyler. Lancet 1948:760--3.
99. Sakuragi T, Yanagisawa K, Dan K. Deri dezenfektanlarının metisiline dirençli Staphylococcus aureus üzerinde bakterisidal aktivitesi. Anesth Analg 1995;81:555--8.
100. Kampf G, Jarosch R, Rüden H. Klorheksidin bazlı el dezenfektanlarının metisiline dirençli Staphylococcus aureus'a (MRSA) karşı sınırlı etkinliği. J Hosp Infect 1998;38:297--303.
101. Kampf G, Höfer M, Wendt C. El dezenfektanlarının in vitro vankomisin dirençli enterokoklara karşı etkinliği. J Hosp Infect 1999;42: 143--50.
102. Platt J, Bucknall RA. Solunum sinsityal virüsünün izopropanol ve klorheksidin-deterjan el yıkama ile dezenfeksiyonu. J Hosp Infect 1985;6:89--94.
103. Krilov LR, Harkness SH. Solunum sinsityal virüsünün deterjanlar ve dezenfektanlar tarafından inaktivasyonu. Pediatr Infect Dis 1993;12:582--4.
104. Sattar SA, Tetro J, Springthorpe VS, Giulivi A. Hepatit B ve C virüslerinin yayılmasını önlemek: mikrop öldürücüler nerede relavant? Am J Infect Control 2001;29:187--97.
105. Woolwine JD, Gerberding JL. Test yönteminin antiviral dezenfektanların ve antiseptiklerin görünür aktiviteleri üzerine etkisi. Antimikrob Ajanlar Chemother 1995;39:921--3.
106. Pillsbury DM, Livingood CS, Nichols AC. Normal cildin bakteriyel florası: Bu çalışmanın klinik önemi hakkında yorumlarla birlikte çeşitli merhem ve çözeltilerin etkisi hakkında rapor. Arch Dermatol 1942;45:61--80.
107. Lowbury EJL, Lilly HA, Ayliffe GAJ. Cerrahların ellerinin ameliyat öncesi dezenfeksiyonu: alkollü solüsyonların kullanımı ve eldivenlerin cilt florası üzerindeki etkileri. Br Med J 1974;4:369--72.
108. Lilly HA, Lowbury EJL, Wilkins MD, Zaggy A. Alkol ile cilt dezenfeksiyonunun ecikmiş antimikrobiyal etkileri. J Hyg (Lond) 1979;82: 497--500.
109. Ansari SA, Springthorpe VS, Sattar SA, Tostowaryk W, Wells GA. Yıkanmış ellerden virüs ve bakterilerin eliminden edilmesinde kumaş, kağıt ve sıcak hava kurutmanın karşılaştırılması. Am J Infect Control 1991;19:243--9.
110. Ansari SA, Sattar SA, Springthorpe VS, Wells GA, Tostowaryk W. El yıkama maddelerinin virüslere ve bakterilere karşı etkinliğini test etmek için in vivo protokol: rotavirüs ve Escherichia coli ile yapılan deneyler. Environ Microbiol 1989 Uygula;55:3113--8.
111. Steinmann J, Nehrkorn R, Meyer A, Becker K. El yıkama ve el dezenfeksiyonunun virüsidal etkinliğini test etmek için iki in-vivo protokol. Zentralbl Hyg Umweltmed. 1995;196:425--36.
112. Mbithi JN, Springthorpe VS, Sattar SA. El yıkama ajanlarının hepatit A virüsü (HM-175) ve poliovirüs tip 1'e (Sabin) karşı karşılaştırmalı in vivo etkinliği. Environ Microbiol 1993 Uygula;59:3463--9.
113. Schurmann W, Eggers HJ. Alkolik bir el dezenfektanının antiviral aktivitesi: in vitro süspansiyon testinin ellerde ve bireysel parmak uçlarında in vivo deneylerle karşılaştırılması. Antiviral Res 1983;3:25--41.
114. Larson E, Bobo L. Kan varlığında etkili el dejerming. J Emerg Med 1992;10:7--11.
115. Dineen P, Hildick-Smith G. Ellerin antiseptik bakımı [Bölüm 21]. İçinde: Maibach HI, Hildick-Smith G, eds. Cilt bakterileri ve enfeksiyondaki rolleri. New York: McGraw-Hill, 1965.
116. Lilly HA, Lowbury EJL. Geçici cilt florası: biriktirme modlarına göre temizlik veya dezenfeksiyon yoluyla uzaklaştırılmaları. J Clin Yolu 1978;31:919--22.
117. Rotter M, Koller W, Wewalka G. Ellerin dezenfeksiyonu için Povidon-iyot ve klorheksidin glukonat içeren deterjanlar. J Hosp Infect 1980;1:149--58.
118. Rotter ML. Hijyenik el dezenfeksiyonu. Infect Control 1984;1: 18--22.
119. Blech MF, Hartemann P, Paquin JL. El dezenfeksiyonu için antiseptik olmayan sabun ve etanolün aktivitesi. Zentralbl Bakteriol Hyg [B] 1985;181:496--512.
120. Leyden JJ, McGinley KJ, Kaminer MS, et al. Tam el dokunmatik plakaların bilgisayarlı görüntü analizi: ellerde yüzey bakterilerinin miktar tayini için bir yöntem ve antimikrobiyal ajanların etkisi. J Hosp Infect 1991;18(suppl B):13--22.
121. Rotter ML, Koller W. Hijyenik el yıkama ve hijyenik el yıkama için test modelleri: iki farklı kontaminasyon ve örnekleme tekniğinin etkileri. J Hosp Infect 1992;20:163--71.
122. Zaragoza M, Sallés M, Gomez J, Bayas JM, Trilla A. Sabun veya alkollü solüsyonlarla el yıkamak mı? Etkinliğinin randomize bir klinik çalışması. Am J Infect Control 1999;27:258--61.
123. Paulson DS, Fendler EJ, Dolan MJ, Williams RA. Antimikrobiyal bir dezenfektan ajan olarak alkol jeline yakından bakış. Am J Infect Control 1999;27:332--8.
124. Cardoso CL, Pereira HH, Zequim JC, Guilhermetti M. Acinetobacter baumannii suşunu kontamine ellerden uzaklaştırmak için el temizleme ajanlarının etkinliği. Am J Infect Control 1999;27:327--31.
125. Casewell MW, Hukuk MM, Desai N. Hijyenik el dezenfeksiyonu için test ajanları için bir laboratuvar modeli: klebsiella'nın çıkarılması için el yıkama ve klorheksidin. J Hosp Infect 1988;12:163--75.
126. Wade JJ, Desai N, Casewell MW. Salgın vankomisine dirençli Enterococcus faecium ve gentamisine dirençli Enterobacter cloacae'nin çıkarılması için hijyenik el dezenfeksiyonu. J Hosp 1991'i enfekte etti;18:211-8.
127. Huang Y, Oie S, Kamiya A. Deneysel olarak kontamine olmuş parmak uçlarından metisiline dirençli Staphylococcus aureus'u çıkarmak için el temizleme ajanlarının karşılaştırmalı etkinliği. Am J Infect Control 1994;22:224--7.
128. Lowbury EJL, Lilly HA. Cerrah ve hemşirelerin ellerinin dezenfekte edilmesi. Br Med J 1960;1:5184.
129. Berman RE, Şövalye RA. El antisepsisinin değerlendirilmesi. Arch Environ Health 1969;18:781--3.
130. Rotter ML, Simpson RA, Koller W. Çeşitli konsantrasyonlarda alkollerle cerrahi el dezenfeksiyonu: önerilen yeni Avrupa standartları yöntemini kullanarak paralel deneyler. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:778--81.
131. Hobson DW, Woller W, Anderson L, Guthery E. Kalıcı antimikrobiyal özelliklere ve fırçasız uygulamaya sahip yeni bir alkol bazlı cerrahi el fırçalama formülasyonunun geliştirilmesi ve değerlendirilmesi. Am J Infect Control 1998;26:507--12.
132. Jones MV, Rowe GB, Jackson B, Pritchard NJ. Rutin el temizleme için alkollü kağıt mendil kullanımı: iki hastanede yapılan denemelerin sonuçları. J Hosp Infect 1986;8:268--74.
133. Butz AM, Laughon BE, Gullette DL, Larson EL. El hijyeninde alternatif olarak alkollü emdirilmiş mendiller. Am J Infect Control 1990;18:70--6.
134. Ojajärvi J. Finlandiya'da el yıkama. J Hosp Infect 1991;18(ek B): 35--40.
135. Newman JL, Seitz JC. Sağlık personelinin sabun kaynaklı tahrişini azaltmak için aralıklı antimikrobiyal el jeli kullanımı. Am J Infect Control 1990;18:194--200.
136. Rotter ML, Koller W, Neumann R. Kozmetik katkı maddelerinin alkol bazlı el dezenfektanlarının kabul edilebilirliği üzerine etkisi. J Hosp Infect 1991;18 (ek B):57--63.
137. Larson EL, Aiello AE, Heilman JM, et al. Cerrahi el hazırlığı için farklı rejimlerin karşılaştırılması. AORN J 2001;73:412--20.
138. Larson EL, Aiello AE, Bastyr J, et al. Yoğun bakım ünitesi personeli için iki el hijyeni rejiminin değerlendirilmesi. Crit Care Med 2001;29; 944--51.
139. Ophaswongse S, Maibach HI. Alkol dermatit: alerjik kontakt dermatit ve kontakt ürtiker sendromu: bir inceleme. Kontakt Dermatit 1994;30:1--6.
140. Rilliet A, Hunziker N, Brun R. Alkol temaslı ürtiker sendromu (immediate-type aşırı duyarlılık): olgu sunumu. Dermatologica 1980;161:361--4.
141. Widmer AF. El yıkamayı susuz alkollü bir el ovma kullanarak mı değiştiriyorsunuz? Clin Infect Dis 2000;31:136--43.
142. Bryant KA, Pearce J, Stover B. Alkol bazlı antiseptik ajan kullanımıyla ilişkili flaş ateşi [Mektup]. Am J Infect Control 2002;30:256--7.
143. Hsueh PR, Teng LJ, Yang PC, Pan HL, Ho SW, Luh KT. Bir likör fabrikasından kontamine etil alkole kadar takip edilen Bacillus cereus'un neden olduğu nosokomiyal psödoepidemik. J Clin Microbiol 1999;37:2280--4.
144. Denton GW. Klorheksidin [Bölüm 16]. İçinde: Blok SS, ed. Dezenfeksiyon, sterilizasyon ve rezervasyon. 4. baskı. Philadelphia, PA: Lea ve Febiger, 1991.
145. Narang HK, Codd AA. Yaygın olarak kullanılan dezenfektanların enterovirüslere karşı etkisi. J Hosp Infect 1983;4:209--12.
146. Walsh B, Blakemore PH, Drabu YJ. El kreminin klorheksidin glukonatın antibakteriyel aktivitesi üzerindeki etkisi. J Hosp Infect 1987;9:30--3.
147. Lowbury EJL, Lilly HA. %4 klorheksidin deterjan çözeltisi (Hibiscrub) ve diğer cilt dezenfeksiyon yöntemlerinin kullanımı. Br Med J 1973;1:510--5.
148. Paulson DS. Beş cerrahi el ovma preparatının karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi. AORN J 1994;60:246--56.
149. Stingeni L, Lapomarda V, Lisi P. Hastane ortamlarında mesleki el dermatiti. Kontakt Dermatit 1995;33:172--6.
150. Marrie TJ, Costerton JW. Serratia marcescens'in klorheksidin içinde uzun süre hayatta kalması. Environ Microbiol 1981;42:1093--102 Uygula.
151. McAllister TA, Lucas CE, Mocan H, vd. Kirlenmiş klorheksidin'e kadar izlenen bir pediatrik onkoloji ünitesinde Serratia marcescens salgını. Scott Med J 1989;34:525--8.
152. Vigeant P, Loo VG, Bertrand C, vd. Kirlenmiş klorheksidin ile ilgili Serratia marcescens enfeksiyonları salgını. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:791--4.
153. Vu-Thien H, Darbord JC, Moissenet D, et al. Bir yanık ünitesinde klorheksidin tarafından bulaşan Alcaligenes xylosoxidans'a bağlı yara enfeksiyonları salgınının araştırılması. Eur J Clin Microbiol 1998;17:724--6.
154. Larson E, Talbot GH. Sağlık personeli el yıkama ajanlarının seçimi için bir yaklaşım. Infect Control 1986;7:419--24.
155. Davies J, Babb JR, Ayliffe GAJ, Wilkins MD. Karın derisinin dezenfekte edilmesi. Br J Surg 1978;65:855--8.
156. Larson E, Mayur K, Laughon BA. Sağlık personeli tarafından kullanılan üç el yıkama ürünü ile florayı kolonileştirmede azalmaya iki el yıkama frekansının etkisi. Am J Infect Control 1988;17:83--8.
157. Soulsby ME, Barnett JB, Maddox S. Kısa rapor: klorksilenol içeren ve klorheksidin glukonat içeren cerrahi fırçalama preparatlarının antiseptik etkinliği. Infect Control 1986;7:223--6.
158. Aly R, Maibach HI. Klorheksidin glukonat, povidon-iyot ve kloroksilenol sünger fırçaları ile 2 dakikalık cerrahi ovmanın karşılaştırmalı antibakteriyel etkinliği. Am J Infect Control 1988;16:173--7.
159. Archibald LK, Corl A, Shah B, vd. %1 klorksilenol sabununun dışsal kontaminasyonu ile ilişkili Serratia marcescens salgını. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:704--9.
160. Lowbury EJL, Lilly HA, Bull JP. Ellerin dezenfeksiyonu: yerleşik bakterilerin çıkarılması. Br Med J 1963;1:1251--6.
161. Kundsin RB, Walter CW. Cerrahi fırçalama---pratik değerlendirme. Arch Surg 1973;107:75--7.
162. Lockhart J. hekzaklorofen ne kadar toksiktir? Pediatri 1972;50:229--35.
163. Shuman RM, Leech RW, Alvord EC Jr. İnsanlarda hekzaklorofenin nörotoksisitesi: II. 46 prematüre bebeğin klinikopatolojik çalışması. Arch Neurol 1975;32:320--5.
164. Dixon RE, Kaslow RA, Mallison GF, Bennett JV. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki hastane kreşlerinde stafilokok hastalığı salgınları---Aralık 1971'den Mart 1972'ye kadar. Pediatri 1973;51:413--6.
165. Kaslow RA, Dixon RE, Martin SM, et al. Hastane kreş banyosu uygulamalarıyla ilgili stafilokok hastalığı---ülke çapında bir epidemiyolojik araştırma. Pediatri 1973;51:418--29.
166. Amerikan Pediatri Akademisi, Amerikan Kadın Hastalıkları ve Jinekologlar Koleji. Perinatal bakım için kılavuzlar. 4. bask. Elk Grove Village, IL: Amerikan Pediatri Akademisi; Washington, DC: Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Akademisi, 1997.
167. Gottardi W. İyot ve iyot bileşikleri [Bölüm 8]. İçinde: Blok SS, ed. Dezenfeksiyon, sterilizasyon ve koruma. 4. baskı. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1991.
168. Anderson RL. İyodofr antiseptikleri: dirençli bakterilerle içsel mikrobiyal kontaminasyon. Infect Control Hosp Epidemiol 1989;10:443--6.
169. Goldenheim PD. Povidon-iyot çözeltisi ve kremin metisiline dirençli Staphylococcus aureus'a karşı in vitro etkinliği. Postgrad Med J 1993;69(suppl 3):S62--S65.
170. Traoré O, Fayard SF, Laveran H. Nozokomiyal bakteri suşlarına karşı povidon-iyot aktivitesinin in-vitro değerlendirmesi. J Hosp Enfeksiyonu 1996;34:217--22.
171. McLure AR, Gordon J. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus'a karşı povidon-iyot ve klorheksidin'in in-vitro olarak değerlendirilmesi. J Hosp Enfeksiyonu 1992;21:291--9.
172. Davies JG, Babb JR, Bradley CR, Ayliffe GAJ. Çocuk felci virüsü ve bakteriyofajlar kullanarak cilt dezenfektanlarının virüsidal aktivitesini değerlendirmek için test yöntemlerinin ön çalışması. J Hosp Infect 1993;25:125--31.
173. Rotter ML. Bölüm 79/El yıkama ve el dezenfeksiyonu. İçinde: Mayhall CG, ed. Hastane Epidemiyolojisi ve Enfeksiyon Kontrolü. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1996.
174. Wade JJ, Casewell MW. Ellerde rezidüel antimikrobiyal aktivitenin değerlendirilmesi ve klinik önemi. J Hosp Infect 1991;18 (ek B):23--8.
175. Aly R, Maibach HI. Ameliyat öncesi el fırçalama için klorheksidin glukonat (Hibiclens^®) ve povidon-iyot (E-Z Scrub^®) sünger/fırçalarının karşılaştırmalı değerlendirmesi. Curr Ther Res 1983;34:740--5.
176. Herruzo-Cabrera R, Vizcaino-Alcaide MJ, Fdez-AciZero MJ. İyot-povidon ve klorheksidin ile el yıkama ile karşılaştırıldığında ellerin cerrahi antisepsisi için bir alkol N-duopropenid çözeltisinin kullanışlılığı: klinik makale. J Cerrahi Araştırma 2000;94:6--12.
177. Hingst V, Juditzki I, Heeg P, Sonntag HG. 5 dakika yerine 3 azaltılmış uygulama süresini takiben cerrahi el dezenfeksiyonunun etkinliğinin değerlendirilmesi. J Hosp Infect 1992;20:79--86.
178. Faoagali J, Fong J, George N, Mahoney P, O'Rourke V. Novaderm R, Novascrub R, Betadine Surgical Scrub, Hibiclens ve sıvı sabunun ani, kalıntı ve kümülatif antibakteriyel etkilerinin karşılaştırılması. Am J Infect Control 1995;23:337--43.
179. Pereira LJ, Lee GM, Wade KJ. Ameliyathane hemşirelerinin cerrahi el yıkama rutinlerinin mikrobiyal sayılarına etkisi. Am J Infect Control 1990;18:354--64.
180. Peterson AF, Rosenberg A. Cerrahi ovma preparatlarının karşılaştırmalı değerlendirmesi. Surg Gynecol Obstet 1978;146:63--5.
181. Berkelman RL, Hollanda BW, Anderson RL. Povidon-iyot çözeltilerinin seyreltik preparatlarının artan bakterisidal aktivitesi. J Clin Microbiol 1982;15:635--9.
182. Merianos JJ. Kuaterner amonyum antimikrobiyal bileşikler [Bölüm 13]. İçinde: Blok SS, ed. Dezenfeksiyon, Sterilizasyon ve Koruma. 4^. baskı. Philadelphia, PA: Lea ve Febiger; 1991.
183. Dixon RE, Kaslow RA, Mackel DC, Fulkerson CC, Mallison GF. Sulu kuaterner amonyum antiseptikleri ve dezenfektanlar: kullanım ve yanlış kullanım. JAMA 1976;236:2415--7.
184. Sautter RL, Mattman LH, Legaspi RC. Kirlenmiş benzalkonyum klorür çözeltisi ile ilişkili Serratia marcescens menenjit. Infect Control 1984;5:223--5.
185. Oie S, Kamiya A. Antiseptik ve dezenfektanların mikrobiyal kontaminasyonu. Am J Infect Control 1996;24:389--95.
186. Hayes RA, Trick WE, Vernon MO, et al. Bir cerrahi yoğun bakım ünitesinde (SICU) üç el hijyeni (HH) yönteminin karşılaştırılması [Özet K-1337]. 41^. Interscience Antimikrobiyal Ajanlar ve Kemoterapi Konferansı'nda sunuldu Chicago, IL: Amerikan Mikrobiyoloji Derneği, 2001.
187. Dyer DL, Gerenraich KB, Wadhams PS. Enfeksiyonla mücadele etmek için yeni bir alkolsüz el dezenfektanının test edilmesi. AORN J 1998;68:239--51.
188. Jones RD, Jampani HB, Newman JL, Lee AS. Triklosan: sağlık hizmetleri ortamlarında etkinlik ve güvenliğin gözden geçirilmesi. Am J Infect Control 2000;28:184--96.
189. Ward WH, Holdgate GA, Rowsell S, vd. Enoil (asil taşıyıcı protein) redüktazın triklosan tarafından inhibisyonunun kinetik ve yapısal özellikleri. Biyokimya 1999;38:12514--25.
190. Heath RJ, Li J, Roland GE. Staphylococcus aureus NADPH'ye bağlı enoil-asil taşıyıcı protein redüktazının triklosan ve hekzaklorofen ile inhibisyonu. J Biol Chem 2000;275:4654--9.
191. Faoagali JL, George N, Fong J, Davy J, Dowser M. Akut bir klinik serviste %4 klorheksidin glukonat ve %1 triklosan el yıkama ürünlerinin antibakteriyel etkinliğinin karşılaştırılması. Am J Infect Control 1999;27:320--6.
192. Barry MA, Craven DE, Goularte TA, Lichtenberg DA. Serratia marcescens triklosan içeren antiseptik sabunun kontaminasyonu: nozokomiyal enfeksiyon için çıkarımlar. Enfeksiyon Kontrolü 1984;5:427--30.
193. Lowbury EJL, Lilly HA, Bull JP. Ellerin dezenfekte edilmesi: geçici organizmaların çıkarılması. Br Med J 1964;2:230--3.
194. Rotter ML. Semmelweis'in sesquentennial: el yıkamanın küçük bir notlu yıldönümü. Bulaşıcı Hastalıklarda Güncel Görüş 1998;11:457--60.
195. Manivannan G, Brady MJ, Cahalan PT, et al. Surfacine™ el dezenfektanının anında, kalıcı ve kalıntı antimikrobiyal etkinliği [Özet]. Enfeksiyon Kontrol Hosp Epidemiol 2000;21:105.
196. Gershenfeld L. Bir sporisit olarak Povidon-iyot. Am J Pharm 1962;134:79--81.
197. Russell AD. Kimyasal spor öldürücü ve sporostatik ajanlar [Bölüm 22]. İçinde: Blok SS, ed. Dezenfeksiyon, sterilizasyon ve koruma. 4. baskı. Philadelphia, PA: Lea ve Febiger, 1991.
198. Johnson S, Gerding DN, Olson MM ve diğerleri. Clostridium difficile nozocomial iletimini kesmek için vinil eldiven kullanımının prospektif, kontrollü çalışması. Am J Med 1990;88:137--40.
199. Russell AD. Biyositlere karşı bakteriyel duyarsızlığın mekanizmaları. Am J Infect Control 2001;29:259--61.
200. Cookson BD, Bolton MC, Platt JH. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus'ta klorheksidin direnci mi yoksa sadece yüksek bir MIC mi? İn vitro ve in vivo değerlendirme. Antimikrob Ajanları Chemother 1991;35:1997--2002.
201. McMurry LM, Oethinger M, Levy SB. MarA, soxS veya acrAB'nin aşırı ekspresyonu, Escherichia coli'nin laboratuvar ve klinik suşlarında triklosana direnç üretir. FEMS Microbiol Lett 1998;166:305--9.
202. Chuanchuen R, Beinlich K, Hoang TT, et al. Pseudomonas aeruginosa'da triklosan ve antibiyotikler arasındaki çapraz direnç, çok ilaçlı çıkış pompaları tarafından aracılık edilir: duyarlı bir mutant suşun triklosana maruz kalması, MexCD-OprJ'yi aşırı eksprese eden nfxB mutantlarını seçer. Antimikrob Ajanlar Chemother 2001;45:428--32.
203. Gröschel DHM, Pruett TL. Cerrahi antisepsi [Bölüm 36]. İçinde: Blok SS, ed. Dezenfeksiyon, sterilizasyon ve koruma. 4. baskı. Philadelphia, PA: Lea ve Febiger, 1991.
204. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Opal SM, Dziobek L, Medeiros AA. Kalp cerrahisi geçiren hastalar arasında Staphylococcus epidermidis enfeksiyonlarının yaygın kaynaklı salgını. J Infect Dis 1990;161: 493--9.
205. Dewar NE, Gravens DL. Cerrahi bir ovma maddesi olarak septisol antiseptik köpüğün etkinliği. Microbiol 1973 uygula;26:544--9.
206. Grinbaum RS, de Mendonça JS, Cardo DM. Vasküler cerrahi prosedürlerde el ovma ile ilgili cerrahi alan enfeksiyonlarının salgını. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:198--202.
207. AORN Önerilen Uygulamalar Komitesi. Cerrahi el fırçaları için önerilen uygulamalar. İçinde: Fogg D, Parker N, Shevlin D, eds. Standartlar, Önerilen Uygulamalar ve Kılavuzlar. Denver, CO: AORN, 2001.
208. Larson E, Anderson JK, Baxendale L, Bobo L. Koruyucu köpüğün ovma ve eldiven üzerine etkileri. Am J Infect Control 1993;21: 297--301.
209. Mulberry G, Snyder AT, Heilman J, Pyrek J, Stahl J. Antimikrobiyal etkinlik için susuz, fırçasız klorheksidin glukonat/etanol cerrahi ovmanın değerlendirilmesi. Am J Infect Control 2001;29:377--82.
210. Dineen P. Cerrahi fırçalama süresinin değerlendirilmesi. Surg Gynecol Obstet 1969;129:1181--4.
211. O'Farrell DA, Kenny G, O'Sullivan M, Nicholson P, Stephens M, Hone R. Total kalça artroplastisi öncesi optimal el ovma süresinin değerlendirilmesi. J Hosp Infect 1994;26:93--8.
212. O'Shaughnessy M, O'Malley VP, Corbett G, Given HF. Optimum cerrahi fırçalama süresi süresi [Kısa not]. Br J Surg 1991;78:685--6.
213. Wheelock SM, Lookinland S. Cerrahi el fırçalama süresinin sonraki bakteriyel büyümeye etkisi. AORN J 1997;65:1087--98.
214. Deshmukh N, Kjellberg SI, Kramer JW. 5 dakikalık povidon-iyot ovma ve 1 dakikalık povidon-iyot ovma ve ardından alkol köpüğünün karşılaştırılması. Askeri Tıp 1998;163:145--7.
215. Kikuchi-Numagami K, Saishu T, Fukaya M, Kanazawa E, Tagami H. Fırçalı veya fırçasız ameliyat için fırçalamanın tahrişi. Acta Derm Venereol 1999;79:230--2.
216. Dineen P. Cerrahi ovmada poliüretan sünger kullanımı. Surg Gynecol Obstet 1966;123:595--8.
217. Bornside GH, Crowder VH Jr, Cohn I Jr. Tek kullanımlık iyodofor-sabun emdirilmiş poliüretan ovma süngerleri ile cerrahi ovmanın bakteriyolojik değerlendirmesi. Cerrahi 1968;64:743--51.
218. McBride ME, Duncan WC, Knox JM. Cerrahi ovma fırçalarının bir değerlendirmesi. Surg Gynecol Obstet 1973;137:934--6.
219. Berman RE, Şövalye RA. El antisepsisinin değerlendirilmesi. Arch Environ Health 1969;18:781--3.
220. Loeb MB, Wilcox L, Smaill F, Walter S, Duff Z. Sadece antiseptik sabuna kıyasla bir fırça ile cerrahi ovma randomize bir çalışma. Am J Infect Control 1997;25:11--5.
221. Larson E, Friedman C, Cohran J, Treston-Aurand J, Green S. Hemşirelerin ellerindeki cilt hasarının yaygınlığı ve korelasyonları. Kalp Akciğer 1997;26:404--12.
222. Tupker RA. Deterjanlar ve temizleyiciler [Bölüm 7]. In: van der Valk PGM, Maibach HI, eds. Tahriş Edilen Kontakt Dermatit Sendromu. New York, NY: CRC Press, 1996.
223. Wilhelm KP. Yüzey aktif madde kaynaklı tahriş edici kontakt dermatitin önlenmesi. Curr Probl Dermatol 1996;25:78--85
224. de Haan P, Meester HHM, Bruynzeel DP. Alkollerin tahrişi [Bölüm 6]. In: van der Valk PGM, Maibach HI, eds. Tahriş Edilen Kontakt Dermatit Sendromu. New York, NY: CRC Press, 1996.
225. Lübbe J, Ruffieux C, van Melle G, Perrenoud D. Cilt dezenfektanı n-propanol tahrişi. Kontakt Dermatit 2001;45:226--31.
226. qhlenschlaeger J, Friberg J, Ramsing D, Agner T. Cildin suya ve deterjanlara duyarlılığının sıcaklık bağımlılığı. Acta Derm Venereol 1996;76:274--6.
227. Emilson A, Lindberg M, Forslind B. Sodyum lauril sülfat ve nikel klorürün insan derisinden in vitro penetrasyonunun sıcaklık etkisi. Acta Derm Venereol 1993;73:203--7.
228. de Groot AC. Kozmetiklere karşı temas alerjisi: nedensel bileşenler. Kontakt Dermatit 1987;17:26--34.
229. Schnuch A, Uter W, Geier J, Frosch PJ, Rustemeyer T. Sağlık çalışanlarında temas alerjileri---IVDK sonuçları. Acta Derm Venereol 1998;78:358--63.
230. Rastogi SC, Heydorn S, Johansen JD, Basketter DA. Evsel ve mesleki ürünlerde koku kimyasalları. Kontakt Dermatit 2001;45:221--5.
231. Uter W, Schnuch A, Geier J, Pfahlberg A, Gefeller O. Meslek ve koku karışımına temas alerjisi arasındaki ilişki: ulusal gözetim verilerinin çok faktörlü bir analizi. Occup Environ Med 2001;58:392--8.
232. Perrenoud D, Bircher A, Hunziker T, et al. İsviçre'de 13 yaygın koruyucuya duyarlılık sıklığı. Kontakt Dermatit 1994;30:276--9.
233. Kiec-Swierczynska M, Krecisz B. Lodz bölgesindeki hemşireler arasında mesleki cilt hastalıkları. Int J Occup Med Environ Health 2000;13:179--84
234. Garvey LH, Roed-Petersen J ve Husum B. Anestezi uygulanmış hastalarda anafilaktik reaksiyonlar---dört klorheksidin alerjisi vakası. Acta Anesthesiol Scand 2001;45:1290--4.
235. Pham, NH, Weiner JM, Reisner GS ve Baldo BA. Klorheksidin'e anafilaksi. Vaka raporu. İmmünoglobulin E antikorlarının etkileri ve alerjenik bir belirleyicinin tanımlanması. Clin Exp Alerjisi 2000;30:1001--7.
236. Nishioka K, Seguchi T, Yasuno H, Yamamoto T, Tominaga K. Povidon-iyot preparatları ile ortaya çıkan kontakt dermatitte bileşen yaması testinin sonuçları. Kontakt Dermatit 2000;42:90--4.
237. Wong CSM, Beck MH. Antibakteriyel el yıkamalarında triklosandan alerjik kontakt dermatit. Kontakt Dermatit 2001;45:307.
238. Guin JD, Goodman J. Tuzlu su ıslanmalarına intolerans olarak ortaya serim eden benzil alkolden ürtiker ile temas edin. Kontakt Dermatit 2001;45:182--3.
239. Podda M, Zollner T, Grundmann-Kollmann M, Kaufmann R, Boehncke WF. Topikal antimikotik tedavi sırasında benzil alkolden kaynaklanan alerjik kontakt dermatit. Kontakt Dermatit 1999;41:302--3.
240. Yesudian PD, Kral CM. Efudix^® kremde stearil alkolden kaynaklanan alerjik kontakt dermatit. Kontakt Dermatit 2001;45:313--4.
241. Aust LB, Maibach HI. İki ayrı panelist grubunda insan derisi duyarlılığının izostearil alkole insidansı. Kontakt Dermatit 1980;6:269--71.
242. Funk JO, Maibach HI. Propilen glikol dermatit: eski bir sorunun yeniden değerlendirilmesi. Kontakt Dermatit 1994;31:236--41.
243. Hannuksela M. Kontakt dermatitin önlenmesinde nemlendiriciler. Curr Probl Dermatol 1996;25:214--20.
244. Berndt U, Wigger-Alberti W, Gabard B, Elsner P. Bir bariyer kremin ve aracının mesleki tahriş edici kontakt dermatite karşı koruyucu önlem olarak etkinliği. Kontakt Dermatit 2000;42:77--80.
245. McCormick RD, Buchman TL, Maki DG. Sağlık çalışanlarının ellerini korumak için yeni bir bariyer krem ve yağ içeren bir losyonun planlı kullanımının çift kör, randomize denemesi. Am J Infect Control 2000;28:302--10.
246. Larson E, Killien M. Hasta bakım personelinin el yıkama davranışını etkileyen faktörler. Am J Infect Control 1982;10:93--9.
247. Zimakoff J, Kjelsberg AB, Larsen SO, Holstein B. Danimarka ve Norveç'teki on beş hastanedeki personel tarafından değerlendirilen, el hijyenine yönelik tutumların çok merkezli bir anket araştırması. Am J Infect Control 1992;20:58--64.
248. Mayer JA, Dubbert PM, Miller M, Burkett PA, Chapman SW. Bir yoğun bakım ünitesinde el yıkamanın artırılması. Infect Control 1986;7:259--62.
249. Ojajärvi J. Hastanede rutin el hijyeni için sabun seçiminin önemi. J Hyg (Lond) 1981;86:275--83.
250. Scott D, Barnes A, Lister M, Arkell P. Klorheksidin el yıkama formülasyonlarının kullanıcı tarafından kabul edilebilirliğinin değerlendirilmesi. J Hosp Infect 1991;18(ek B):51--5.
251. Taylor LJ. El yıkama tekniklerinin değerlendirilmesi---2. Hemşirelik Zamanları 1978;74:108--10.
252. Preston GA, Larson EL, Stamm WE. Bir yoğun bakım ünitesinde özel izolasyon odalarının hasta bakım uygulamaları, kolonizasyon ve enfeksiyon üzerine etkisi. Am J Med 1981;70:641--5.
253. Kaplan LM, McGuckin M. Daha erişilebilir lavabolarla el yıkama uyumluluğunun artırılması. Infect Control 1986;7:408--10.
254. Freeman, J. Başucuna bitişik el yıkama için lavaboların konumuna göre nozokomiyal enfeksiyonların önlenmesi [Özet 60]. İçinde: 33^. Antimikrobiyal Ajanlar ve Kemoterapi Bilimlerarası Konferansı programı ve özetleri. Washington, DC: Amerikan Mikrobiyoloji Derneği, 1993:130.
255. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Sağlık çalışanları tarafından el yıkama uyumluluğu. Erişilebilir, alkol bazlı bir el antiseptik tanıtmanın etkisi. Arch Intern Med 2000;160:1017--21.
256. Pittet D. El dezenfeksiyonuna uygunluk ve hastane kaynaklı enfeksiyonlar üzerindeki etkisi. J Hosp Infect 2001;48(suppl A):S40--S46.
257. Wurtz R, Moye G, Jovanovic B. El yıkama makineleri, el yıkama uyumluluğu ve çapraz kontaminasyon potansiyeli. Am J Infect Control 1994;22:228--30.
258. Kohan C, Ligi C, Dumigan DG, Boyce JM. Alkol bazlı el fırçaları seçerken ürün dağıtıcılarının değerlendirilmesinin önemi. Am J Infect Control 2002 (basımda).
259. Boyce JM. Antiseptik teknoloji: erişim, satın alınabilirlik ve kabul. Emerg Enfeksiyon Hastalıkları 2001;7:231--3.
260. Taylor LJ. El yıkama tekniklerinin değerlendirilmesi---1. Hemşirelik Zamanları 1978:54--5.
261. Albert RK, Condie F. Tıbbi yoğun bakım ünitelerinde el yıkama kalıpları. N Engl J Med 1981;304:1465--6.
262. Larson E. İzolasyon tekniğine uygunluk. Am J Infect Control 1983;11:221--5.
263. Donowitz LG. Pediatrik yoğun bakım ünitesinde el yıkama tekniği. Am J Dis Child 1987;141:683--5.
264. Conly JM, Hill S, Ross J, Lertzman J, Loule TJ. Yoğun bakım ünitesinde el yıkama uygulamaları: Bir eğitim programının etkileri ve enfeksiyon oranları ile ilişkisi. Am J Infect Control 1989;17:330--9.
265. DeCarvalho M, Lopes JMA, Pellitteri M. Bir yenidoğan yoğun bakım ünitesinde el yıkama sıklığı ve süresi. Pediatr Infect Dis J 1989;8:179--80.
266. Graham M. Bir yoğun bakım ünitesinde el yıkama sıklığı ve süresi. Am J Infect Control 1990;18:77--80.
267. Dubbert PM, Dolce J, Richter W, Miller M, Chapman SW. YBÜ personelinin el yıkamasının artırılması: eğitimin ve grup geri bildirimlerinin etkileri. Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11:191--3.
268. Simmons B, Bryant J, Neiman K, Spencer L, Arheart K. Endemik yoğun bakım ünitesi enfeksiyonlarının önlenmesinde el yıkamanın rolü. Infect Kontrol Hosp Epidemiol 1990;11:589--94.
269. Pettinger A, Nettleman MD. İzolasyon önlemlerinin epidemiyolojisi. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:303--7.
270. Lohr JA, Ingram DL, Dudley SM, Lawton EL, Donowitz LG. Pediatrik ayakta tedavi ortamlarında el yıkama: tutarsız bir uygulama. Am J Dis Child 1991;145:1198--9.
271. Raju TNK, Kobler C. Yeni doğan kreşlerinde el yıkama alışkanlıklarının iyileştirilmesi. Am J Med.Sci 1991;302:355--8.
272. Larson EL, McGinley KJ, Foglia A, vd. Lima, Peru'da iki pediatrik ünitede el yıkama uygulamaları ve bakteriyel el florasının direnci ve yoğunluğu. Am J Infect Control 1992;20:65--72.
273. Zimakoff J, Stormark M, Larsen SO. Yoğun bakım ünitelerinde sağlık çalışanları arasında eldiven kullanımı ve el yıkama davranışı. Danimarka ve Norveç'teki dört hastanede çok merkezli bir soruşturma. J Hosp Infect 1993;24:63--7.
274. Pelke S, Ching D, Easa D, Melish ME. Gowning, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde kolonizasyonu veya enfeksiyon oranlarını etkilemez. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:1016--20.
275. Gould D. Hemşirelerin el dekontaminasyon uygulaması: yerel bir çalışmanın sonuçları. J Hosp Infect 1994;28:15--30.
276. Shay DK, Maloney SA, Montecalvo M, et al. Vankomisine dirençli enterokokal kan dolaşımı enfeksiyonlarının epidemiyolojisi ve mortalite riski. J Infect Dis 1995;172:993--1000.
277. Berg DE, Hershow RC, Ramirez CA. Guatemala City'deki yoğun bakım ünitesinde nozokomiyal enfeksiyonların kontrolü. Clin Infect Dis 1995;21:588--93.
278. Tibballs J. Hastane sağlık personeline el yıkamayı öğretmek. Med J Ağustos 1996;164:395--8.
279. Slaughter S, Hayden MK, Nathan C, vd. Eldiven ve önlüklerin evrensel kullanımının, tıbbi yoğun bakım ünitesinde vankomisine dirençli enterokokların edinimi üzerindeki tek başına eldiven kullanımı ile etkisinin karşılaştırılması. Ann Intern Med 1996;125:448--56.
280. Dorsey ST, Cydulka RK, Emerman CL. El yıkama öğretilebilir mi?: kentsel acil serviste el yıkama davranışını iyileştirmede başarısızlık. Acad Emerg Med 1996;3:360--5.
281. Watanakunakorn C, Wang C, Hazy J. Sağlık çalışanları tarafından el yıkama ve enfeksiyon kontrol uygulamalarının gözlemsel bir çalışması. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858--60.
282. Avila-Agüero ML, UmaZa MA, Jiménez AL, Faingezicht I, París MM. Bir üçüncül bakımda el yıkama uygulamaları, çocuk hastanesi ve bir eğitim programına etkisi. Clin Perform Qual Health Care 1998;6:70--2.
283. Kirkland KB, Weinstein JM. Temas izolasyonunun olumsuz etkileri. Lancet 1999;354:1177--8.
284. Maury E, Alzieu M, Baudel JL, et al. Bir alkol çözeltisinin mevcudiyeti, yoğun bakım ünitesinde el dezenfeksiyonu uyumunu iyileştirebilir. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:324--7.
285. Muto CA, Sistrom MG, Farr BM. El hijyeni oranları, hızla etkili bir el antiseptik dağıtıcılarının kurulumundan etkilenmez. Am J Infect Control 2000;28:273--6.
286. Jarvis WR. El yıkama---Semmelweis dersi unutuldu mu? Lancet 1994;344:1311--2.
287. Larson E, Kretzer EK. El yıkama ve bariyer önlemlerine uygunluk. J Hosp Infect 1995;30(ek):88--106.
288. Sproat LJ, Inglis TJJ. Yoğun bakım ünitelerinde el hijyeni uygulamasının çok merkezli bir anketi. J Hosp Infect 1994;26:137--48.
289. Kretzer EK, Larson EL. Enfeksiyon kontrol uygulamalarını geliştirmek için davranışsal müdahaleler. Am J Infect Control 1998;26:245--53.
290. Voss A, Widmer AF. El yıkamaya zaman yok!? Alkollü ovmaya karşı el yıkama: %100 uyumu karşılayabilir miyiz? Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:205--8.
291. Larson E. El yıkama ve cilt fizyolojik ve bakteriyolojik yönleri. Infect Control 1985;6:14--23.
292. Thompson BL, Dwyer DM, Ussery XT, Denman S, Vacek P, Schwartz B. Bir uzun süreli bakım tesisinde el yıkama ve eldiven kullanımı. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:97--103.
293. Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel RP. Kirlenmiş eldivenden nozokomiyal patojenlerin çıkarılması. Ann Intern Med 1988;109:394--8.
294. McLane C, Chenelly S, Sylwestrak ML, Kirchhoff KT. Bir hemşirelik uygulaması sorunu: aseptik tekniğin gözlemlenmemesi. Am J Infect Control 1983;11:178--82.
295. Pittet D. Hastanelerde el hijyenine uyumun iyileştirilmesi. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381--6.
296. Gözyaşı L, El Yıkama İrtibat Grubu. El yıkama: büyük efektlerle mütevazı bir ölçü. Br Med J 1999;318:686.
297. Teare EL, Cookson B, French GL, vd. Birleşik Krallık el yıkama girişimi. J Hosp Infect 1999;43:1--3.
298. Larson EL, Bryan JL, Adler LM, Blane C. El yıkama davranışını değiştirmeye çok yönlü bir yaklaşım. Am J Infect Control 1997;25:3--10.
299. Hafta A. Neden her hasta teması arasında ellerimi yıkamıyorum [Mektup]. Br Med J 1999;319:518.
300. Webster J. Yenidoğan yoğun bakım kreşinde el yıkama: klorheksidin glukonat %4 ve triklosan %1'in ürün kabul edilebilirliği ve etkinliği. J Hosp Infect 1992;21:137--41.
301. Kelen GD, Green GB, Hexter DA, vd. Politikanın kurulmasını takip eden bir acil serviste evrensel önlemlere uygun olarak önemli iyileştirme. Arch Intern Med 1991;151:2051--6.
302. Lundberg GD. Tanı testleri siparişinde hekim davranışını değiştirme [Editör]. JAMA 1998;280:2036.
303. Phillips DF. "Yeni görünüm", hasta güvenliği geliştirmesinin değişen tarzını yansıtıyor. JAMA 1999;281:217--9.
304. Harbarth S, Martin Y, Rohner P, Henry N, Auckenthaler R, Pittet D. Gecikmiş enfeksiyon kontrol önlemlerinin hastanede metisiline dirençli Staphylococcus aureus salgını üzerindeki etkisi. J Hosp Infect 2000;46:43--9.
305. Erken E, Savaş K, Cantwell E, İngilizce J, Lavin JE, Larson E. Birkaç müdahalenin ilkokul devlet okulu çocukları arasında el yıkama sıklığına etkisi. Am J Infect Control 1998;26:263--9.
306. Butz AM, Larson E, Fosarelli P, Yolken R. Günlük bakım evlerinde çocuklarda bulaşıcı semptomların ortaya çıkması. Am J Infect Control 1990;18:347--53.
307. Kimel LS. El yıkama eğitimi hastalık devamsızlığını azaltabilir. J Sch Nurs 1996;12:14--6, 18.
308. Usta D, Hess Longe S, Dickson H. Bir ilkokul nüfusunda planlanmış el yıkama. Fam Med 1997;29:336--9.
309. Roberts L, Smith W, Jorm L, Patel M, Douglas RM, McGilchrist C. Enfeksiyon kontrol önlemlerinin çocuk bakımında üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığı üzerindeki etkisi: randomize, kontrollü bir çalışma. Pediatri 2000;105:738--42.
310. Roberts L, Jorm L, Patel M, Smith W, Douglas RM, McGilchrist C. Enfeksiyon kontrol önlemlerinin çocuk bakımında ishal ataklarının sıklığı üzerindeki etkisi: randomize, kontrollü bir çalışma. Pediatri 2000;105:743--6.
311. Han MU. El yıkama ile shigellozun kesilmesi. Trans R Soc Trop Med Hyg 1982;76:164--8.
312. Shahid NS, Greenough WB, Samadi AR, Huq MI, Rahman N. Sabunla el yıkama, Bangladeş'teki bir köyde ishali ve bakteriyel patojenlerin yayılmasını azaltır. J Diarrheal Dis Res 1996;14:85--9.
313. Stanton BF, Clemens JD. Kentsel Bangladeş'te çocukluk çağı ishalini azaltmak için su-sanitasyon davranışlarını değiştirmeye yönelik bir eğitim müdahalesi. Am J Epidemiol 1987;125:292--301.
314. McGinley KJ, Larson EL, Leyden JJ. Elin subungual boşluğunda mikrofloranın bileşimi ve yoğunluğu. J Clin Microbiol 1988;26:950--3.
315. Hedderwick SA, McNeil SA, Lyons MJ, Kauffman CA. Sağlık çalışanları tarafından giyilen yapay tırnaklarla ilişkili patojenik organizmalar. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:505--9.
316. Baumgardner CA, Maragos CS, Larson EL. Ojenin tırnakların mikrobiyal büyümesi üzerindeki etkileri: kutsal inekleri dağıtmak. AORN J 1993;58:84--8.
317. Wynd CA, Samstag DE, Lapp AM. OR hemşirelerinin tırnaklarında bakteriyel taşıma. AORN J 1994;60:796--805.
318. Gross A, Cutright DE, D'Allessandro SM. Cerrahi ovmanın tırnakların altındaki mikrobiyal popülasyon üzerindeki etkisi. Am J Surg 1979;138:463--7.
319. Pottinger J, Burns S, Manske C. Yapay ve doğal tırnaklarla bakteri taşıma. Am J Infect Control 1989;17:340--4.
320. McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Antimikrobiyal sabun veya alkol bazlı jel ile el temizliğinin sağlık çalışanları tarafından giyilen yapay tırnakların mikrobiyal kolonizasyonu üzerine etkisi. Clin Infect Dis 2001;32:367--72.
321. Rubin DM. OR'da protez tırnaklar. AORN J 1988;47:944--5, 948.
322. Moolenaar RL, Crutcher M, San Joaquin VH, et al. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde uzun süreli Pseudomonas aeruginosa salgını: personel tırnakları hastalık bulaşmasında rol oynadı mı? Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:80--5.
323. Passaro DJ, Waring L, Armstrong R, et al. Ameliyat sonrası Serratia marcescens yara enfeksiyonları, hastane dışı bir kaynağa kadar izlendi. J Infect Dis 1997;175:992--5.
324. Foca M, Jakob K, Whittier S, vd. Bir yenidoğan yoğun bakım ünitesinde endemik Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu. N Engl J Med 2000;343: 695--700.
325. Parry MF, Grant B, Yukna M, vd. Spinal cerrahi sonrası Candida osteomiyelit ve diskit: yapay tırnak kullanımını içeren bir salgın. Clin Infect Dis 2001;32:352--7.
326. Garner JS, Simmons BP. Hastanelerde izolasyon önlemleri için kılavuz. Infect Control 1983;4(ek 4):245--325.
327. CDC. Sağlık hizmetleri ortamlarında HIV bulaşmasının önlenmesi için öneriler. MMWR 1987;36(ek 2S):3S--18S.
328. İş Güvenliği ve Sağlığı İdaresi. 29 CFR Bölüm 1910.1030. Kan yoluyla bulaşan patojenlere mesleki maruz kalma: son kural. Federal Kayıt 1991;29CFR Bölüm 1910:1030.
329. Hartstein AI, Denny MA, Morthland VH, LeMonte AM, Pfaller MA. Bir hastanede ve yoğun bakım ünitesinde metisiline dirençli Staphylococcus aureus'un kontrolü. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:405--11.
330. Maki DG, McCormick RD, Zilz MA, Stolz SM, Alvarado CJ. Evrensel önlemler sırasında bir SICU'da bir MRSA salgını: nozokomiyal MRSA için yeni epidemiyoloji: evrensel önlemler için dezavantaj [Özet 473]. İçinde: 30^. Antimikrobiyal Ajanlar ve Kemoterapi Bilimler Arası Konferansı'nın program ve özetleri. Washington, DC: Amerikan Mikrobiyoloji Derneği, 1990.
331. Kotilainen HR, Brinker JP, Avato JL, Gantz NM. Lateks ve vinil muayene eldivenleri: sağlık çalışanları için kalite kontrol prosedürleri ve çıkarımları. Arch Intern Med 1989;149:2749--53.
332. Reingold AL, Kane MA, Yüksek Kule AW. Hepatit B virüsünün oral cerrahlara bulaşmasını önlemek için eldiven ve diğer koruyucu cihazların başarısızlığı. JAMA 1988;259:2558--60.
333. Korniewicz DM, Laughon BE, Butz A, Larson E. Vinil ve lateks prosedür eldivenlerinin bütünlüğü. Nurs Res 1989;38:144--6.
334. DeGroot-Kosolcharoen J, Jones JM. Lateks ve vinil eldivenlerin suya ve kana geçirgenliği. Am J Infect Control 1989;17:196--201.
335. Korniewicz DM, Kirwin M, Cresci K, Markut C, Larson E. İki yüksek riskli birimde lateks eldivenlerin kullanımda karşılaştırması: cerrahi yoğun bakım ve edinilmiş immün yetmezlik sendromu. Kalp Akciğeri 1992;21:81--4.
336. Korniewicz DM, Kirwin M, Cresci K, et al. Muayene eldivenleri ile bariyer koruması: çifte karşı tek. Am J Infect Control 1994;22:12--5.
337. Sistrom MG, Muto CA, Neal J, Strain BA, Farr BM. Lateks içeriğin ve markanın bir fonksiyonu olarak eldiven sızıntısı oranları: uyarı [Özet 24]. İçinde: Amerika Sağlık Epidemiyolojisi Derneği'nin10^. Yıllık Toplantısının programı ve özetleri, Orlando, Florida, 1998.
338. Flanagan H, Farr B. Virginia Üniversitesi'nde eldiven sızıntısı oranlarının değerlendirilmesi devam etti. Amerika Sağlık Epidemiyolojisi Derneği'nin 11. Yıllık Toplantısında sunuldu, Toronto, Kanada, 1 Nisan 2001.
339. Korniewicz DM, Laughon BE, Cyr WH, Lytle CD, Larson E. Kullanılmış vinil ve lateks muayene eldivenleri ile virüs sızıntısı. J Clin Microbiol 1990;28:787--8.
340. Rego A, Roley L. Eldivenlerin kullanımda bariyer bütünlüğü: lateks ve nitril vinilden üstündür. Am J Infect Control 1999;27:405--10.
341. Fisher MD, Reddy VR, Williams FM, Lin KY, Thacker JG, Edlich RF. Pudrasız muayene eldivenlerinin biyomekanik performansı. J Emerg Med 1999;17:1011--8.
342. Edlich RF, Suber F, Neal JG, Jackson EM, Williams FM. Bakteriyofaj penetrasyonuna tozsuz muayene eldivenlerinin bütünlüğü. J Biomed Mater Res 1999;48:755--8.
343. Murray CA, Burke FJT, McHugh S. Rutin klinik uygulamada lateks ve lateks olmayan diş muayene eldivenlerinde delinme insidansının değerlendirilmesi. Br Diş Dergisi 2001;190:377--80.
344. Jones RD, Jampani H, Mulberry G, Rizer RL. Cerrahi el hazırlığı için nemlendirici alkollü el jelleri. AORN J 2000;71:584--99.
345. Patterson JE, Vecchio J, Pantelick EL, et al. Yoğun bakım ünitesinde Acinetobacter calcoaceticus var. antitratus bulaşması ile kontamine eldivenlerin ilişkisi. Am J Med 1991;91:479--83.
346. Lowbury EJL. Ameliyat paketinde aseptik yöntemler. Lancet 1968;1:705--9.
347. Hoffman PN, Cooke EM, McCarville MR, Emmerson AM. Hastane personeli tarafından giyilen alyansların altında deriden izole edilen mikro organizmalar. Br Med J 1985;290:206--7.
348. Jacobson G, Thiele JE, McCune JH, Farrell LD. El yıkama: halka takma ve mikroorganizma sayısı. Nurs Res 1985;34:186--8.
349. Hayes RA, Trick WE, Vernon MO, et al. Cerrahi yoğun bakım ünitesinde (SICU) el kolonizasyonu için risk faktörü (RF) olarak halka kullanımı [Özet K-1333]. In: 41^. Interscience Konferansı Antimikrobiyal Ajanlar ve Kemoterapi Programı ve Özetleri. Washington, DC: Amerikan Mikrobiyoloji Derneği, 2001.
350. Salisbury DM, Hutfilz P, Treen LM, Bollin GE, Gautam S. Halkaların sağlık çalışanlarının ellerinin mikrobiyal yükü üzerindeki etkisi. Am J Infect Control 1997;25:24--7.
351. Spire B, Barré-Sinoussi F, Montagnier L, Chermann JC. Kimyasal dezenfektanlar tarafından lenfadenopati ile ilişkili virüsün inaktivasyonu. Lancet 1984;2:899--901.
352. Martin LS, McDougal JS, Loskoski SL. İnsan T lenfotropik virüs tip III/lenmphadenopati ile ilişkili virüsün dezenfeksiyonu ve inaktivasyonu. J Infect Dis 1985;152:400--3.
353. Resnick L, Veren K, Salahuddin SZ, Tondreau S, Markham PD. Klinik ve laboratuvar ortamlarında HTLV-III/LAV'ın stabilitesi ve inaktivasyonu. JAMA 1986;255:1887--91.
354. van Bueren J, Larkin DP, Simpson RA. İnsan immün yetmezlik virüsü tip 1'in alkoller tarafından inaktivasyonu. J Hosp Infect 1994;28:137--48.
355. Montefiori DC, Robinson WE Jr, Modliszewski A, Mitchell WM. İnsan immün yetmezlik virüsünün deterjan ve alkol içeren klorheksidin antiseptikleri ile etkili bir şekilde inaktivasyonu. J Hosp Infect 1990;15:279--82.
356. Ahşap A, Payne D. Üç antiseptik/dezenfektanın zarflı ve zarfsız virüslere karşı etkisi. J Hosp Infect 1998;38:283--95.
357. Harbison MA, Hammer SM. Betadine ürünleri ve klorheksidin tarafından insan immün yetmezlik virüsünün inaktivasyonu. J Acquir Immune Defic Syndr 1989;2:16--20.
358. Lavelle GC, Gubbe SL, Neveaux JL, Bowden BJ. Bir kan-virüs karışımında insan immün yetmezlik virüsüne karşı in vitro virüsidal etkililik için bir antimikrobiyal sabun formülünün değerlendirilmesi. Antimikrob Ajanları Chemother 1989;33:2034--6.
359. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Ebert JW. Hepatit B virüsünün orta ila yüksek seviye dezenfektan kimyasallarla inaktivasyonu. J Clin Microbiol 1983;18:535--8.
360. Kobayashi H, Tsuzuki M, Koshimizu K, et al. Hepatit B virüsünün dezenfektanlara veya ısıya duyarlılığı. J Clin Microbiol 1984;20:214--6.
361. Kurtz JB. Alkollerin ekovirüs 11'e karşı virüsidal etkisi [Mektup]. Lancet 1979;1:496--7.
362. Sattar SA, Raphael RA, Lochnan H, Springthorpe VS. Hastanelerde kullanılan kimyasal dezenfektanlar ve antiseptikler tarafından rotavirüs inaktivasyonu. Can J Microbiol 1983;29:1464--9.
363. Larson E, Silberger M, Jakob K, et al. Yenidoğan yoğun bakım ünitesi hemşireleri arasında cilt sağlığını iyileştirmek için alternatif el hijyeni rejimlerinin değerlendirilmesi. Kalp Akciğer 2000;29:136--42.
364. Gould D, Chamberlain A. Hemşirelerin enfeksiyon kontrol prosedürlerine uyumunu artırmak için koğuş tabanlı bir eğitim öğretim paketinin kullanılması. J Clin Hemşirelik 1997;6:55--67.
365. Aspöck C, Koller W. Basit bir el hijyeni egzersizi. Am J Infect Control 1999;27:370--2.
366. McGuckin M, Waterman R, Porten L, vd. El yıkama uyumluluğunu artırmak için hasta eğitim modeli [Uygulama forumu]. Am J Infect Control 1999;27:309--14.
367. Khatib M, Jamaleddine G, Abdallah A, Ibrahim Y. YBÜ'de mekanik ventilasyon alan hastaları yönetirken el yıkama ve eldiven kullanımı. Sandık 1999;116:172--5.
368. Haley RW, Bregman DA. Yenidoğan özel bakım ünitesinde tekrarlayan stafilokok enfeksiyonu salgınlarında yetersiz personel ve aşırı kalabalık rolü. J Infect Dis 1982;145:875--85.
369. Pittet D, Boyce JM. El hijyeni ve hasta bakımı: Semmelweis mirasını sürdürmek. Lancet Bulaşıcı Hastalıklar 2001;Nisan:9--20.
370. Boyce JM. Alkol ve diğer susuz antiseptik ajanlarla el yıkamanın bilimsel temeli. İçinde: Rutala WA, ed. Dezenfeksiyon, sterilizasyon ve antisepsi: sağlık tesislerinde ilkeler ve uygulamalar. Washington, DC: Enfeksiyon Kontrol ve Epidemiyoloji Profesyonelleri Derneği, Inc, 2001.
371. O'Boyle CA, Henly SJ, Duckett LJ. Hemşirelerin ellerini yıkama motivasyonu: standartlaştırılmış bir ölçüm yaklaşımı. Uygulamalı Hemşirelik Araştırması 2001;14:136--45.
372. Semmelweis IP. Die aetiologie, der begriff und die prophylaxis des kindbettfiebers. Pest, Wien und Leipzig: CA Hartleben's Verlags-Expedition 1861.
373. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Vasküler erişimli bakıma yönelik bir önleme stratejisinin yoğun bakımda edinilen enfeksiyonların görülme sıklığı üzerindeki etkisi. Lancet 2000;355:1864--8.
374. Bull DA, Neumayer LA, Hunter GC, vd. Geliştirilmiş steril teknik, kardiyovasküler hastalarda pozitif çizgi kültürlerinin insidansını azaltır. J Cerrahi Araştırma 1992;52:106--10.
375. Hirschmann H, Fux L, Podusel J, et al. Periferik venöz kateterlerin yerleştirilmesinden önce el hijyeninin komplikasyon sıklığı üzerindeki etkisi. J Hosp Infect 2001;49:199--203.
376. Drusin LM, Sohmer M, Groshen SL, Spiritos MD, Senterfit LB, Christenson WN. Pediatrik yoğun bakım ünitesinde nozokomiyal hepatit A enfeksiyonu. Arch Dis Child 1987;62:690--5.
377. Doebbeling BN, Li N, Wenzel RP. Sağlık çalışanları arasında hepatit A salgını: bulaşma için risk faktörleri. Am J Halk Sağlığı 1993;83:1679--84.
378. Standaert SM, Hutcheson RH, Schaffner W. Bir huzurevindeki çamaşırhane işçilerine Salmonella gastroenteritinin nozokomiyal bulaşması. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:22--6.
379. Rodriguez EM, Parrott C, Rolka H, Monroe SS, Dwyer DM. Bir huzurevinde viral gastroenterit salgını: hasta çalışanları dışlamanın önemi. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:587--92.
380. Schaffner W, Lefkowitz LB Jr, Goodman JS, Koenig MG. Asemptomatik bir anal taşıyıcıya kadar takip edilen grup a streptokoklarla enfeksiyonların hastanede salgını. N Engl J Med 1969;280:1224--5.
381. Viglionese A, Nottebart VF, Bodman HA, Platt R. Geniş ölçüde ayrılmış nozokomiyal salgınlarla ilişkili bir sağlık çalışanında tekrarlayan grup A streptokok taşıyıcısı. Am J Med 1991;91(suppl 3B): 329S--33S.
382. Ojajärvi J. Koğuşlarda el dezenfeksiyonu için kullanılan antiseptiklerin değerlendirilmesi. J Hyg (Lond) 1976;76:75--82.
383. Mermel LA, Josephson SL, Dempsey J, Parenteau S, Perry C, Magill N. Bir klinik mikrobiyoloji laboratuvarında Shigella sonnei salgını. J Clin Microbiol 1997;35:3163--5.
384. McBride ME. Kullanımdaki sabun ürünlerinin mikrobiyal florası. Environ Microbiol 1984;48:338--41.
385. Kabara JJ, Brady MB. "Kullanımda" koşulda kalıp sabunların kontaminasyonu. J Environ Pathol Toxicol Oncol 1984;5:1--14.
386. Heinze JE, Yackovich F. Kirlenmiş kalıp sabunla yıkamanın bakteri aktarımı pek olası değildir. Epidem Inf 1988;101:135--42.
387. Bannan EA, Yargıç LF. El yıkama ile ilgili bakteriyolojik çalışmalar: 1. sabun çubuklarının bakteri bulaştıramaması. Am J Halk Sağlığı 1965;55:915--21.
388. Field EA, McGowan P, Pearce PK, Martin MV. Halkalar ve saatler: ameliyat diş prosedürlerinden önce çıkarılmalı mı? J Dent 1996;24:65--9.
389. Lowbury EJL, Lilly HA. Operasyon sahalarına antiseptik aplikatörü olarak eldivenli el. Lancet 1975;2:153--6.
390. AORN Önerilen Uygulamalar Komitesi. Cerrahi el fırçaları için önerilen uygulamalar. AORN J 1999;69:842--50.
391. Grohskopf LA, Roth VR, Feikin DR, et al. Bir hemodiyaliz merkezinde epoetin alfa kontaminasyonundan kaynaklanan Serratia liquefaciens kan dolaşımı enfeksiyonları. N Engl J Med 2001;344:1491--7.
392. Dharan S, Hugonnet S, Sax H, Pittet D. Bir el bakım kreminin alkol bazlı el dezenfeksiyonu ile müdahalesinin değerlendirilmesi. Occup Environ Dermatol 2001;49:81--4.
393. Heeg P. El bakımı el dezenfeksiyonunu mahveder mi? J Hosp Infect 2001;48(ek A):S37--S39.
394. McGuckin M, Waterman R, Storr J, vd. Birleşik Krallık'ta hastayı güçlendiren bir el hijyeni programının değerlendirilmesi J Hosp Infect 2001;48:222--7.
395. Girou E, Oppein F. Bir Fransız üniversite hastanesinde el yıkama uyumu: susuz alkol bazlı bir çözelti ile el sürtünmesinin tanıtılmasıyla yeni bir bakış açısı. J Hosp Infect 2001;48(ek A): S55--S57.

* Yakın tarihli bir randomize klinik çalışmada, cerrahi personel tarafından ameliyat edilen hastalar arasında cerrahi bölge enfeksiyon oranları, %4 povidon-iyot veya %4 antisepsis antimikrobiyal sabun kullanarak geleneksel 5 dakikalık cerrahi el ovması yaparak ya da 1 dakika boyunca antimikrobiyal olmayan bir sabunla yıkayarak ve ardından %0.2 mecetronium etilsülfat içeren alkol bazlı bir el durulaması kullanarak 5 dakikalık bir el ovma tekniği ile ellerini temizleyerek cerrahi personel tarafından ameliyat edilen hastalar arasında izlendi. Cerrahi bölge enfeksiyonlarının insidansı iki hasta grubunda neredeyse aynıydı. (Kaynak: Parienti JJ, Thibon P, Heller R, vd. Antisepsie Chirurgicale des Mains Çalışma Grubu Üyeleri için. Sulu alkollü bir çözelti ile elle ovma, geleneksel cerrahi el ovma ve 30 günlük cerrahi bölge enfeksiyon oranları: randomize bir eşdeğerlik çalışması. JAMA 2002;288:722--7).

Tablo 1



Kutu 1



Tablo 2



Kutu 2



Tablo 3



Kutu 3



Tablo 4


Başa dön.
Tablo 5



Tablo 6



Tablo 7


Başa dön.
Tablo 8



Tablo 9


Başa dön.
Tablo 10